強直性脊椎炎（AS）は主に若い男性が罹患する疾患で.定期的な治療を行わないと身体に障害を残し.生活や仕事に深刻な影響を与えることから.しばしば「死なないがん」とも呼ばれています。 しかし.早期診断.早期・長期治療.定期的なフォローアップにより.「無病息災」の状態にすることができます。 筆者は20年以上にわたる多数の強直性脊椎炎の臨床診療を通じて.多くの治療経験を蓄積してきたが.その内容を以下に要約する。
体験談1 運動は治療期間中も行うべき
強直性脊椎炎の患者さんにとって.運動はまさに薬物療法に勝るとも劣らない重要なものです。 関節リウマチなどと同様に.強直性脊椎炎の方も運動をすればするほど.症状のコントロールがよくなります。 なぜなら.運動は症状を和らげ.脊椎や関節の障害を防ぎ.筋力をつけ.肺活量を増やし.生活の質を向上させるからです。 また.6ヶ月間の運動により.自信と関節の柔軟性が著しく向上し.関節機能が改善されることが研究により明らかにされています。 強直性脊椎炎を患う体操選手が脊椎強直症や障害を発症することが少ないのは.長期的な運動や動作に関係していると考えられます。 病気が見つかると.仕事を休んで寝たきりになってしまう患者さんも少なくありませんが.これは根本的な間違いです。
運動強度やプログラムは疾患によって異なる 強直性脊椎炎における運動は.慎重に.中断することなく行うことが重要であり.疾患の期間や患部によって運動プログラムや強度が異なることを強調します。 病歴が長く.猫背.背骨の扁平.胸郭の拡大制限がある場合は.背中の運動と胸郭の拡大を重視し.背骨の可動性が悪く.骨粗鬆症と合併しやすいので.衝撃を与える運動は避けた方が良い。 罹病期間が短く.関節や脊椎の可動性が良い患者さんは.ラジオ体操.水泳.太極拳などのレクリエーション運動を行うことができます。 ただし.水泳は冷たい水ではなく.温泉のような温かい水で行うことが大切です。 海外では.患者さんが利用できる特別なスパが用意されています。
運動は継続することが重要である 運動は強度よりも継続することが重要である 一般に.中程度の強度（2～4時間/週）の運動が.運動なしや高 強度（10時間/週以上）の運動よりも望ましいとされる。 1回30分以上.週5回以上。
強直性脊椎炎の方は.座る.立つ.寝るの姿勢が大切です
まず.体をまっすぐに保つこと.長時間の屈伸を避けること.一つの姿勢を長く続けないことが大切です。
次に.硬いベッドの上で.仰向けかうつぶせの姿勢で寝るようにし.横向き寝.特に屈曲脚の横向き寝は避けるようにしましょう。 屈曲位は痛みを軽減することができますが.猫背の変形を引き起こす可能性があります。 頸椎が関係している場合は.頸椎の後屈を防ぐために低い枕で横になるか.枕を外してください。 枕を使用する場合は.上部胸椎の後方突出量を増加させることなく.正常な前湾を維持するために.できるだけ低い枕が望ましい。
このときも.頭を上げ.胸を張り.お腹に力を入れて立ちます。必要であれば.壁に背中をつけて立ち.良い姿勢を保つようにしましょう。 座るときは.背筋を伸ばして硬い椅子に座り.上半身をまっすぐに保ち.腰と膝を90度に曲げ.低いベンチやソファに座らない.前かがみの姿勢が長くなりすぎて背骨が変形しないようにする.などの注意が必要です。
経験2 病気の種類によって薬物療法を変えるべき
薬剤の分類と特徴
強直性脊椎炎の治療には.次のような種類の薬剤が使用されます。
非ステロイド性抗炎症薬が第一選択薬で.セレコキシブ.ジクロフェナクナトリウム.メロキシカム.インドメタシンなどがあり.患者の痛みや朝のこわばりを和らげ.機能や運動機能を改善し.画像の進行を遅らせる可能性があります。 活動的で症状のある患者には.消化器系.心血管系.腎臓の毒性リスクに注意し.継続的な使用が必要です。
ロラゼパム.メトトレキサート.サリドマイド.レフルノミドなどの緩和的な抗リウマチ薬。 病気の進行を止め.予後を改善することができます。
生物学的製剤 最も使用されているのは抗腫瘍壊死因子α剤で.優れた抗炎症作用を持ち.疾患活動性を迅速に制御し.疾患の進行を止めることができます。 どの薬を選ぶかは.家庭の経済状況や病気によって異なります。
眼病など関節外の脊髄の合併症がない場合は.全身性経口ホルモンは推奨されない。 全身性経口ホルモンは主に急性虹彩炎や肺病変に使用する。非ステロイド性抗炎症薬が1-2剤しか効かない難治性の重症関節炎には.局所炎症を緩和し局所疼痛を早期に軽減するために関節内ホルモン注射が適しており.中軸の病変例では全身性ホルモン使用の適応はない。
鎮痛剤 上記で効果がなかったり.禁忌であったり.忍容性が低い場合には.鎮痛剤としてパラセタモルやオピオイドを検討することがある。
選択と応用の戦略
強直性脊椎炎は.末梢性関節病変.内側性関節病変.またはその両方によって特徴付けられます。 下肢大関節の末梢性関節病変の場合.主に非ステロイド性抗炎症薬.ロラゼパム.レフルノミド.メトトレキサート.エラモド（エデシン）.TNF阻害剤などが使用されます。 脊椎炎優勢型の内側病変では.主にNSAIDs.抗TNF製剤.サリドマイド.ビスフォスフォネートなどが使用されています。 このうち.NSAIDsとTNF阻害剤は.どちらのタイプにも有効です。
NSAIDsを服用する場合.消化器系.心血管系.腎障害などの副作用がなければ継続することができます。 難治性の腱毛細血管拡張症.股関節の合併症.虹彩炎を伴う.より重症な症状の場合は.TNF阻害剤が優先されます。 TNF阻害剤の使用時期が早いほど効果が高く.再発のリスクを低減できる可能性があります。 長期間の使用は.脊椎の新しい骨形成を阻害する可能性があります。 使用前にB型肝炎と結核のスクリーニングを行い.最初は定期的に塗布し.徐々に使用間隔を長くして定着を維持することが必要です。 使用開始後数日間は.労作によって誘発される風邪や感染症を避けるため.安静が必要であり.風邪の場合は注射を控える必要があります。
体験談3 サリシクロビルは最も一般的に使用されており.投与に注意すること
スルファサラジンは.強直性脊椎炎の治療薬として最も広く使用されている第二選択薬です。 主に末梢性関節炎を伴う強直性脊椎炎の患者さんに対して.末梢性関節症状の改善.第二に強直性脊椎炎の合併症である虹彩炎に効果を発揮し.腸の共感染（強直性脊椎炎患者さんの60％以上に認められる）にも有効で.腸内の微生物を抑制して病状を改善させます。 使用方法の詳細は以下の通りです。
スルフォンアミドに対するアレルギーの既往歴がある場合は使用前に把握し.アレルギーのある場合は適用しないこと。
副作用を防止するため.少量から徐々に増量し.1回0.5 g.2回/日から開始し.症状や薬物の反応に応じて1回1 g.2回/日まで徐々に増量することが推奨されるが.3 g/日までの増量は一般に推奨されない。
水分を十分にとり.炭酸水素ナトリウムと一緒に服用する：サラゾスルファピリジンの代謝物であるアセトスルファニルアミドは.酸性尿への溶解度が低く.結晶を析出しやすく.腎臓への機械的刺激.腰痛.血尿.さらには尿閉などの原因となりますが.アルカリ性環境では溶解度が高くなるためです。 したがって.サラゾスルファピリジンの長期投与または大量投与時には.水を多めに飲んで尿量を増やし（1.5L以上）.尿中の薬物の濃度を下げるようにしてください。
酸性薬との併用禁忌：ビタミンCとペプシンの配合剤など一部の酸性薬は.尿の酸性化を防ぐためにサラゾスルファピリジンと併用すると.代謝物のアセチルスルホンアミドが尿中に結晶化し.結晶尿や腎臓の障害を起こすことがあるので.併用しないこと。
サラゾスルファピリジンに対するアレルギーがある場合は.メサラジンに変更する。消化器系反応がより頻繁に起こる場合は.肛門用坐剤に変更する。
サラゾスルファピリジンは.妊娠中の妊婦に使用することができるが.1日2gを超える用量ではなく.葉酸の補給（唇裂のリスクを減らすため）.満期新生児（グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症がない）を出産する人.母乳を与えている間は併用しなければならない。 男性の場合.妊娠3カ月前から服用を中止する（サラゾスルファピリジンは男性に精子減少症を起こすことがあるが.一般に可逆的であり.数カ月間の中止で回復する）。
体験談4 サラゾスルファピリジンとサリドマイドの併用がより有効であること
強直性脊椎炎の治療には.ロラゼパムとサリドマイドの併用が有効であるばかりでなく.副作用が少なく.高価でないことから推奨されています。 サリドマイドの副作用（眠気など）を避けるため.寝る前に服用し.少量から徐々に増量する必要があります。例えば.1晩25～50mgから始め.国内での耐容量は1日100mg以下であることが多いようです。 手足のしびれの可能性を防ぐため.ビタミンB6を併用することがありますが.手足のしびれが生じたらすぐに中止してください。 サリドマイドによる便秘の場合.総牡丹配糖体を併用することもある。 サリドマイドは.妊娠中の女性には絶対に禁忌です。
体験談5 股関節病変は予後が悪く.積極的に治療する必要がある
股関節病変が発生すると予後不良となることが多く.積極的な治療が必要となり.サラゾスルファピリジン＋メトトレキサート.サラゾスルファピリジン＋サリドマイド.メトトレキサート＋TNF阻害剤など.関節リウマチの治療レジメンと同様の多剤併用が必要となる場合が多い。特にTNF阻害剤とメトトレキサート併用により股関節疾患の活動性を著しく改善し画像進行抑制が可能である。 メトトレキサートの治療量は0.3mg/kgを超えないようにし.メトトレキサートの副作用を軽減するために.メトトレキサート投与2日後に葉酸10mg錠を追加すること。
Lesson 6 進行した病気の患者さんは骨密度の検査を受け.骨量の減少や骨粗鬆症がある場合はビスフォスフォネートを使用する必要があります。
進行した強直性脊椎炎の患者さんは.脊椎の可動性が制限され.外出も少なくなり.結果として日光を浴びることが少なくなるため.骨量の減少や骨粗鬆症を併発していることが多く.骨密度や骨代謝マーカーの検査が必要です。 骨粗鬆症や骨量減少の場合は.カルシウム.ビタミンD.ビスフォスフォネートを使用する。 ビスフォスフォネートは破骨細胞を抑制して骨粗鬆症を治療するほか.強直性脊椎炎の痛みも緩和するので.一石二鳥である。
Lesson 7：虹彩炎患者を積極的に治療し.眼球の損傷をさらに防ぐ。
虹彩炎を合併している強直性脊椎炎では.目の使用を最小限にしたり.コンピューターの使用頻度を減らしたり.長距離の運転頻度を減らしたりする必要がある人もいます。 瞳孔の癒着を防ぐために.ホルモン剤の外用点眼薬や瞳孔拡張剤を使用し.必要に応じて.ホルモンの結膜下注射やパラブルバー注射を行うことができる。 プレドニゾン1mg/(kg?d)を経口投与し.7日後に減量し.3～4週間後に中止する。サラゾスルファピリジン（眼症状および虹彩後癒着の頻度を減らす）および／またはTNFα阻害剤（融合タンパク類似体よりモノクローナル抗体の方が有効）と併用しても良い。 メトトレキサートやレフルノマイドは.ホルモンが効かない人やホルモン依存性の人.ブドウ膜後部に病変がある人に.単独または組み合わせて使用することができます。 上記で効果がないぶどう膜後葉病変に対しては.免疫グロブリンの静脈内投与が行われることがあります。
経験 8 生活の質に深刻な影響を与える進行した病気の患者さんには.手術が検討されることがあります。
一般に.強直性脊椎炎が進行し.脊椎に60度以上の猫背変形が生じた患者さんや.股関節の損傷が激しく歩行が困難な患者さんの中には.脊椎整形外科や人工股関節などの整形外科を受診される方もいらっしゃいます。
人工股関節全置換術は難治性の疼痛や機能低下を伴う股関節の構造的損傷に.脊椎骨切り術は重度の脊椎変形や運動制限に.急性椎体骨折は適切な外科的治療が必要であるとされています。