1.足関節複合体の解剖学的構造
足関節複合体は.足関節の骨構造とその靭帯構造から構成されています。 足関節の骨構造は.遠位脛骨関節面フォルニクス.内・外踝.距骨で構成されています。 主に距骨本体の鞍型屋根と遠位脛骨の関節面との接合部.下部脛骨と腓骨の接合部に加え.距骨本体の両側の関節面.対応する内踝と外踝から構成されます。
足関節の靭帯構造は.主に下腿脛骨複合体と内側・外側側副靭帯系から構成されています。 遠位脛骨を束ねる下脛骨複合体は.①前脛骨結節と外くるぶしを結ぶ前下脛骨靭帯.②後脛骨結節と外くるぶしを結ぶ後下脛骨靭帯.③腓骨と脛骨を結び下腿骨間膜まで上に続く骨間膜の3本から構成されています。
強度的には骨間靭帯が最も強く.次いで後下脛腓靭帯.前下脛腓靭帯が弱い。 下脛骨結合の後面の損傷は.後脛骨結節の剥離骨折となることが多く.前面の損傷は下脛骨靭帯の前部断裂が一般的です。
外側側副靭帯は.前距腓靭帯.踵腓靭帯.後距腓靭帯から構成されています。 前距腓靭帯は.外くるぶしの前縁から始まり.距骨頸部で終わります。 内側側副靭帯（別名：三角靭帯）は.足首と距骨下関節の両方にまたがる表層部と.足首の片方の関節だけにまたがる深層部の2つから構成されていますが.これが絶対ではないこともあります。
The superficial layer is divided into four bundles: the tibial navicular ligament (which is located most anteriorly and arises from the anterior border of the anterior mound of the medial ankle, entering the medial aspect of the dorsal surface of the navicular bone and possibly also partially ending at the talus), the superficial posterior tibial talar ligament (which arises from the interdiscal sulcus and ends at the medial talar tuberosity and talar eminence), the tibial heel ligament (which is located deeper in the tibial spring ligament and arises from the medial surface of the anterior mound of the medial ankle and ends at the medial border of the talar eminence) and the tibial spring ligament (which is located most superficially and arises from the medial ankle 表層三角靭帯）のうち.脛骨ばね靭帯と脛骨舟状靭帯が一定で.最も強い部分である。
深層三角靱帯は.後深層脛骨靱帯（内側足首の硬膜間溝から発生し.距骨関節面より内側で終わる）と前深層脛骨靱帯（内側足首の前距骨と硬膜間溝から発生し.距骨内側関節面の前側で終わる）からなり.前者は唯一一定のレベルで存在しています。
2.足関節複合体の生物学的役割
足関節複合体の作用により.距骨は足関節の背屈.底屈のどの位置でも足関節腔の関節面全体に密着しており.足関節にかかる負荷を均等に分散させるために重要な役割を担っています。
下腿脛骨複合体は.下腿脛骨セグメントの間で微小運動接続を形成し.回転運動と並進運動の組み合わせにより.足関節点を安定させながら柔軟性と適応性を保つことを可能にしています。
同時に.下部脛腓複合体は.体重の約1/6が下部脛腓関節を介して腓骨に伝達され.体重負担を調整する役割を持ち.脛腓荷重比の動的微調整を可能にしています。 三角靭帯は足関節の安定性を保つ上で最も重要な解剖学的構造の一つであり.表層部は距骨外転を制限し距骨傾斜を防止し.深層部は距骨前転を防止する主靭帯である。
Michelsonらによる試験管内テストでは.三角靭帯の深層部を切断すると.足首関節の安定性があらゆる方向で大きく変化することがわかりました。 三角靭帯をさらに切断すると.下脛骨関節の著しい拡大.脛骨接触面積の39％減少.ピーク圧の42％増加を認めた。
足首を屈曲させたとき.前距腓靭帯は距骨の前方変位を防止する主要な構造体です。 この靭帯は最も弱く.足首の倒立障害でしばしば損傷しやすい。 踵腓靱帯は.外踝の先端から踵骨の外側にかけて.前距腓靱帯よりも強い楕円形の扁平靱帯で.足首の中で唯一.背屈時に足首と距骨下関節が倒れないように安定させる腱外靱帯である。
後距腓靭帯はより強く.外踝の内側から始まり.後距骨の外側結節に後方から付着し.距骨後方回転亜脱臼を防ぐために水平以下の位置で走行しています。
3.足関節複合体の急性障害の部位と機序
足関節複合体の損傷機構や部位は.損傷時の足の位置や暴力の方向によって決まり.通常は外踝の骨折を伴うが.内踝の前方や後方の踝の骨折は稀であり.単純損傷は少ない。
足関節骨折のAO型とLauge-Hansen型によると.後回転-外旋型（AO型Bに多い）の損傷部位は暴力の大きい順に.前下脛腓靭帯断裂-遠位腓骨の螺旋斜骨折-後下脛腓靭帯断裂または後足関節骨折-内足関節の骨折または三角巾の破断となります。
前外旋型（AO型Cに多い）では.内くるぶしの三角靭帯の横骨折または断裂-前脛骨靭帯の断裂-腓骨の短斜骨折と足関節面上の骨間膜の断裂-後脛骨靭帯断裂または後脛骨の外側剥離骨折.後内旋型（AO型Aに多い）では足関節面下の腓骨の横剥離骨折または外側剥離骨折という一連の損傷であり.後頚骨靱帯の断裂は足首の靱帯の損傷である。 前内転筋タイプの損傷は比較的まれである。
まとめると.下脛骨複合体や三角靭帯の損傷は主に回転性の暴力によるもので.足関節内側の骨折がない場合.AOサブタイプBの骨折は外足首骨折→前・後下脛骨靭帯損傷→三角靭帯損傷（必ずしも破断ではない）となり.Cの骨折は三角靭帯破断→前・後下脛骨靭帯.間代靭帯破断→外足首骨折となります。
下脛骨複合体では骨間靭帯が最も強く.B型骨折では一般に骨間靭帯を損傷しないことから.このタイプの骨折では一般に下脛骨関節の治療は必要なく.状況に応じて三角靭帯の断裂を治療すれば良いが.C型骨折では一般に三角靭帯と下脛骨関節の両方の損傷を治療する必要がある。
4.足関節複合体の急性外傷の診断
従来.下脛骨関節損傷の術前診断は.主に前後・外側・足関節腔のX線写真に頼っていた：（i）前後・足関節腔フィルムで遠位脛骨関節面1cm付近の下脛骨腔6mm以下.（ii）前後フィルムで脛骨重複6mm以上.（iii）足関節腔フィルムで脛骨重複1mm以上等である。
現在では.多層膜スパイラルCTのMPR断面画像で下脛骨関節の隙間の幅の変化を明確に観察でき.下脛骨関節の損傷の有無をより正確に判断できると考えられています。MR検査でも下脛骨関節の損傷を評価でき.精度も高いですが.価格が高いため.大規模臨床応用は困難とされています。
近年.下腿脛骨関節損傷の診断において.術中関節鏡の価値が強調されています。前脛骨靭帯と後脛骨靭帯の損傷を直接確認でき.修復が可能ですが.骨間靭帯が確認できないことがデメリットとされています。 三角靭帯損傷の診断方法には.X線.超音波.MR.関節鏡などがあります。
足関節の内側の隙間が4mmを超える場合は.三角靭帯損傷の可能性を考慮する必要があり.それを確認するためにさらなる検査が必要です。 valgus stress位で距骨の傾きが5°～10°.あるいはそれ以上の場合は三角靭帯損傷の可能性があるが.ほとんどの患者は痛みのために協力できない。
超音波は安価で迅速という利点がありますが.その結果はオペレーターの経験に大きく依存し不確実です。一方.MRは三角靭帯の深部と表層の損傷を明確に示すことができ.予後の評価と手術の選択肢を決定するのに重要です。
最近注目されているのが関節鏡です。 足関節鏡は三角靭帯の深層部を可視化することができ.プロービングフックなどの補助器具を用いて靭帯の締まり具合や損傷の度合いを調べたり.関節軟骨の損傷の有無を観察することができるので.三角靭帯損傷を切開修復する必要があるかどうかの判断に重要な役割を担っています。
5.足関節複合体の急性損傷に対する手術の適応
下腿脛骨関節の固定手術の適応は.(1)内足首の三角靭帯損傷が未修復で.腓骨骨折線が足関節の水平隙間から3cm以上上にある場合.(2)固定しない腓骨近位骨折に下腿脛骨関節損傷を合併した場合.(3)古い下腿脛骨分離症.(4)下腿脛骨関節の不安定再置換術などです。 下腿脛骨関節の安定性は.術中にCotton testやstress external rotation testを用いて判定されることが多い。
コットンテストは.足首の内・外骨折を固定した後に遠位脛骨を固定し.先の尖ったフックで腓骨を外側に軽く引き.3～4mm以上動くことを観察し.下部脛骨の不安定性が大きく.固定の必要性を示唆するものである。
足関節内外骨折の固定後に足関節のストレス外旋テストを行うことも可能です。 透視下足関節腔X線検査で脛腓腔が以前より3mm以上広がっている場合は不安定と判断し.下顎骨結合の固定を必要とします。
三角靭帯の解剖学的特徴.特に深層部は修復が困難であり.従来は三角靭帯を修復せずに骨折を固定するだけでより良い臨床結果が得られたと考える学者もおり.切開・探査を考える前に.足関節の内側隙間につながる三角靭帯が埋め込まれ再ポジショニングが困難でなければ三角靭帯修復は必要ないと提唱しています。
そして.三角靭帯が損傷しても足関節の安定性に影響しない場合は保存的治療が考えられるが.三角靭帯が完全に断裂した場合.特にその深層部では.足関節の安定性に大きな影響を与えることが最近の生体力学試験で確認されており.ギプスや装具で固定し自然治癒を期待しても望ましい結果が出ないことが多い.ひとつには張力がかからないため.容易には 第二に.靭帯の機械的強度や弾力性に乏しい瘢痕修復であることが多いことです。したがって.特に若い患者.スポーツ選手.高い機能要求を持つ患者には.三角靭帯断裂の外科的修復を行うべきであると考えられています。
著者らは.修復の可否を判断する最も重要な基準は足関節の安定性であると考え.足関節AOサブタイプBの単純外反または後外反骨折で.重大な下脛骨関節損傷がなく.内側に斑状出血と圧迫痛があり.骨折固定とストレス外旋テスト後も足関節内側の隙間が3～4mm以上広がっている患者では.内側不安定性と考え切開修復が必要であるとしています。
足首の外側または後方のAOタイプCの骨折を併発した場合.三角靭帯が先に断裂しており.通常.下脛骨複合部の骨間靭帯の断裂を伴うことが多いです。
6.足関節複合体の急性外傷に対する治療法
足関節に不安定性がなければ.急性期の足関節複合体の損傷は.ギプスや装具で6～8週間固定し.その後.徐々に体重をかけることで保存的に治療することが可能です。 上記のような症状が手術の適応となる場合.足関節の安定性を回復するために手術が必要となります。
下脛骨関節固定は通常.下脛骨関節直上で直径3.5～4.5mmの皮質ネジl～2本（一般に2本または太いネジ1本の方が安定性が高い）を脛骨距骨面に平行に.前後25o～30oに傾斜させて.ネジ先端を脛骨髄腔に入れた状態で皮質3層（両腓.外側脛骨皮質）を固定します。 その目的は.足首の動きによる下脛骨関節の正常な微小運動に対応し.スクリューの破損を防ぐことです。また.スクリューは4層の皮質を貫通し.安定性を高めるとともに.スクリューが破損した場合に内側脛骨にある窓から容易に破損した釘を除去できるようにすることも目的としています。
皮質ネジを使用する主な理由は.下脛骨関節を圧迫して下脛骨関節を狭め.足関節の背屈を制限するのではなく.下脛骨関節の正常な位置を維持するためであります。 下部脛腓関節は足首を背屈させた状態で固定する必要がありますが.距骨体の関節面は前方がやや広く.後方が狭いため.背屈させることで足首の腔が狭くなることを避けることができます。
また.下腿脛骨固定時の足関節の位置は機能に影響を与えないことが示唆されています。 下腿脛骨の関節固定には.スクリューの他に脛骨フックを検討することができます。 脛腓フックを腓骨に後方から引っ掛け.リングを脛骨に前方から固定し.リングを通して海綿状スクリューで固定します。 下腿脛腓関節の微小運動が正常に行われ.骨折しにくいという利点があります。
デメリットは.スクリューに比べ下腿脛骨関節の安定性が保てないことです。 あるいは.1～2本の4.0mmまたは4.5mmの吸収性スクリューを使用して下腿脛骨を固定すると.外科手術による二次的な内固定除去を避けることができる利点があります。 特に.下脛骨腓骨結合と三角靭帯の損傷を伴う腓骨近位部骨折の場合に有効です。
近年.下腿脛腓関節の固定に高強度の縫合糸を用いることが普及し.日常生活への早期復帰などの利点が報告されていますが.固定の信頼性についてはまだ議論のあるところです。
下脛骨関節固定具の抜去時期についてはまだ議論の余地があります。 ほとんどの文献では.足首の動きを制限したりスクリューの破断を引き起こしたりしないよう.術後に下脛骨関節スクリューをルーチンに抜去すべきとされていますが.治癒していない下脛骨関節の再離解を防ぐために早すぎない時期に抜去すべきとされています。
スクリューは術後8～12週間後に取り外す。 スクリューの破損を防ぐため.取り外す前に足首への荷重負担を制限する必要がある。 また.皮質3層固定で術後の体重負荷は許容され.足首の内外固定を一体で取り出すまでスクリューを保持しても.大きな副作用はないとされています。 三角靭帯を修復する場合は.さらに内側を切開し.内側足首の前端から2cm下を中心に4～5cmの縦切開を行います。
足首内側の前縁にある伏在静脈と付随する伏在神経を傷つけないように注意しながら.皮膚を皮下で切断します。 三角靭帯が重傷の場合.内くるぶし包の完全な断裂が確認でき.内くるぶしの骨構造およびその傷ついた表・深三角靭帯がはっきりと確認できるようになります。
損傷が軽度の場合は.さらに後脛骨筋腱の表層腱鞘を切開し.後脛骨筋腱を引き離すことで表層断裂が通常確認できる腱鞘の深層.三角筋靭帯の表層を確認できる露出が必要である。
靭帯が露出した場合.足首の内側から止まるもの.真ん中から止まるもの.距骨から止まるものの3種類の破断があります。 最初のタイプの損傷は.内側の足首の停止部に2つの吸収性または金属製のアンカーをねじ込むことによって修復されます。 途中からの破断は.1-0吸収糸で直接修復します。
距骨停止部からの破断は.停止部に2本の吸収性または金属製のアンカーをねじ込んで修復する。 一般に.靭帯の探査とアンカー釘や縫合の前処置は.足関節外骨折の固定前に行うのがよく.まだ位置が変わっておらず.足関節内部の隙間が広く.操作しやすいからですが.縫合の緊張と結び目は足関節外骨折の固定後に行うのがよいとされています。
縫合する際には.直視で見て足関節の内側に適度な隙間ができるように元の靭帯の長さを少し短くし.靭帯が短くなりすぎて後の機能回復に影響が出ないよう.あまりきつくしないように注意します。
深部三角靭帯の修復後.透視下でストレス外旋テストを行い.陰性であれば修復は良好.陽性であれば縫合が緩んでいないか確認し.再処置が必要である。
手術後.患部の足首を短下肢装具で90°背屈位に4週間固定し.その間.足指の伸展・屈曲を1日100回.足首を10°以内の範囲で積極的に伸展・屈曲するように指導します。
4週間後.能動的な足首の角度は1日あたり30°に増加し.やはり1日あたり10回実施した。 下腿脛骨固定術を受けていない人は.術後6週目に松葉杖での部分体重負荷が可能で.術後8週目にレントゲンの見直しで完全体重負荷が可能です。