目的：脊椎後方手術に合併した脳脊髄液漏出の予防と治療に関する臨床経験をレトロスペクティブに分析する。
方法：2008年7月から2009年6月までに行われた脊椎後方手術67例を検討し.脳脊髄液漏出症例は7例であった：外傷による硬膜損傷2例.外科的医療による硬膜損傷5例。 結果：リーク縫合部の修復と補強.持続ドレナージ用チューブの留置.抗生物質の適切な投与と創部の整頓を行った結果.切開創からのリークは7～14日で停止し.全例治癒した。
結論：術中の外科的修復.切開部の厳重な縫合.持続的ドレナージのためのチューブの留置.抗生物質の適度な投与と創部の整頓は.脳脊髄液漏出の予防と治療に有効な方法である。
近年.脊椎外科手術の普及に伴い.硬膜やくも膜の損傷がしばしば見られるようになり.硬膜裂孔の発見と閉鎖が間に合わなかった場合.術後の脳脊髄液漏れが生じ.手術成績に影響を及ぼすだけでなく.重症の場合は敗血症性髄膜炎を引き起こし.患者の生命を危険にさらすことさえあります。 脳脊髄液漏れの治癒を促進するためには.迅速かつ効果的な治療が必要である。
1.データおよび方法
1.1 一般的データ
2008年7月から2009年6月までに行われた脊椎後方手術67例の検討で.脳脊髄液漏出症例は7例であった。
発生原因：外傷（椎体骨折脱臼による硬膜損傷）2例.硬膜損傷の原因となった外科的医原性損傷5例。 発生部位：胸椎4例.腰椎3例。
1.2 脳脊髄液漏出の診断
手術中の明らかな硬膜損傷または脳脊髄液漏出.術後創傷被覆材浸潤.赤色または淡紅色のにじみで始まり.被覆材交換時に創傷内に淡紅色または透明のにじみ.創傷被覆材交換後すぐに被覆材浸潤。
1.3 臨床治療
術中管理：硬膜損傷は状況に応じて治療する必要があります。 検出が困難な小さな亀裂に対しては.止血ガーゼで傷口をコーキングして密封し.筋肉.筋膜.皮下組織.皮膚をしっかりと縫合し.硬膜外ドレナージチューブで閉鎖排液します。 大きな硬膜欠損の場合.直接縫合は緊張が強すぎることが多く.馬尾や脊髄を円形に圧迫することがある。
術後管理：
(1)無理のない体位：枕を外してうつ伏せに寝かせ.ベッドの端を高くし.頭を低く足を高くした体位を維持することで.脳脊髄液が漏れ続けるのを防ぐか減らす。
(2) 局所治療：切開創の包帯を清潔に保ち.乾燥させ.圧迫包帯を適切に装着し.無菌的に手術を行う。
（3）全身治療：日常的な抗炎症治療.脳脊髄液中に高濃度に分布する抗生物質の使用による積極的な感染予防.低頭蓋圧を緩和するための一定量の生理食塩水の補充.脳脊髄液の分泌を抑えるためのアセタゾラミドなどの薬剤の経口投与
（4）厳重な観察とケア：毎日の排液量の記録と排液バッグの交換.病状の変化の観察。 抜管時期は排液量に応じて決定し.一般的には2日連続で排液量が50ml以下であれば抜管可能であるが.排液チューブの閉塞などの要因を除外する必要があり.排液チューブが閉塞している場合.切開部に多くの滲出液が溜まっていることが多いため.特定することができる。 術後の脳脊髄液漏出が多い患者に対しては.抜管後に脳脊髄液漏出路が閉塞した場合に.手術切開部の治癒と脳脊髄液漏出の停止を待つ目的で.患者の状態に応じて抜管を7～14日に延期することができる
（5）罹病期間が長い：電解質異常の予防とコントロールに注意する必要がある。
2.結果
4例では.術中充填と止血ガーゼやバイオプロテインゲルの被覆によるブロックにより.切開部は1期で治癒した。3例では.ベッド端の挙上と切開部の適度な圧迫により.切開部は10～14日で治癒した。 症例のうち1例では.ドレナージ中に頭蓋内圧の低下に伴う軽度の頭痛と吐き気が生じたが.水分補給.体位調節.ドレナージコントロールにより消失した。 全例において.切開部の感染はなく.切開部に腫瘤は形成されなかった。
3.考察
(1) 硬膜損傷後の術後脳脊髄液漏出の形成は脊椎手術の一般的な合併症である。 硬膜損傷に伴うクモ膜の破裂により.中枢神経系は硬膜のバリア保護を失い.閉鎖された脳脊髄液循環系が外界と連絡するため.創部感染を引き起こしやすく.重症例では頭蓋内感染を引き起こし.患者の生命を危険にさらすことさえある。 臨床医はこの合併症の重大性とリスクを重く受け止め.創傷と脳脊髄液漏れの閉鎖を促進するために.積極的で確実かつ慎重な治療アプローチを採用すべきである。 脊髄手術における硬膜損傷の発生率は文献で報告されており.術後脳脊髄液漏出の発生率は2.1％～9.37％である [4-6] 。 われわれのグループの術後脳脊髄液漏出発生率は10.4％であった。 その理由を分析すると.外傷のほかには.完全除圧を達成するための術中努力と長期成績の追求が主な原因であった。
(2)脊椎手術手技の絶え間ない発展に伴い.ハイリスクで難易度の高い脊椎手術も行われるようになり.ハードモードへの損傷の発生率も増加する傾向にある。 骨折や外傷に伴う硬膜の損傷.骨化した後縦靭帯と硬膜の高度な癒着（骨化した個々の硬膜）.椎間板ヘルニアや骨贅と硬膜の癒着.医学的要因.術者の経験不足.不注意な操作.術中の困難さの過小評価などである。
脊髄手術を行う際には.コンプレッサーと硬膜の癒着の程度を術前に評価すること.ligament flavumの骨化した塊の除去が必要な場合には手術に必要な器具を準備すること.術中の照明の確保と完全な止血を行うこと.コンプレッサーを除去する前にコンプレッサーと硬膜の癒着を注意深く剥離すること.局所硬膜欠損が発見された場合には露出したくも膜の保護に注意すること.など脳脊髄液漏出の効果的な予防を行う必要がある。 局所硬膜欠損が発見された場合は.露出したくも膜を保護する。必要であれば.無理に切除することなく効果的な除圧を行うために.骨化したligamentum flavumの塊を浮かす。
(3) 硬膜の欠損と脳脊髄液圧の存在が治癒に影響する主な要因：硬膜への血液供給は分節根動脈から来ており.分節根動脈は神経根に入る前に硬膜に枝を送っている。 その結果.硬膜には豊富な血液が供給されるため.自然治癒力が強い。 大きな硬膜欠損の存在と脳脊髄液圧は硬膜の治癒に影響する因子であるため.硬膜断裂が見つかった場合は原則として術中縫合が必要となる。 大きな硬膜欠損がある場合.無理な縫合による神経の円周方向の圧迫を避けるために.欠損部より少し大きめの筋膜片を腸骨で切断し.欠損部の硬膜面に平らに置くか.あるいは腰背筋膜ブロックを切断して欠損部をパッチし.仙骨筋フラップで覆うことを提案する術者もいる。 これにより.局所癒着に対してよりよい軟部組織環境を提供し.硬膜の治癒を促進することができる。 最近では.欠損部の修復に人工硬膜を使用することも提唱されている。 臥位での脳脊髄液の正常圧は通常70〜180mmH2Oであるが.頭位.足位をとることにより.脳脊髄液の局所圧を有意に低下させることができ.0あるいは陰圧となり.硬膜欠損の修復と癒着に寄与する。 したがって.術後脳脊髄液漏れのある患者は.硬膜の治癒を早めるために頭位高位低位に保つべきである。