患者の張さんは.長い間高血圧と冠状動脈性心臓病を患っており.2年前に肺動脈血栓塞栓症を発症していた。張さんは自宅の2階に住んでいた。ここ数日.2階に上がるときに息切れと呼吸困難を感じたが.著しい喘鳴と胸痛には発展しなかった。身体検査を終えた後.呼吸器内科医は張さんに心臓ドップラー超音波検査と肺動脈造影検査（CTA）を受けることを勧め.翌日.肺動脈造影検査CTAで両主肺動脈に塞栓症が認められた。入院後.再度ウロキナーゼ血栓溶解療法を行い.その後.長期抗凝固療法を行っています。 お伺いしたいのですが.①肺塞栓症の発症率は高いのでしょうか？肺塞栓症の発症リスクが高いのはどのような人ですか？(2）急性肺塞栓症は危険ですか？入院の必要はありますか？(3）血栓溶解療法が必要な肺塞栓症の患者さんは？なぜ.長期抗凝固療法が必要なのでしょうか？(4）経口抗凝固薬はワルファリンだけでよいのですか？ワルファリンと腸溶性アスピリンの併用は可能か？ コメント 肺塞栓症は.様々な塞栓物が肺動脈およびその分枝に入り.組織への血液供給を阻害することによって起こる疾患群あるいは臨床症候群である。塞栓後.肺組織が重度の血液供給障害を生じると.壊死を起こすことがあり.これを肺梗塞といいます。最も一般的な塞栓は血栓であり.一般に肺塞栓症と呼ばれるものは肺血栓塞栓症のことを指します。残りの一般的でないものには.腫瘍細胞.脂肪滴.気泡.静脈内薬剤粒子.長期深部静脈留置カテーテルの先端も肺血管ブロックを引き起こすことがある。肺血栓塞栓症の原因となる血栓は.主に下肢や骨盤内の深部静脈血栓症に由来することが多くの研究により明らかになっており.深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症は本来異なる部位や段階での病気の現れであり.これらを総称して静脈血栓塞栓症とも呼ばれています。 欧米では静脈血栓塞栓症の発症率が非常に高く.2006年のIUA国際会議の発表資料によると.静脈血栓塞栓症は血管疾患の中で3番目に多く.その発症率は脳卒中に匹敵するほどです。米国では.毎年約48万人の急性下肢深部静脈塞栓症の患者様と21万人の肺塞栓症の患者様が発生しています。肺塞栓症は.急性心血管疾患による死因の第3位であり.突然死の発生率が非常に高い疾患です。肺塞栓症の発症率は.剖検で5％から14％であることが分かっています。肺塞栓症の発生率は.高齢者では25％.心疾患患者では30～45％に上る。中国では正確な疫学データはないが.北京富旺病院の報告によると.900例以上の心肺血管疾患剖検例のうち.肺野上の大きな血栓閉塞は100例（11％）で.リウマチ性心疾患剖検例の29％.心筋症26％.肺性心疾患19％を占め.心肺血管疾患も肺塞栓症を合併することが多いことが示されている。 肺塞栓症ができる主な原因は.(1)血液の停滞：長期の四肢制動.長期臥床.片麻痺など.静脈血が停滞するような場合。(2)血管内傷害：外傷などの局所傷害の二次的なもののほか.血管への直接傷害.感染などの組織傷害などがある。(3)血液凝固亢進症がある。したがって.臨床の現場では.一般に大きな手術を受けた患者（整形外科／産婦人科.脳外科.開腹手術など）.外傷患者（重症外傷.多発骨折.骨盤骨折.脊椎損傷.重症頭蓋損傷など）.脳卒中患者（特に虚血性脳卒中の重症片麻痺患者）に静脈血栓塞栓症は多くみられます。その他.長時間の座位.長時間のインターネット利用.車や飛行機による長距離移動なども静脈血栓塞栓症発生の高リスク因子となります。深部静脈血栓症の発生は.患者さんの年齢.外傷の程度.手術.術後のブレーキ時間などに関係し.患者さんの年齢が高いほど.外傷が重いほど.手術時間が長いほど.術後のベッドレスト時間が長いほど.血栓症が発生しやすいと言われています。 対策 肺塞栓症は.まず診断の明確化が重要である。臨床症状としては.活動後に出現・悪化する呼吸困難や息切れ.胸痛.喀血.咳などがありますが.典型的な「肺梗塞三徴」（呼吸困難.胸痛.喀血を同時に認める）は30％程度にしかみられません。肺塞栓症の診断のゴールドスタンダードは肺動脈造影ですが.この検査は一定のリスクを伴う侵襲的な手術であり.横になった状態で行う必要があるため.呼吸困難が大きく横になれない患者さんには不向きな検査です。 肺動脈の三次元血管造影を迅速に完了できるスパイラルCT血管造影法やMRI超高速撮影・血管造影法が.肺塞栓症の診断法として一般的になっています。中でもスパイラルCTは.1回の息止めで短時間にCTスキャンを完成させることができ.主肺動脈や葉状肺動脈の塞栓を明確に示すことができ.分枝肺動脈や亜分枝肺動脈の一部もより良く描出することができます。 その他の診断法としては.放射性核種による画像診断.心電図検査.血管ドップラー超音波検査などがあるが.これらの検査はほとんど補助的な診断手段として用いられている。血漿Dダイマーは架橋型フィブリン分解物であり.フィブリノゲンの生成と分解が安定した状態にあるときのみ出現する。血漿Dダイマー濃度>500µg/Lを血管塞栓症診断の陽性カットオフ値とした場合.肺塞栓症の判定では感度（98％）がよく.3日後.7日後も高い（96％.93％）ですが.特異性は高くなく.フィブリン形成・分解に関わる多くの疾患（悪性腫瘍.感染.炎症疾患など）でもDダイマーの上昇を引き起こしうることが分かっています。 現在.肺塞栓症の急性期における主な薬物治療戦略は抗凝固療法と血栓溶解療法であり.低侵襲のインターベンション治療や外科的治療は.急性期で薬物治療に適さない少数の患者さんにのみ用いられています。血栓溶解療法は.肺動脈分枝の血栓の一部または全部を速やかに溶解し.肺組織への血液供給を回復させ.肺動脈内の圧力を下げ.重症肺塞栓症患者の死亡率と再発率を低下させることができるので.重症肺塞栓症に対する最も重要な治療法である。血栓溶解療法の実施時期は.一般に発症後14日以内とされており.診断が確定した段階でできるだけ早期に.慎重に実施する必要があります。血栓溶解剤（FDA承認）には.ストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.rt-PAがあります。しかし.血栓溶解療法にはいくつかのリスクがあり.特に頭蓋内出血のリスクがあります。したがって.活発な内出血.最近の自然脳出血.高齢.コントロールが困難な重症高血圧.最近の手術や外傷.消化管出血.妊娠などの条件を満たす肺塞栓症患者には.血栓溶解療法を慎重に実施する必要があります。 抗凝固療法は肺塞栓症の基本的な治療法であり.肺塞栓症患者の死亡率や再発率を大幅に低下させることが可能です。抗凝固剤は血栓を溶解することはできませんが.血栓がさらに形成されるのを防ぐことができます。近年の急性肺塞栓症に関するいくつかの海外臨床試験の解析から.血栓溶解療法は抗凝固療法よりも画像や血行動態の異常を速やかに改善するが.その効果は短時間であり.最初の24時間のみ有意に優れており.24時間以降の患者の血栓溶解の差は著しく減少し.7日以降1年までは差がなくなり.死亡率と再発率には有意差がない …ということがわかってきた。血栓溶解療法と抗凝固療法を行った患者の間で，死亡率や症状緩和などの臨床的予後に差はなかった。抗凝固療法の期間は.主に静脈血栓症の再発の可能性によって決まる。一過性の危険因子（外傷や手術など）を持つ患者さんでは.抗凝固療法は3～6ヵ月間が推奨されますが.DVT再発の患者さんでは.ほとんどの臨床医は12ヵ月以上.あるいは生涯にわたって抗凝固療法を継続することを推奨しています。 ヒント 従来の経口抗凝固薬（主にワルファリン）は出血性合併症を起こしやすいため.長期使用中は定期的に凝固状態を観察する必要があります。近年.トロンビン阻害剤（例：ダビガトラネート）と第Xa因子阻害剤（例：リバーロキサバン.アビキサバン）という2種類の経口抗凝固薬が登場したことにより.この状況は変わってきていると思われます。現在.欧米では.成人の整形外科手術後のDVTイベント予防のために.ダビガトランとリバーロキサバンが広く使用されており.十分な安全性と有効性を備え.凝固パラメーターを定期的にモニタリングすることなく使用されています。