現在認められている肺結節の定義は.無気肺.肺門拡大.胸水がなく.直径75pxで.完全に空気を含む肺組織に囲まれた.明瞭で不透明な単一または複数の肺結節である。 肺結節は.CTで肺実質が完全に隠れるかどうかで固形と亜固形に分類され.さらに純粋なすりガラス結節と部分固形結節に細分化される。 肺結節≦8mmは.結節の大きさを8mmとし.サブセンチメートル結節と定義する。 直径75px以上の病変は.これまでの研究によると.通常悪性である結節ではなく.肺腫瘤（lung masses）と定義されています。 CTで良性の石灰化病巣（びまん性.中心性.薄い.ポップコーン状の石灰化）.結節内の脂肪性低密度（不整形腫瘍など）.動静脈奇形などが見つかった場合.不必要な調査を避けるために経過観察にするかしないかを決めることがあるようです 近年.画像診断技術や機器の発達.特に多層式スパイラルCTの普及に伴い.肺結節の検出率は著しく向上しています。 そのため.肺結節の臨床管理と意思決定は.次第に臨床医を悩ませる問題の一つになってきている。 初診時の画像特徴から良性・悪性のリスクを判断し.さらなる検査を選択する以外に.経過観察が一般的である。 どのようなツールを使い.どれくらいの頻度で.どれくらいの期間モニターするのかということは.臨床現場において非常に重要な実践的課題である。 本稿では.2013年に発表された米国胸部疾患学会（ACCP）ガイドライン第3版「単一または複数の肺結節の臨床管理経路」をもとに.性質が不確かな肺結節の臨床管理の進歩について概説する。 I. 画像評価 胸部X線の最高峰が0.09～0.20％であるのに対し.CTでは｛40～60％｝が可能で.現在CTは肺結節の特徴（結節の大きさ.境界の特徴.密度など）を判断する主基準となっています。 患者さんの胸部CT検査で肺結節の存在が確認された場合.これまでのCT画像と同じ部位を再検査する必要があります。 結節の大きさや特徴に関する情報は.良性・悪性の判断やその後の治療計画を立てる上で重要です。 その結果.固形結節.亜固形結節にかかわらず.センチメートル以下の結節は悪性度が低いことがわかりました。 バリや不規則な境界を持つ肺結節は滑らかな境界を持つものに比べて5倍.胸膜のくぼみを持つものは1倍.血管徴候と葉状化はそれぞれ70％と10％の確率で悪性腫瘍の可能性を増加させた。 II.臨床管理戦略 現在.肺結節を有する患者さんの管理戦略は.結節の種類.悪性腫瘍の確率のグレード（非常に低い：<< span="">5％.低い-中程度：5-65％.{度：>65％）.肺がんリスク因子.潜在的手術リスク（術前の心肺機能評価.術後合併症など）に基づき以下の3つが基本となっている：（1）外科治療.（2）外科的な治療 非外科的生検.(3)連続CTスキャンによる綿密なフォローアップ観察。 外科的治療は.間違いなく確定診断のためのゴールドスタンダードである。 悪性腫瘍の可能性が高い（65％以上）肺結節の場合.推奨される管理戦略は.患者が手術の禁忌であるか.手術に耐えられない場合を除き.手術である。 主な手術療法は.テレビジョン胸腔鏡手術（VATS）.開胸手術.縦隔鏡手術などです。 胸腔鏡下楔状切除術は.悪性度の高い肺結節の診断に適した方法であり.大規模臨床研究の結果.VATS下での分葉切除術や肺葉切除術の合併症率は開胸術（35％）に比べて有意に低い（26％）ことが示された。 非手術的生検は.侵襲的な検査として.潜在的なリスクを伴う良性悪性腫瘍の診断を明確にするためにしばしば用いられ.悪性腫瘍の確率が中程度（10％～60％）の肺結節の確定診断や.特に外科的合併症を強く予想する患者において悪性腫瘍の術前の確実な証拠を必要とする場合に適応されます。 手術以外の生検としては.CTガイド下経皮経管針吸引生検（TTNB）.気管支鏡と気管支内超音波（EBUS）の併用.電磁誘導気管支鏡（ENB）（当院はアジアで初めてENB技術を正式に実施した病院で.主に小さな肺結節の診断に用いられる）.バーチャル気管支鏡ナビゲーション（VBN）などがあります。 TTNBは胸壁に近い肺結節や深部にあり.周囲に肺気腫がないことが必要な場合に用いられ.気管支鏡法は気管支に近い場所にある肺結節に用いられます。 39の研究に基づくメタアナリシスでは.EBUS.ENB.VBNとも肺結節の診断に対する感度は約70％であり.直径50px以上の結節では82％.直径50px以下の結節では61％であった。 すべてのCTサーベイランスのフォローアップは.薄型低線量非高度CTスキャンで行うべきである。 CTサーベイランスが外科的治療や非外科的生検と異なる利点は.2013年にThe New England Journal of Medicineに掲載された最近の研究で.低線量CTスクリーニングが長期喫煙者の肺がんによる死亡率を減少させることが示されたように.良性病変の不必要な侵襲的検査の必要性を回避することができる点である。 このことから.肺がんのリスクのある人においては.CT検診が特に重要であることが示唆されます。 中国で行われた162の孤立性肺結節の臨床研究では.経過観察が診断と治療を遅らせる重要な要因であることが示された。 しかし.2013年のACCP第3版肺結節の臨床管理パスウェイガイドラインでは.これまでの研究の大半から.CTサーベイランスは肺結節患者の生存に明確な影響を与えないと結論付けています。 (2) 外科治療または非外科的生検の禁忌 (3) 外科治療または非外科的生検に対する不耐性。 悪性の固形肺結節の体積倍加時間（VDT）は通常400日以下であるが.サブソリッド結節のVDTはより長くかかることを示唆する証拠があるため.経過観察中は病変の体積変化をモニタリングし.2年間体積が安定している肺結節は良性病変であることを示している。 臨床管理パスウェイ 2013年.ACCPは.孤立性または多発性の肺結節に対する臨床管理パスウェイガイドライン第3版を発表し.結節の大きさや性質に応じて.以下のようにまとめました。 1.直径8mm以上の固形肺結節：直径8mm以上の固形肺結節については.まず臨床医が患者の手術リスク.結節の悪性度確率.PETスキャン評価を判断する必要がある。 悪性腫瘍の確率が低い場合（< span="">5％）.あるいは悪性腫瘍の確率が低・中程度（5％～65％）でも手術のリスクが高い場合は.初診から3～6ヶ月.9～12ヶ月.18～24ヶ月にCTスキャンで定期的に厳しくフォローアップすることが推奨されます。 手術に耐えられる低～中等度（5％～65％）および高悪性度（65％以上）のprobable肺結節に対しては.PETスキャンによる代謝評価および病期分類の後.外科治療.非外科生検.CTモニタリングが選択肢となり.手術に耐えられない高悪性度のprobable肺結節に対しては.PET評価後に化学療法.放射線療法および高周波アブレーションが適応となることがある。 2.固形肺結節 << span="">8 mm in diameter: 2013 ACCP第3版ガイドラインは.2005年米国フライシュナー協会ガイドラインと一致し.小さな固形結節のフォローアップ.すなわち結節の大きさや患者の年齢.喫煙歴などの肺がん危険因子に基づいたCTサーベイランスの時期や間隔を定めている。 3.亜固形肺結節：DetterbeckとHomerは.直径10mm以下の純地球状肺結節は通常.非定型腺腫性過形成（AAH）またはin situ腺癌（AIS）と確認され.直径10mm以上の純地球状肺結節は浸潤性腺癌（IA）の可能性が高くなることを示唆した。 部分固形結節の固形部分が全結節容積の50％を超える場合.あるいは既存の純粋なground glass結節が部分固形肺結節に発展した場合.悪性腫瘍が強く疑われます。 2013年のACCPでは.subsolid pulmonary noduleについて以下の管理経路を推奨している（1）直径5mm以下の純粋なground-glass noduleについては.通常フォローアップの必要はない。 直径5-10mmの純粋なすりガラス結節の場合.1年に1回.3年間繰り返しCTを行う。 直径10mmを超える純粋なground-glass lung noduleについては.初回CT検査から3ヵ月後に再度CT検査を行い.患者が手術に耐えられない場合を除き.病変が持続する場合は非外科的生検または外科的治療を薦める。 (2) 直径8mm以下の部分固形肺結節の場合，初診から3，12，24カ月後にCT検査を行い，厳密な定期フォローを行い，その後3年間は年1回のCT検査を実施すること。 直径8mm以上の部分固形肺結節については.初回断裂から3ヵ月後にCTを再撮影し.病変が持続する場合はPET検査.非外科的生検.外科的治療などを積極的に管理する必要があります。 直径15mmを超える亜固形肺結節の場合.フォローアップCTは必要なく.積極的な管理は容易である。 4.多発性肺結節：肺がんが確定診断された患者さんや肺がんが強く疑われる患者さんでは.通常CTスキャンで多発性肺結節が確認されます。 2013年のACCPでは.複数の肺結節に対して.追加の結節を転移や良性病変と恣意的に判断するのではなく.個々の結節を慎重に取り扱い.さらにPET検査で評価することを推奨している。 のレーションです。 多発性肺結節の管理は難しく.様々なシステムの組み合わせが必要であり.転移が確認されない限り積極的に治療する必要があります。 臨床医は.ガイドラインと潜在的なリスクとベネフィットに関する十分な情報に基づいて.肺結節患者に対して効果的で費用対効果の高い管理経路を提供する必要があります。 孤立性肺結節の悪性腫瘍の確率を推定するためのロジスティック数学的予測モデルも中国で研究されており.その予測精度は高く.海外のモデルよりも中国人への臨床応用に優れていることが臨床的に検証された。 また.臨床における共通の問題として.肺結節は数十年にわたる研究と数版の臨床管理ガイドラインによって改善されてきたが.CTによる追跡調査の安全性と患者の予後への影響.良性および悪性肺結節の可能性の判断や患者の予後予測に役立つ非侵襲的バイオマーカー（血清血管内皮増殖因子など）の探索など.多くの解決すべき課題が残されている。 などはすべて.より大規模で長期にわたる前向き臨床試験で検証・検討される必要がある。 (zz)