子宮腺筋症の名称と定義
子宮腺筋症は.子宮内膜腺と間充織が子宮筋層に侵入する良性の疾患で.以前は「内在性子宮内膜症」と呼ばれていた。 近年.外因性子宮内膜症とは異なる点が多いことがわかり.子宮の別の病気として分類されるようになりました。 吉林大学第二病院産科婦人科 Zhang Weiyang
1860年にRokitanskyが子宮内膜の腺を「嚢胞性肉腫様腺」として初めて言及し.1896年にはVon Recklinghausenが「子宮と卵管の腺腫と嚢胞性腺腫」と定義している。 1925年にFrankが初めて「腺筋症」という言葉を使い.1972年にBirdらが子宮内膜の筋層への良性浸潤によりびまん性の子宮増殖が生じ.顕微鏡的には異所性の非悪性の子宮内膜腺と間充織に囲まれた筋層肥厚として現れ.2000年にUduwelaら（当時）が.「腺筋症は.筋層への良性の浸潤により子宮の増殖が生じ.筋層の肥大化.筋層の肥大化として現れる。 は.腺筋の浸潤が子宮内膜-子宮筋層境界の2.5Lを超えるか.微小浸潤性腺筋腫が基底膜下層の2.0Lを超えると腺筋症と診断される.と結論づけた。 このような考え方は.よく知られています。
子宮腺筋症・子宮内膜症
子宮腺筋症は子宮内膜症と異なり.異所性子宮内膜が子宮筋層の外に現れたり.骨盤腔から子宮後壁の漿膜や漿膜下層に侵入し.表面の子宮内膜に付着せず.筋層の過形成や肥大を伴わないことがある。 子宮腺筋症と子宮内膜症は.同じ病気の2つの形態ではなく.その病因.病態.病変.治療法などが異なる。 子宮腺筋症と子宮内膜症は臨床像に類似点があり.完全に分離されているわけではなく.子宮腺筋症の約15％は子宮内膜症を合併していると言われています。
子宮腺筋症と悪性腫瘍
腺筋症の悪性化は非常に稀であり.症例ごとに報告されている。主に子宮内膜腺癌であり.子宮肉腫や癌肉腫の報告はない。悪性化した症例はすべて手術後の予後が良好である。
悪性子宮腺筋症の診断のための病理組織学的基準は.（i）同胞子宮内膜および骨盤内に悪性病変がないこと.（ii）腺筋症の部位から腺上皮にがんが認められ.他の場所から侵入または転移がないこと.（iii）腺筋症の証拠を裏付けるためにがん病変の周りに間質性内膜が認められなければならないこと.です。
子宮腺筋症を伴う子宮内膜腺癌：病変部は周囲の子宮筋層から分離した子宮内膜の間葉系細胞に囲まれている.癌腺の近くに良性の子宮内膜腺が見られ.子宮腺筋症の一部浸潤を示す.病変部は子宮筋層の中で丸く滑らかな形状であり.病変部の周りに前繊維形成や間質弛緩はなく炎症反応が認められる.などです。 子宮腺筋症を伴う子宮内膜腺癌の発生機序：（1）同所性子宮内膜腺癌の腺筋症病巣への直接進展.（2）「局所効果」.ほとんどの著者は.同所性子宮内膜と腺筋症の局所子宮内膜が共通の発癌因子の影響を受けて両所で癌化すると考えています。 子宮腺筋症を伴う子宮内膜腺癌の臨床病理学的特徴：（i）患者はしばしばエストロゲン使用歴を有する（ii）腫瘍はほとんどが低悪性度である（iii）予後は良好である。
(b）子宮腺筋症は.子宮内膜がんによる子宮筋層への浸潤とは異なり.子宮内膜がんの予後に影響を与えることなく.たとえ深部筋層に出現しても「局所効果」の悪性病変として出現すること。
子宮腺筋症の悪性変化や子宮腺筋症を伴う子宮内膜腺癌と子宮内膜癌による真の子宮筋層への浸潤を区別することが重要である。子宮内膜癌の有無を判断するには.同所的に子宮内膜を十分に注意深く検査する必要があり.子宮腺筋症の悪性変化の診断は.子宮腺筋症を伴う子宮内膜腺癌が除外されてから行うことが可能である。
子宮腺筋症の臨床症状
1.月経困難症：最も一般的な症状.発症率50％～70％.受診の主な理由.典型的な症状は二次性月経困難症で.徐々に悪化する.月経困難症の程度は子宮筋層の内膜浸潤深さおよび内膜間充織と腺の密度と正の相関があるとされています。
2.過多月経：生理の長期化と月経量の増加.発症率40～70％.子宮筋層病変が子宮繊維の収縮に影響を与え.月経時に開いた血液洞が閉じない.子宮壁の肥厚が子宮腔の大きさを増加.エストロゲンとプロゲステロンの影響により子宮内膜過形成が過剰になること。
3.不妊症：子宮内膜症との合併：非特異的な炎症が卵管の採卵・輸送機能に影響を与える.重度の癒着により局所的な機械的閉塞が起こる.多量のサイトカイン産生が精子の活性.卵胞の発育.卵子の分裂に影響する。 病巣は子宮角部にあり.卵管の間質部に閉塞を起こすことがあります。子宮筋腫と合併します。
4.性欲減退.性的無関心.性交痛：局部病変による痛みが性交を刺激し.性交痛により心理的.生理的に性交を拒否し.性欲減退.性的無関心を示す。
5.子宮肥大：通常は第三期の大きさを超えない.均質な球状に肥大するびまん型.月経周期によって子宮の大きさや感触が変化し.月経時やその前後に子宮が肥大して後に徐々に縮小する.第三期の大きさを超えて肥大する.表面に不整があり子宮筋腫と合併することが多い.など。
子宮腺筋症の診断-病歴について
(1）40-49歳の女性における有病率.（2）過去の妊娠・出産および子宮手術の既往.（3）月経困難症.（4）月経障害.（5）その他の症状：性交痛.骨盤痛.不妊.貧血など.（6）臨床症状がないこと。
子宮腺筋症の診断-補助的な検査
超音波診断
子宮は肥大し.充実した形状で.規則的な包絡線を持ち.筋壁はびまん性あるいは限定的に肥厚し.エコー源性は不均一で周囲の正常組織との境界が悪く.エコー源性の一部は星状で柵状であり.小さな暗部が散在していることもあります。 主に肥厚した後壁があり.内皮線は前方にずれて弓なりになっています。
カラーマルチスペクトルイメージング（CDFI）：子宮壁に星状血流が豊富で境界が不明瞭.周囲の血流は悪く不規則.子宮筋層は血流が豊富で放射状または分岐状の血流を認める。 パルスマルチスペクトル（PD）：低速高抵抗の動脈流または静脈の低速流。
磁気共鳴画像（MRI）。
正常子宮のMRI信号は.T2W1において.子宮内膜が明瞭な高信号.子宮筋層がやや高信号.両者の複合領域が低信号という特徴を持つ。
子宮腺筋症のMRIでは.子宮が拡大し輪郭が鮮明になること.子宮腺筋腫側の内膜縁が不規則でギザギザになることが多く.結合帯の変化が診断上特異的であることが特徴的である。 結合帯の肥厚は.腺筋症と子宮筋腫のMRI徴候の主な違いの一つである。 結合帯は子宮内膜下の表層で.MRI信号では子宮内膜の周囲に細い帯状の低信号として現れる。 診断基準は5～12mmと一貫性がなく.12mm以上の診断基準では感度93％.特異度91％であった。
子宮腺筋症のMRIの特徴：周期的出血がある場合.子宮筋層の内膜組織がT1W1.T2W1で高信号.包絡線のない腺筋腫.嚢胞性腺筋症：T2W1で高信号の嚢胞性病変.嚢胞壁の低信号強度の領域がある。
(iii) CA125
CA125は海綿体上皮に由来する表面抗原で.主に子宮内膜.子宮頸部上皮.卵管.腹膜に存在する高分子タンパク質である。Krasniekiらは.腺筋症における異所性子宮内膜はCA125分泌機能が強く.血清CA125>35KU/Lが陽性の基準であり.腺筋症の診断に血清CA125検査は有用であるとしている。 血清CA125検査は.子宮腺筋症の診断に有用である。
子宮腺筋症の鑑別診断
子宮筋腫.妊娠.子宮内膜がん.子宮肉腫.子宮肥大.子宮出血機能不全.外因性子宮内膜症.骨盤内うっ血症。
子宮腺筋症の治療
子宮腺筋症の治療は多様で.子宮摘出術だけが有効な治療法ではありません。治療法の選択は.患者の年齢.妊孕性要件.病変の重症度.位置.範囲.さらに患者の希望と病院の条件や技術的設備を考慮する必要があります。治療の組み合わせも重要です。
子宮腺筋症の治療-一般原則
1.妊活中の若い患者さんで.月経困難症や子宮肥大が軽微な場合は.期待療法を選択することがあります。
2.子宮の肥大が著しく.臨床症状が重く.通常の生活や仕事に支障をきたす場合は.状況に応じて選択することになります。 妊孕性の有無を問わず.若年者では薬物療法のみ.薬物療法を伴う保存的手術.妊孕性のない場合は子宮摘出手術で対応可能。 2.年齢が高い人はオペレーションが主軸になる。 (iii) 閉経間近の場合は.予測治療や手術が行われることがある。
子宮腺筋症の保存的治療
保存的治療の目的は患者の生殖機能を維持することであり.保存的治療では病気の根治は望めない。
保存的治療の適応は.妊娠可能な閉経間近の若年者.または子宮温存が決定している中年者である
保存的治療には.期待療法.薬物療法.薬物療法と組み合わせた保存的手術が含まれます。
子宮腺筋症の保存的治療-期待療法
適応症：1 無症状の患者.2 軽度の症状または月経困難症が主体で月経の変化や子宮肥大が軽微な患者.3 閉経間近の患者。
方法：1 無症状者 定期検診v3-6ヶ月w.対症療法.2 受胎可能要件 早期妊娠のための生殖補助技術。
子宮腺筋症の薬物治療
薬物治療の適応：1 若年で妊孕性を必要とする患者.2 更年期の患者.3 子宮の温存を強く希望する患者。
薬物治療の種類：1 ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬 2 ミフェプリストン；3 アンドロゲン誘導体；4 インドメタシンを含む経口避妊薬
子宮腺筋症の薬物治療-GnRH-a
ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニストvGnRH-awは.不妊症を伴う子宮腺筋症患者に対して最も有効な薬剤と考えられています。 薬剤で体内のエストロゲン濃度を低下させることにより.一時的に無月経となり.治療目的の薬物デポとして機能する。
薬理作用：1 GnRH-aは合成10-ペプチド化合物で.天然のGnRHと同様の作用を示す長時間作用型のゴナドトロピン放出ホルモンアゴニストであるが.GnRH受容体に強い親和性を持ち.ペプチド分解に対する安定性がよく.半減期が長く.効力がGnRHの約100倍である；2 GnRH-aは.GnRhと同じように作用している；3 GnRhは.その作用機序で.GnRhと同様の作用をしている。 aは.下垂体細胞によるLHおよびFSHの分泌を促進することができ.長期的な適用により下垂体のダウンレギュレーション効果を有する。 GnRH-aを長期投与すると.GnRH受容体が持続的にダウンレギュレートされ.下垂体性ゴナドトロピンの分泌が抑制されるため.卵巣機能が阻害されエストロゲンが減少し.最終的に体内のエストロゲン量が少ない状態が持続します。
用法・用量：1リュープロレリン vleuprorelin inhibitor w3.75mg/stem.月経1日目に1回皮下注射.28日ごとに1回.計3～6回.2ゴセレリン vgoserelin norad w3.6mg/stem.従来通りの使用.3トリプトレリン v daphylline tryptorelinw3.75mg/スポット.筋肉内.従来通り投与。
効果：GnRH-aは子宮腺筋症の症状コントロールと妊娠率の向上に有効であり.更年期女性では無月経を誘発し.継続使用により子宮が収縮し無月経となり月経困難症は消失する。
副作用：エストロゲンの低下によるほてり.寝汗.膣乾燥.性欲減退.乳房圧痛.不眠.うつ.イライラ.疲労感など。 通常.投与中止後短期間で消失する。GnRH-aにより骨回転が著しく促進されるため.骨量の減少が早くなり.骨粗鬆症になる。
反応性付加療法：投薬後の患者の血清E2値は30〜50pg/mlがより望ましく.投薬2〜3ヶ月目から少量のエストロゲンとプロゲスチンの補充が主に提唱される。
子宮腺筋症の薬物治療 – Mifepristone（ミフェプリストン
ミフェプリストンは.受容体レベルで作用する抗プロゲステロン薬で.そのプロゲステロン受容体に対してプロゲステロンの5倍の親和性を持ち.体内でプロゲステロンに代わって.受容体と競合して内因性プロゲステロンの作用を阻害します。 また.ミフェプリストンは.非競合的な抗エストロゲン作用により.内皮の分化を阻害し.アポトーシスを促進し.その成長能を低下させることで.エストロゲンの増殖促進作用に拮抗します。 ミフェプリストンは.視床下部-下垂体-卵巣軸に作用してFSHの分泌を抑制し.卵胞の発育を阻害して異所性子宮内膜を萎縮させる。 腺筋細胞に直接作用し.その増殖と分化を阻害し.増殖能を低下させる。 局所の血管や血管関連因子に作用して.血管新生や子宮内膜の生理機能に影響を与え.子宮内膜の増殖に影響を与える。 IL-6のオートクライン分泌を抑制することにより免疫制御に関与し.異所性病変や子宮内膜における局所的な免疫・炎症反応の抑制をもたらします。 異所性子宮内膜細胞からの上皮成長因子受容体（EGFR）のオートクライン（パラクライン）分泌を低下させ.異所性子宮内膜の増殖を抑制する。
用法・用量：①短期コース：ミフェプリストン25mg.10mg又は12.5mgを月経の1～3日目から3～6回連日投与する。 長期投与：25mg/日連用と.25mg/日を1ヶ月間連用し.その後10mg/日に変更する長期投与があります。
治療効果：子宮腺筋症に対するミフェプリストンは.短期的には有効であるが.中止後の再発率が高い。
副作用：ミフェプリストンは子宮腺筋症の治療に安全かつ有効であり.副作用はほとんどありません。
子宮腺筋症の外科的治療
根治手術の適応：1.40歳以上で.月経困難症や過多月経などの臨床症状が顕著で.妊孕性の要求がない患者 2.臨床症状が顕著で.病変が広範囲に及び.薬物療法が無効な患者 3.保存的手術後に再発し.再手術が必要な患者は.子宮摘出手術を選択すること。
保存的手術の適応：1.妊孕性を必要とする患者は子宮温存に努める 2.妊孕性を必要としないが.子宮温存を必要とする患者。 子宮亜全摘術は簡便であるが，子宮頸部を温存するため，病変の切除が不完全で再発を来すことがある。 子宮腺筋症の治療には.子宮の外科的切除が最も効果的かつ完全な治療法である
子宮腺筋症に対する外科的治療と薬物療法の併用
保存的手術の限界：①局所的な結節性病変にしか適用できず.びまん性子宮肥大の患者には適用できず.一定の限界がある.②保存的手術では結節性病変周辺のびまん性病変を除去できない.③手術治療は症状を治療するが根本原因ではなく.すでに子宮内膜症で形成された病変を変えるだけで.内膜症の病態生理基盤を変えることはない.などがある。 以上の特徴から.外科治療.特に保存的外科治療は.非常に再発しやすい病気であると判断しています。 外科的治療と薬物療法の併用が不可欠です。
術前投薬；GnRH-aや擬似閉経薬が一般的です。 術前にGnRH-aを塗布することで.子宮への血流を減らし.病巣を縮小し.骨盤の癒着やうっ血を抑え.卵巣の生理的嚢胞の生成を抑制し.貧血を改善することができます。 一般的には.保存的手術の前に3ヶ月間投薬される
術後の薬物療法：主な目的は.残存病変の治療.再発の抑制または遅延.不妊症患者の生殖能力の回復である。 子宮腺筋症の術後薬の選択は.患者さんの年齢.病変の範囲.妊活の必要性.患者さんの社会経済的状況などを考慮する必要があります。
子宮腺筋症に対するインターベンション治療
子宮腺筋症のインターベンション治療の歴史：子宮腺筋症の治療は.海外に比べ中国ではやや古い。 子宮腺筋症に対する子宮動脈塞栓術（UAE）は時々行われていたが.1999年6月18日.42回の月経痛と子供を望む患者がUAEを希望し.両側子宮動脈塞栓術が行われた。 月経困難症はUAE後1ヶ月で改善し.3ヶ月後にはグレード4からグレード2へ.6ヶ月後にはグレード1へ減少し.その後消失した。 月経も正常に戻りました。 一方.海外での子宮腺筋症のインターベンション治療は.子宮筋腫のインターベンション治療が失敗した症例から始まりました。 手術用静脈塞栓術による子宮腺筋症の治療は効果がないと考えられていた。
子宮腺筋症に対するインターベンション治療のメカニズム：理論的には.子宮からの動脈を塞栓することにより.虚血と低酸素による異所性内膜病変の壊死と吸収を引き起こし.結果として子宮の容積が著しく減少し.筋壁間の笑顔のチャンネルが閉鎖されるというメカニズムであります。 これにより.異所性子宮内膜を壊死させて治療効果を得ることもあれば.異所性子宮内膜のエストロゲン受容体にダメージを与え.異所性腺の分泌機能を分子レベルで抑制して臨床効果を得ることもあります。
インターベンション治療の適応：1.典型的な臨床症状・徴候を有し.超音波検査やMRIなどの臨床診断が明確な患者.2.手術への不安や妊孕性要件から子宮摘出に消極的な幅広い年齢層の女性.3.骨盤手術歴や骨盤内癒着などで手術困難と見込まれる患者.4.肺疾患.甲状腺機能亢進症.糖尿病.精神疾患などで.開放手術には適さず.続発性月経困難症で.なおかつ 5 臨床症状が重く.健康に影響を及ぼす患者 5 薬物療法が奏功しないか.副作用が大きく.治療を継続できない患者 6 複合型子宮筋腫を有する患者