腰椎の手術でステープルで固定するかどうかは.患者さんが悩むところです。 では.腰椎の手術で固定をするかしないかは.誰が決めるのでしょうか？ これは.多くの患者さんが聞きたくても.恥ずかしくて言えない質問ではないでしょうか。 実は.患者さんや術者が決めることではなく.状態やメリットとデメリットのトレードオフによって決まるのです。 どのように？ 1.どんな治療法も.その病気のメカニズムと自然経過に基づいて行わなければならない。 脊椎手術には.減圧術.病変切除術.固定術.再建術などがありますが.減圧術とは脊髄や神経根の軟・硬構造物による圧迫を解除すること.固定術は脊椎の安定性を得るために行われ.多くは内固定術と組み合わせて.前者は長期安定を.後者は即時安定を得るために行われます。再建術では安定性の回復と変形を矯正しますが.多くの場合内固定と固定を使用し.再建術では固定を解除します。 再建には安定性の回復と変形の矯正が必要であり.多くの場合.脊椎腫瘍切除後の安定性再建や脊椎変形の矯正など.内固定術と脊椎固定術が用いられます。 腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症などの一般的な腰椎の変性疾患では.神経の減圧が症状の緩和を得るための主な手段ですが.固定術と固定を同時に行うべきでしょうか。 脊椎内固定術を考慮すべき状況は.腰椎の不安定性がもともとある場合と.除圧によって腰椎が不安定になる可能性がある場合の2つです。 前者の場合.安定性を再確立するために脊椎内固定術が必要となることが多いですが.後者の場合は.従来の脊椎の固定固定を伴う拡大減圧術と.腰椎の安定性の破壊を最小限に抑えながら神経の十分な減圧を得るための限定減圧による低侵襲性脊椎術の2通りの選択肢があります。 したがって.減圧のみで脊椎の問題を解決でき.最小限の侵襲的技術で正常な組織をできるだけ保護できる場合は.脊椎セグメントの動きを維持するために脊椎の内固定を避けることがよくあります（例：単純腰椎椎間板ヘルニア.軽度から中程度の腰部脊柱管狭窄症）。 腰椎骨折.腰椎すべり症.脊椎腫瘍.脊椎変形症など.回避が困難な場合。 2.患者さんと一緒に治療方針を決める。 完璧な解決策はあるのでしょうか？ どんな治療法にも長所と短所があります。 脊椎自体には.支える.守る.動かすという機能があります。 爪の固定自体は.脊椎の安定性を高めますが.動きを犠牲にしています。 腰椎の固定は隣接するセグメントの動きを相対的に増加させるため.隣接セグメントの変性が促進され.隣接セグメントの病変が発生する可能性があります。 また.釘で固定するため.視認性に優れ.傍脊椎筋に損傷を与え.筋の虚血.壊死.脱神経を引き起こす危険性があります。 しかし.病変部を固定・癒合した後は.分節運動がなくなり.異常な力の刺激もないため.この分節での椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の再発の可能性は稀であります。 腰椎の減圧のみでは手術した分節が二次的に不安定になることがあり.腰椎椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の再発など術後に一定の確率で再発しますが.これは大多数のケースではなく.要は症例の選択で.再発率は術者によって異なりますが概ね少数例.利点はこの脊髄節の動きが保たれて侵襲が少ない手術であることが挙げられます。 臨床結果が満足のいくものでない場合も.拡大減圧術と脊椎内固定術という段階的な治療計画を採用することができる。 トレードオフの関係を患者と話し合う必要があり.医師の役割は.患者や家族の意思決定を助けるために専門的なアドバイスを提供することです。 一方では脊椎の内固定術を拡大解釈する風潮を避けなければなりませんし.他方では患者さんが脊椎の内固定術に過剰な不安を抱かないようにしなければなりません。 私たちの意思決定の指針となるべき基本原則は.最小限の外傷と最小限のコストで最良の結果を得ることです。 最小のコストで問題を解決することは.医師と患者の双方にとって共通の目標であるはずです。