胸腰部セグメントの骨折は整形外科的によく見られる損傷で.脊髄損傷の約50％から70％を占めています[1]。 脊椎の胸腰部セグメント（胸椎11から腰椎2）はその解剖学的特殊性から損傷を受けやすく.胸腰部セグメントは脊髄応力集中部位であり.関節突起の方向の変化は胸腰部セグメントの脊髄損傷の高い発生率の本質的要因になっています。 また.胸腰部は脊髄が拡張した部分であり.脊柱管が比較的小さいため.骨折すると程度の差こそあれ.脊髄損傷や半身不随などの重大な合併症を引き起こすことが多く.患者のQOLに重大な影響を与える。
I. 胸腰部骨折の診断と治療における問題点
1.胸腰部骨折と治療法の選択
胸腰部骨折の臨床分類システムとして最もよく使用されているのはAOシステムとDenisシステムであり.前者は信頼性が平均的で分類が複雑すぎるため臨床応用が難しく.後者はAOシステムより信頼性が高いが分類が単純すぎてすべての骨折型をカバーしておらず臨床指導性に乏しいとされています。 TLICSスコアシステム[2]は.脊髄損傷のメカニズム.後靭帯複合体（以下PLC）の完全性.神経機能状態を考慮し.信頼性.包括性.実用性が高く.胸腰部骨折患者に対する手術療法の可否について.3点未満は保存療法.5点以上は手術療法の示唆を包括的かつ正確に示すことができる[3] 。 患者さんの実際の状態はそれぞれ異なるため.このスコアは治療法の選択の目安にはなりますが.臨床的な判断に完全に置き換わるものではありません。
2.胸腰椎椎体骨折の手術時期の選択について
胸腰部骨折の手術のタイミングについてはまだ議論の余地がある。 Duhの研究では.受傷後24時間以内の手術が合併症を減らし.受傷後8時間以内に行うのが最も効果的であるとし.また脊髄水腫による脊髄損傷を避けるためには.24時間以内または1週間後に手術を行うべきとしている。 減圧は神経回復にも有効ですが.早期の減圧がより効果的です。 多施設共同研究により.外傷後の手術のタイミングは25時間以内.25-200時間.200時間以降で.神経機能の回復に大きな影響を与えないことが示されています。 後遺症のある患者さんの場合.受傷後2週間以内に手術を行うことが適切です。
3.外科的アプローチの選択
Parkerらは.椎体交叉の程度.脊柱管への骨ブロックの程度.後方凸部変形の程度を評価し.それぞれ3点.最低3点.最高9点とし.後方手術のみなら3～6点.前方手術のみなら≧7点でよいとしています。
後方手術は.解剖学的に単純で.外傷が少なく.出血が少なく.手術が容易で.短いセグメントを固定し.脊椎の運動機能を最大限に保存できる伝統的な整形外科手術である。 短節固定における後方アプローチのみの欠点は.内固定不全.二次的な後彎.脊椎不安定性.神経機能障害などの潜在的リスクである。
前方内固定は.脊柱管の十分な減圧.骨折の再配置が可能で.脊椎の安定性のためにより確実な固定ができ.早期のリハビリテーションを可能にし.前方圧迫による神経障害を持つ患者には望ましいとされています。 しかし.前方からのアプローチは技術的に難しく.手術時間や麻酔時間が長く.出血量も多く.排尿機能に影響を与えがちです。
前方・後方の複合手術の利点は.椎体の高さを最大限に回復させ.骨折の転位や脊柱変形を再配置し.脊柱管を十分に減圧することができるため.神経学的回復の好機となることである。 しかし.この方法は非常に侵襲的で複雑です。 結論として.理論的には前後360°固定が理想的な固定法ですが.コストが相当かかるので注意が必要です。
これらの手術法はそれぞれ長所と短所があり.患者さんの回復を最大にし.術後の合併症を減らすために.骨折の種類.患者さんの状態.各種内固定具の特徴に基づいて選択する必要があります。
4.損傷した脊椎の固定の必要性
トランスフォラミナルペディクルス固定は.内固定強度を高め.応力を分散させることで.固定強度を確保しながらより生体力学的に安定した固定を実現し.固定中の後方固定を許さない。
5.椎弓切除術による除圧の必要性
過去には.ほとんどの学者が減圧することで神経学的回復を最大化できると考えていたが.臨床所見では脊柱管に侵入した骨成分は再吸収されることが示唆されている[5]。後縦靭帯が無傷の場合は.外科的プロッピングにより骨折ブロックが戻り.不完全な場合は.脳脊髄液の循環によりインプラントブロックは再吸収されうるのである。 一方.後方除圧では.唯一残っていて損傷のない脊柱の後方靭帯複合体を破壊します。 この不安定性が変形や神経症状をさらに進行させ.神経症状がない場合は.椎弓切除除圧の必要性はさらに低くなります。 したがって.薄板が侵襲されず.脊髄の圧迫を構成しない症例については.後方除圧のための薄板の除去は慎重に行う必要があります。
第二に.脊髄損傷の薬物治療と実験研究
1, 脊髄損傷の薬物治療
メチルプレドニゾロンショック療法は.脊髄損傷の二次反応を抑制し.神経保護作用を有する脊髄損傷の標準的治療法とされているが.48時間以上経過すると神経栄養因子の分泌が抑制されるため.48時間経過後もメチルプレドニゾロン療法を継続することは勧められず.ガングリオシドなどの神経栄養因子を使用することが推奨される。 代わりにガングリオシドなどの神経栄養剤による治療が推奨される[6]。
2.脊髄損傷における細胞移植とその応用の展望
脊髄損傷に対する細胞移植は.近年.幹細胞移植を中心に研究が進められている。 幹細胞は自己複製能と多方向の分化能を持ち.試験管内での培養と誘導により神経細胞とグリア細胞に分化することができます。 幹細胞は移植後.脊髄損傷後に失われた神経細胞を補充し.神経細胞間の信号接続を高めることができます。一方.損傷部位で神経栄養因子を分泌して神経細胞と軸索を保護.再生促進することも可能です。 主な細胞移植の種類は.シェブロン細胞.嗅覚鞘細胞.神経幹細胞.胚性幹細胞.間葉系幹細胞などである[7-9]。
脊髄損傷後.一次および二次損傷により損傷部位に脊髄空洞が形成され.自己および移植細胞の生存のための微小環境に影響を与え.成長と軸索伸長に有害な影響を及ぼすことがある。 同時に.細胞が大量に壊死し.残った細胞が組織再生に必要な栄養因子を産生しないため.神経の再生が困難であることもわかっています。 したがって.自家活性化シェブロン細胞の移植は.一方では組織欠損を埋めて脊髄腔を満たし.神経再生における軸索やシナプス結合の伸長を促進し.他方ではサイトカインを大量に産生して神経再生に栄養的支援を提供することができるのです。 著者らは.自家活性化シェブロン細胞が移植後.中枢神経系で長期間生存できること.神経栄養因子を分泌し.神経幹細胞を刺激してニューロンへの分化を誘導できることを明らかにした。
脊髄損傷の多くは実験研究にとどまっており.数少ない臨床研究の評価はまだ主観的なものですが.ブレークスルーを目指して探索的な研究を増やしていく必要があると思います。 同時に.病院前のケアが非常に重要であり.脊髄損傷の全過程を通じてリハビリテーションがさらに重要であることを明確にし.脊髄損傷の効果的かつ標準的な治療のために多施設の共同研究が必要であることを明らかにする必要がある。