1.発症と病態 外傷や変性の場合.突出した椎間板組織が後縦靭帯を破って硬膜外に遊離し.脊髄や神経を圧迫する硬膜外型椎間板ヘルニアを形成する。 Zhang Zuolunらは.400人の頚椎症患者においてECDEが24.3％を占めたと報告している。 Bertalanffyらは.ECDEの発生率は35％と高く.統計に含まれる患者の基準が異なることが原因ではないかと推測している。 おそらく頚椎椎間板変性症では.外傷によって椎間板の線維性環状組織が破裂し.圧髄核が突出し.弱い後縦靭帯の全層を貫通して硬膜外腔に達し.髄核組織の線維性環状組織が椎間板から分離した状態で.脊柱管や椎間孔にあらゆる方向に移動する可能性がある。 逆に変性性ECDEでは.外傷の既往がなく.ゆっくりと病気が進行します。 海外の学者たちは.髄核が後縦靭帯を破って硬膜外腔に達した後.上下に移動することなく椎間腔のレベルにとどまるタイプと.髄核が椎体の後方まで上下に移動し.椎体の高さの半分に達するタイプ.すなわちNTSEMCDEがあると考えている。 現在.英文文献に報告されているNTSEMCDEの症例は18例のみであり.CarviyNievasらは臨床的特徴と手術の選択肢をレトロスペクティブに分析した。 外科的治療の選択肢を分析した。 文献と我々が報告した28例の臨床的特徴を考慮し.我々はこのタイプの頚椎椎間板脱の原因として考えられるものを以下のように分析した：1)患者に既存の頚椎変性があり.髄核が後縦靭帯を越えて椎間腔レベルの硬膜外腔に留まった。 遊離した髄核は血管新生とアポトーシスにより徐々に体内に吸収され.縮んだり分裂したりして複数の髄核片となり.これらの縮んだり分裂した髄核片は大きな髄核よりも後方の椎体に到達するために上下に潜り込む可能性が高い2)通常.外傷歴が明らかな患者を紹介しても間に合わず.圧迫が発見されても手術で治療するのが一般的であり.継続的かつ動的な追跡の機会を逃している3)。 2.臨床的特徴とMRI診断 NTSEMCDE患者は比較的発症期間が長く.椎間板ヘルニアは後縦靭帯を貫通して硬膜外に達し.その後も椎体の後面に移行する。 罹病期間が長く.変性因子が持続しているため.ヘルニア物質は通常大きく.前硬膜嚢の圧迫により前脊髄動脈や溝動脈が傷害され.脊髄前角や灰白質の接合部が虚血・低酸素状態となり.脊髄機能が障害され.臨床症状は椎骨束の脊髄圧迫症状である。 外れた核が側方にある場合は.典型的な脊髄半側症候である。 したがって.患者の臨床症状から.一般的な頚椎椎間板ヘルニアとNTSEMCDEを鑑別することは通常困難である。 しかし.このタイプの椎間板ヘルニアは.通常のヘルニアとは異なる疾患機序により.その頸部MRIにおいて独特の信号変化を示すため.このタイプのヘルニアを判断する最良の方法である。 われわれの10症例群では.T1欠損位置の椎体後方部に遊離変位した髄核組織が明瞭に確認でき.これらの髄核組織とその親核椎間腔は同じ等信号であった。 椎体後部の遊離髄核片の数も近似できる。 一方.軸位相は脊髄を圧迫している髄核の位置と圧迫の程度を示す。 消失位でのT2相では.椎体後部に等信号または高信号の影の塊が認められるが.これが遊離髄核組織であるかどうかは判断できない。 3.臨床的治療 保存的治療：腰椎研究の結果.遊離型で後縦靭帯を貫通するものほど脱落が大きく.椎間板の髄核成分が吸収されやすい。 そのメカニズムは.免疫炎症反応.再灌流.アポトーシスを通じて椎間板の吸収を促進するためと考えられる。 腰椎椎間板ヘルニア後の吸収現象は.ある種の腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療の理論的根拠となる。 したがって.本稿で報告した頚椎の遊離髄核は.遊離変位距離が大きい.突出量が大きい.後縦靭帯を貫通している.髄核成分が優位であるなどの臨床的特徴を有しており.自然吸収の可能性が大きいと推定される。 しかし.頚椎と腰椎では解剖学的環境が異なるため.頚椎椎間板ヘルニアによる脊髄圧迫の機能障害から脊髄機能を温存するためには早期の除圧が望ましく.除圧が遅れると脊髄機能が元に戻らなくなる可能性があるという見解が一般的であり.保存的治療により頚椎椎間板ヘルニアが自然吸収されたという文献報告は比較的少ない。 下村らは56例の非手術的頚椎症患者を対象としたレトロスペクティブ研究で.軽度(術前JOAスコア13-17)の脊髄型頚椎症患者に対しては保存的治療で良好な臨床成績が得られるが.MRIで脊髄の環状圧迫と軸位での硬膜下腔の消失を認める軽症患者に対しては手術的治療が必要であることを示した。 われわれのグループでは.10例が術前のJOAスコアが10以下であったため.保存的治療は適切ではなく.外科的治療が優先された。 われわれのグループの術後経過観察終了時点のJOAスコアは13.6±1.90で.術前の7.2±1.55より有意に高く.平均改善率は66.7％であった。 一方.Srinivasanはこのタイプの患者において.手術治療の拒否による臨床症状の悪化を報告している。 手術の特徴：前方NTSEMCDE手術には以下の特徴があると結論した：1.遊離髄核は椎体後部に存在するため.椎体前方亜全摘と除圧・骨移植のための後縦靭帯複合切除を併用することで.椎体後部の後縦靭帯を完全に明らかにすることができ.後縦靭帯切除により遊離髄核組織を漏れなく完全に除去することができ.完全除圧の目標を達成できる。 後縦靭帯を切除する必要がある：後縦靭帯を完全に切除すれば.遊離髄核を完全に明らかにし.除去することができる。 術前のMRIでは髄核全体像が写るが.術中に後縦靭帯を切開すると.遊離髄核の断片が数個写ることがある。 靭帯を切除しないと見逃しやすく.完全な除圧は難しい。 後縦靭帯切除の注意点：後縦靭帯を介した髄質の断裂が観察できる場合は.小型の神経ストリッパーで断裂に沿って展開し.極細のランス鉗子で靭帯を段階的に食い込ませる。 後縦靭帯を介した髄核の破裂が治癒し.後縦靭帯が平滑であれば.小型神経ストリッパーフックを靭帯外側の弱点から靭帯に沿って椎体近位方向に注意深く引っ掛け.静かに90度回転させて持ち上げ.ストリッパーフックの縦溝に沿ってハサミで後縦靭帯を横方向に切断し.極細ランス鉗子で靭帯を注意深く噛んで遊離した髄核を取り出した。 このグループの10例はすべて後縦靭帯の明らかな肥大や骨化を伴わない軟らかい遊離椎間板ヘルニアであり.手術中に取り出された遊離髄核は硬膜嚢や後縦靭帯との明らかな強固な癒着がなかったため.手術が慎重に行われ.良好な照明とドレナージが維持される限り.手術は困難ではなかった。 硬膜破裂や脳脊髄液漏出の症例はなかった。 逆に.一部の硬膜外椎間板ヘルニアでは.髄核と硬膜の癒着が非常に重く.マイクロダイセクションが必要であったことが文献に報告されている。 この理由として.外傷による硬膜外椎間板ヘルニアには髄核だけでなく.終板や環状線維の一部も含まれており.これらのヘルニアの組織学的症状は純粋な髄核ヘルニア後とは異なる可能性があると分析した。 第二に.ヘルニアが軟らかい椎間板ヘルニアではない可能性があり.圧迫を引き起こす硬いヘルニアがある場合.ヘルニアと硬膜はより強く癒着する。 他の分節変性を伴うNTSEMCDEに対する手術の選択肢：通常.3分節以上の椎間板ヘルニアがあり.発達性の頚椎狭窄がある患者に対しては.後方開放術が適応となる。 Srinivasanらが報告した後方椎弓形成術後の予後不良と神経機能低下は.上記の見解を裏付けるものである。 このため.我々の症例では.隣接するセグメントの椎間板変性を合併したECDE患者に対して.骨切り術と除圧術を行い.隣接するセグメントから椎間板を1スペースだけ摘出して除圧と移植固定を行った。 手術はスムーズに行われ.回復も良好であった。 結論として.このような臨床では稀な硬膜外頚椎椎間板ヘルニアの患者に対しては.術前に頚椎MRIを注意深く読影し.位置消失のT1期で椎体後方に大きな髄核の塊が認められ.これらの髄核組織の信号と髄核とその親椎腔の信号が一致し等方的であれば.遊離硬膜外型の頚椎椎間板ヘルニアと診断できる。 早期に前頚椎椎体亜全摘術と後縦靭帯切除術を行い.除圧と内固定を行うことが望ましく.遊離・断片化した髄核を完全に切除して除圧することが手術治療の成功の鍵である。