上腕骨遠位端骨折の治療とリハビリテーション 上腕骨遠位端骨折の治療とリハビリテーション ・上腕骨遠位端の解剖 ・骨折の分類 ・損傷機序 ・固定法 ・上腕骨遠位端骨折の固定法 – リハビリテーションの選択肢 – よくある質問 上腕骨遠位端の解剖学 傷害のメカニズム 関節内骨折 関節面の骨折 – 主に肘関節への直接的な外力 – 接触点および接触角の違いにより内顆と外顆の違いもある 関節外骨折-転倒時に肘関節がやや屈曲または伸展した状態で.手のひらが先に地面に当たり.地面から前腕を通じて上腕骨顆に上方へ暴力が伝わり.上腕骨顆を後方へ押し出す。 地面から前腕を通して上腕骨顆に力が伝わり.上腕骨顆を後上方へ押し上げる。 骨折の位置が大きくずれると.上腕動脈や神経が損傷しやすくなります。 – 肘を屈曲させたとき.肘の先端が先に地面につき.肘の裏の下から暴力を受ける ・上腕骨遠位部の解剖 ・骨折の分類 ・損傷のメカニズム ・固定 ・リハビリの方法 – 上腕骨遠位端の解剖学についてよくある質問 ・受傷のメカニズム 関節内骨折 ・関節面の骨折 ・主に肘関節への直接的な外力 ・接触点.接触角の違いにより内顆.外顆の骨折の違いがある。 - 上腕骨遠位端の解剖学 – 骨折の分類 – 受傷機序 – 固定 – リハビリテーションの選択肢 – よくある質問 上腕骨遠位端の解剖学 – 受傷機序 関節内側部 関節面の骨折 – 主に肘関節への直接的な外的暴力 – 接触箇所や接触角度が異なるため.内顆と外顆の骨折が異なる – 上腕骨顆を前上方に押し.屈曲骨折となる.血管や神経障害を合併することはまれである。 上腕骨顆上骨折 – 関節包外の関節面の骨折 – 小児に多い – 90％伸展.屈曲.粉砕は主に成人 – 骨折変位に伴う腫脹は骨・筋膜コンパートメント症候群の素因 – 血管神経と関連することが多い。 損傷 – 肘の内反変形に続発することが多い – 内側上顆骨折のほとんどは非手術療法 – 関節面の外側にある関節包の骨折 – 前腕屈筋と前腕筋の起点 – 包の断裂と前腕筋により内側軟組織を形成する傾向がある。 上腕骨顆間骨折 ・関節面の骨折 ・転倒時に肘を曲げ.そのまま肘の裏側に着地し.2つの顆の間に鷹の爪の突起を持つ分裂骨折を起こす ・Y型とT型が存在する 骨折は.関節包や軟部組織の広範囲な断裂を伴うことが多く.関節が非常に硬くなりやすく.リハビリテーションも困難です。 治療目標 外科目標 – 関節面の再ポジショニング（リフトアップ角.外傷性関節炎の予防） – 骨折再ポジショニング後の関節の安定性 リハビリテーション目標 – 関節 可動性（肩・肘の可動性.運び角） ・関節付近の筋力 ・患者の基本的なセルフケアの維持 骨折からの回復予定期間 ・8～12週間 ・開放骨折や切開・内固定を行った場合.骨折の治癒は遅れる リハビリ介入が必要な場合 期間 – 12～24 週間 骨折の固定方法の違い – ギプスまたは後方スプリントによる固定 – ギプスまたはスプリントによる経皮的ピン留めを行う。 開放性骨切り術および内固定術 内固定術 – 外固定術 – 骨格牽引術 ギプスまたは posterior splint plaster splinting – 骨折のずれがない場合.または整復後安定した場合 – 担架角の保持 – 頸部と手首を90°正中屈曲で固定 – ずれのない骨折はガイドROMで固定後3週間 – 骨折のずれがない場合 4-6週間の運動-4-6週間の制動とX線による骨折の形成を確認してからリハビリを開始する経皮的ピンニング-成人骨折者よりも小児に多く用いられる。 – 上腕骨遠位端の非関節骨折の場合 ・4～6週間のピンニング ・ピンを抜去し.画像診断で骨折の固定を確認後.開腹内固定 ・リハビリテーションを指導する。 – ストレスマスキングを行う – 骨折の一段階治癒を行う – 骨折軽減後に不安定な関節内・関節外骨折に対応する – インプラントを尺骨神経溝に固定した場合.尺骨神経移行を行う 外部固定法 – 骨格牽引-良好な再配置ができない場合-手術前の正常な骨の長さと配列のため-頭蓋固定より上-牽引後 関節可動域の喪失-不完全な再ポジショニング-骨化性筋炎（初期のプロムス？）-瘢痕化 年齢-高齢者は関節が硬くなりやすい-関節炎で内固定が安定しない – 外傷性関節炎 治癒不良 – 異常な角度の回復 神経損傷を起こしやすい 関節脱臼や靭帯損傷 – 上腕骨距骨隆起骨折＝脱臼 – 靭帯や包帯の損傷を伴うことが多い開放骨折 – 軟部組織の回復に時間がかかる。 – リハビリは時間がかかる。 尺骨鷹骨の切断後.治癒が遅れる.または治癒しない場合 – テンションバンドまたはスクリュー固定 – テンションバンドは圧縮ストレスを与える – スクリュー固定単独は避ける 複合損傷 神経損傷 – 尺骨神経損傷が最も多い – 手術は慎重に取り扱う必要がある – 術後の神経症状に対する即時検査 血管損傷-上腕骨骨折や両腕骨骨折では上腕動脈損傷が多い-手術に伴う二次的な虚血性萎縮 術後2週間以内のリハビリ-痛み.腫れ.感覚異常.指の動きなどを観察する – 術後4日で腫脹.スプリントは外すこと ・骨・筋膜コンパートメント症候群の予防 ・体重負荷の回避 ・指と中手指節関節の積極的運動 ・肩の振り子運動.肩の内旋・外旋を避ける ・指の 屈曲-伸展-内転-外転の筋力運動●上肢の懸垂●健康な手は.日常生活を支えている。 石膏スプリント/ナックルピン固定後2週間以内に骨化性筋炎を予防するためPROMを避ける ・肘の動きを避ける ・指の動きを活発にする.肩の振り子.肩の内旋・外旋を避ける 切開式内固定 ・3～5日後に全関節を活発に動かす（しっかり固定する）。 – 後方装具.後方ギプスで保護しながら運動する – 肩の内旋.外旋を避ける – 骨質が悪くても関節が硬くなりやすい場合は固定する 2-3 週間 – 痛み.腫れ.感覚異常.指の動きに注意 – 腫れが持続する場合はなりやすい 指や中手指節関節を積極的に動かす ・肩の振り子運動で肩の内旋・外旋を避ける ・指が腫れている場合は求心マッサージを増やす ・指の筋トレを増やす ・体重をかけないようにする。 – 骨化性筋炎を防ぐため.PROMを避ける 2-3 週間のプラスタースプリント/ナックルピニング-。 安定した骨折の場合.肘はAromに耐えられる（2～3週間） – 骨折の位置が変わった場合.肘の後方保護下で90°以上の屈曲を練習 – 肩と前腕の回旋は避ける – 伸展型の上顆骨折の場合.絶対ブレーキが必要 切開型内固定 – AROMを増やして回避する。 骨化性筋炎予防のためPROMを避ける 4～6週間 ・肘のロムと関節の硬さをチェック ・前腕のアイソメトリック運動.肩の振り子運動 ・肩の内旋.外旋を避ける ・握力の運動を増やす。 – 骨化性筋炎予防のためPROMを避ける。 4-6週間石膏スプリント＝後弯ピン固定-X線写真で骨折がしっかり整復されていることを確認.監視下でROMエクササイズを開始する。 – キルシュナーピンの抜去.運動に加えて装具の装着 解離.内固定。 全関節を積極的に動かす（しっかり固定） ・運動前の温熱療法で硬直を改善 ・硬直しないように屈伸運動を増やす 8～12週間 ・肘のロムと硬直をチェック ・部分的に体重負荷開始.3ヶ月後に完全体重負荷 – AROMにPROMを併用 ・PROMは骨化性筋炎を起こしにくい ・こわばりには温熱療法を追加 ・ADL機能訓練 ・X線で骨折の治癒が確認できたら装具を外す 骨折後。 後遺症-関節面骨折でも非関節面骨折でも.ROMの喪失はよくあることです。 原因としては.被膜拘縮と骨化性筋炎がある ・屈曲制限よりも伸展制限が見落とされやすい ・被膜拘縮も骨化性筋炎も除去には再手術のリリースが必要。 骨筋炎は1年程度成熟するまで再手術をしないこと ・関節の動きを制限した後.良好なROMを得ることが難しい場合が多い ・手術後の適切なリハビリテーションは.これらの問題を予防するための最善の方法です。