急性肺塞栓症の診断と治療に関するガイドライン ｜ 純正化学株式会社
基本的な考え方
肺塞栓症（Pulmonary embolism：PE）とは.内因性あるいは外因性の塞栓が肺動脈を閉塞し.肺循環障害を引き起こす臨床・病態生理的症候群であり.肺血栓塞栓症.脂肪塞栓症症候群.羊水塞栓症.空気塞栓症.腫瘍塞栓症などがこれにあたる。山東省胸部病院呼吸器科 馬清慶
肺梗塞（PI）：肺組織の出血や壊死を引き起こす肺塞栓症の発生を指します。
u 静脈血栓塞栓症（VTE）。PTEとDVTは同じ疾患プロセスの異なるステージであり.総称してVTEと呼ばれる。
肺血栓塞栓症（PTE）。静脈系や右心からの血栓により肺動脈またはその分枝が閉塞することにより発症し.肺循環障害や呼吸機能障害を主な臨床症状および病態生理としています。
深部静脈血栓症（DVT）。深部静脈の内腔にフィブリン.血小板.赤血球などの血液成分によって血栓（トロンビ）が形成されます。
静脈血栓塞栓症の発症要因
感受性因子 患者に関連する 環境に関連する 感受性因子 患者に関連する 環境に関連する
強い感受性因子 (OR > 10) 中等度の感受性因子 (OR 2-9)
骨折（股関節または下肢） ü 関節鏡下膝関節手術 ü
人工股関節置換術または人工膝関節置換術 ü 中心静脈ライン留置術 ü
主要な一般手術 ü 化学療法 ü
重大な外傷 ü 慢性心不全または呼吸不全 ü
脊髄損傷 ü ホルモン補充療法 ü
弱い素因（OR<2） 悪性腫瘍 ü
3日以上の寝たきり ü 脳卒中発症 ü
座りっぱなしの生活 ü 経口避妊薬治療 ü
(例：長距離の車や飛行機での移動) ü 妊娠・産後 ü
加齢 ü 既存の下肢静脈血栓症 ü
腹腔鏡手術で血栓症になりやすい ü
(例：胆嚢摘出術) ü
肥満 ü
妊娠・出産前 ü
下肢静脈瘤 ü
肺塞栓症の自然経過
PEは深部静脈血栓症の3～7日後に発症する。10%の患者はPE症状発現後1時間以内に死亡する。PEの5～10％はショックまたは低血圧を呈する；50％の患者はショックは伴わないが.右室機能障害または機能低下の検査所見がある；死亡例の90％は未治療で.治療したのは10％に過ぎない；治療したPE患者の0.5～5％は慢性血栓塞栓性肺高血圧症を発症し.抗凝固治療をしない症候性PEまたはDVT患者の50％は3ヵ月以内に再発する。
臨床症状
原因不明の呼吸困難.胸痛.喀血.過敏症.失神.咳.動悸
徴候：呼吸困難.頻脈.DVT徴候.発熱.顔面蒼白
急性肺塞栓症のリスク層別化の主な指標
臨床的特徴 ショック
低血圧症
右心室機能不全 心エコー検査で右心肥大を認める
運動負荷の低下または圧力負荷の発現
スパイラルCTによる右心肥大
BNPまたはNT-proBNPの上昇
右心カテーテル検査での右室圧力の上昇
心筋傷害のマーカー 心筋トロポニンTまたはI陽性の場合
a: 低血圧の定義：収縮期血圧90mmhg未満.または15分以上の血圧低下40mmHg以上（新規不整脈.血液量減少.敗血症による低血圧を除く）。
急性肺塞栓症のリスク層別化
早期死亡のリスク リスク層別化の指標 推奨される治療法
臨床症状 右室不全 心筋梗塞
(ショックまたは低血圧)
ハイリスク + a a 血栓溶解療法または塞栓除去術
(>15%)
非中間リスク
高リスク(3%-15%) – + – 入院
重症
低リスク
(1%未満) – – – 早期退院または院外での治療
臨床的尤度スコアリングシステム（Wellsスコア）
変数 スコア
素因
DVT または PE の既往がある 1.5
最近の手術またはブレーキ操作 1.5
腫瘍 1
症状
喀血 1
身体的徴候
HR>100bpm 1.5
DVTの臨床的徴候（下肢周囲径測定） 3
他の疾患の診断の可能性は PE よりも低い 3
臨床的尤度：低＜2.0.中程度2.0～6.0.高＞6.0
肺塞栓症の診断方法
1. Dダイマー：感度95％.特異度40％。腫瘍.炎症.感染.組織壊死.大動脈縮窄などがD-ダイマー上昇の原因となるため.陽性的中率は高くない。PE の臨床的可能性が低～中程度の患者では.D-ダイマーが陰性（500ng/L 未満）であれば.さらなる画像診断なしで診断を除外することができます。PE の臨床的尤度が高い患者では.D-ダイマーが正常でも肺塞栓症の診断を除外することはできない。
2, 静脈圧迫超音波検査（CUS）。DVTの診断に対して.感度90％.特異度95％。単層スパイラルCTが陰性のPEが疑われる患者や造影剤アレルギー.腎機能不全の患者は.診断的肺塞栓症の診断をさらに除外するために下肢CUSを受けることが勧められる。
3.肺換気・灌流核種スキャン（V/Qスキャン）：PE診断または除外診断に重要な診断意義があり.その特異度は高く.検査結果が正常または正常に近い場合.PEは基本的に除外できる。V/Qスキャンが高確率の場合もPEの可能性が高いが.さらに検査を行って診断を明らかにする必要がある。
4.CTスキャン/(SDCTとMDCT)：セグメント以上の肺塞栓症の診断を行うことができます。
単層スパイラルCT(SDCT)：特異度は90％ですが.感度は70％しかないので.SDCTが陰性の場合.下肢静脈圧超音波検査で診断を除外する必要があります。
多層膜スパイラルCT（MDCT）：特異度96％.感度90％.PEの第一次確定診断として使用可能.直接徴候：肺動脈の低密度充填欠損。間接的な徴候：肺野の楔状帯状.円板状肺無気肺。
5.肺動脈造影。PE診断の「ゴールドスタンダード」ですが.侵襲的で致命的な合併症を起こしやすいため.現在はほとんど使用されず.CTPAに置き換わっています。
6.心臓超音波検査。高リスクでないPEが疑われる場合の診断的意義は低く.感度は60～70％に過ぎず.陰性でもPEを除外できない。しかし.右室機能障害の存在を検出でき.リスク層別化を容易にし.一部の心血管系疾患を除外することもできる。
ショックや低血圧を伴う高リスクのPE患者に対して.超音波検査は肺高血圧や右室過負荷の間接的な兆候を示すことができ.他の検査が実施できない場合は.超音波検査に基づいてPEと診断することができる。
診断戦略1 ハイリスク急性肺塞栓症が疑われる患者さんの診断プロセス
ハイリスクな急性肺塞栓症が疑われる患者（低血圧やショックを伴うもの）
肺動脈造影MDCTが直ちに実施可能かどうか
なし あり
心エコー検査
右心負荷 強化型CT
増加しない 増加する 陽性 陰性
強化型CT検査の有無
安定した状態
肺塞栓症として扱う 他の原因を探す 他の原因を探す
他の原因を探す 他の検査がない 血栓溶解療法または血栓除去術を検討する
または不安定な疾患
診断戦略2 高リスクでない急性肺塞栓症が疑われる場合の診断プロセス
非高リスク急性肺塞栓症が疑われる患者（低血圧やショックを伴わない場合）
肺塞栓症の臨床的尤度の評価（臨床経験またはスコアリングルールに基づく）
低または中程度の可能性 高の可能性
DダイマーエンハンストMDCT
陰性 陽性 肺塞栓症なし 肺塞栓症あり
肺塞栓症あり 治療なし Enhanced MDCT 治療なし
または他の原因をさらに追求する
肺塞栓症なし 肺塞栓症あり
治療なし 治療
診断方法に関する具体的な推奨事項
リスク層別化と臨床的可能性に基づき.適切な診断方法を選択し.検査結果の違いに応じて診断を行う。
ハイリスクPE疑い：診断には緊急CTまたはベッドサイドでの心臓超音波検査が推奨される(1C)
高リスクでないPEが疑われる場合：臨床的尤度に基づいて診断法を選択すべきである（1A）。
*高感度な方法による救急部での緊急Dダイマー検査を推奨する；画像診断やX線撮影を最小限にする (1A)
* DVT を調べるために下肢静脈圧迫超音波検査を行うことを検討する；結果が陽性であれば.さらなる画像診断を避けることができる（IIb-B)
* 心臓超音波検査は診断に推奨されない（IIIC）。
* 臨床評価と非侵襲的画像所見に相違がある場合は.肺 CT 画像診断を考慮する必要がある（IIa-C）。
* 臨床的な可能性により診断基準が異なる（1B）
PE治療
I. 一般治療：集中治療.呼吸.心拍.血圧.心電図.血液ガスの変化を検出する.塞栓の再脱落を防ぐ.絶対安静.便を妨げない.労作を避ける.不安やパニック症状を緩和するために適切な鎮静剤を使用.胸痛に対して鎮痛剤を投与する。
第二に.呼吸・循環器系のサポート治療
1.呼吸のサポート：鼻カニューレやフェイスマスクで酸素を投与し.重度の呼気不全にはフェイスマスクによる非侵襲的な機械換気や気管挿管による機械換気（注：呼気端圧を高くすると静脈血還流が減少し.右心不全を悪化させる）.血栓溶解や抗凝固療法の際には局所出血を避けるため.気管切開は避けることです。
2. 循環器系サポート：右心不全.心拍出量低下
*血圧が正常であれば.一定の肺血管拡張作用と陽性の強心作用を有するドブタミン.ドブタミン（IIa-B）を投与することが可能である。
*血圧が低下している場合は.メトトレキサートやエピネフリンなど他の血管拡張薬（1C)
*増量療法は右室肥大を悪化させ.心拍出量を減少させるので推奨されない；体液負荷はコントロールする必要がある。(IIIB)
III. 血栓溶解療法
血栓溶解療法に関する推奨事項 2008
血栓溶解療法は.心原性ショックおよび/または持続的な低血圧を伴う高リスクの肺塞栓症患者において.絶対的禁忌がない場合には第一選択の治療法である。(1A)
血栓溶解療法が禁忌の高リスク患者には.カテーテルによる破砕術または外科的塞栓術を行うことができる。(IIb-C)
管内血栓溶解療法は末梢静脈内血栓溶解療法と同程度に有効である。
高リスク以外の患者（中リスク.低リスク）にはルーチンの血栓溶解療法は推奨されない。(IIb-B)
血栓溶解療法は.出血のリスクと有益性を十分に検討した上で.一部の中等度リスクの患者に行うことができる。
血栓溶解療法は低リスクの患者には推奨されない。(IIIB)
血栓溶解療法のタイムウィンドウ：通常.急性肺塞栓症の発症または再発から2週間以内.症状発現から48時間以内の血栓溶解療法が最も有効であり.血栓溶解療法の開始が早いほど予後が良好である。
血栓溶解薬と血栓溶解療法レジメン
1.ウロキナーゼ 4400IU/Kgを10分間静脈内ローディング投与し.その後4400IU/Kg/hを12～24時間維持投与する。
急速投与。300万IUを2時間投与
国内専門家コンセンサスでは.中国でのウロキナーゼ治療の使用を推奨している。英国 20000IU/kg/2hの点滴静注
2. rt-PA（リトネル）。100mgを2時間または0.6mg/Kgを15分間投与（最大投与量50mg）
専門家のコンセンサスにより推奨されるrt-PAの使用量。50～100mg 持続点滴 2 時間静注法 10mg.90mg 静注法 2 時間
経カテーテル的肺動脈内局所注入によるrtPAの投与は.静脈内血栓溶解療法と比較して優位性を示していない。したがって.この投与方法は.穿刺部位での出血のリスクを高めるため.避けるべきである。
急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法の禁忌事項
絶対禁忌：（1）活動性の内出血.（2）最近の自然発症の頭蓋内出血。
相対的禁忌 (1) 2週間以内の圧迫止血できない大手術.分娩.臓器生検.血管穿刺 (2) 2ヶ月以内の虚血性脳卒中 (3) 10日以内の消化管出血 (4) 15日以内の重症外傷 (5) 1ヶ月以内の脳外科・眼科手術 (6) 110mmHgコントロール困難な重症高血圧（収縮期＞180mmHg.拡張期＞110mmHg)…。(7) 最近の心肺蘇生法 (8) 血小板数 100 × 109/L 未満 (9) 妊娠 (10) 細菌性心内膜炎 (11) 重度の肝または腎不全 (12) 糖尿病性出血性網膜症 (13) 出血性疾患 (14) 動脈瘤 (15) 左房血栓症 (16) 年齢 75 歳以上。
IV. 抗凝固療法
u 初回抗凝固療法
Ø 急性肺塞栓症に対する初回抗凝固療法の目的は.死亡および塞栓事象の再発を抑制することである。
長期的な抗凝固療法
急性肺塞栓症患者における長期抗凝固療法の目的は.致死的および非致死的な静脈血栓塞栓症イベントの予防である。
急性肺塞栓症が疑われる患者に対しては.診断の確定を待つ間.抗凝固療法を開始する必要がある。(1C)
高リスクの患者では.血栓溶解療法後に抗凝固療法を順次実施する。(1A)
中・低リスク患者においては.抗凝固療法が基本的な治療法である。(1A)
一般的に使用される抗凝固薬
u 一般的に使用される抗凝固薬
u 非経口抗凝固薬：ノルマルヘパリン.低分子ヘパリン.スルフォラファン
u 経口抗凝固薬：ワルファリン
注：アスピリンとクロビグレルは静脈血栓症の治療には推奨されません。
一般的なヘパリン抗凝固療法
プレーンヘパリン使用の適応症
u 腎不全の患者（通常のヘパリンは細網内皮系で排出され.腎臓で代謝されないため）。
出血リスクの高い患者（ノーマルヘパリンの抗凝固作用が速やかに中和されるため）。
u その他の急性肺塞栓症患者では.低分子量ヘパリンがプレーンヘパリンの代替となる場合があります。
ノーマルヘパリンによる抗凝固療法の治療方法
プレーンヘパリンの一般的な投与方法は点滴で.初回ローディング用量は80U/kg（通常3000～5000U）.その後700～1000U/hまたは18U/kg/hの維持投与となります。ノーマルヘパリンによる治療では.活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）のモニタリングが必要であり.コントロール値の1.5倍以上（通常は1.5倍～2.0倍）であることが望ましいとされています。
低分子ヘパリンによる抗凝固療法
スルフォラファンは通常のヘパリンと比較して.低分子ヘパリンと同等の抗凝固作用を有し.APTTのモニタリングは必要ありません。
低分子ヘパリンとフォンダパリヌクスナトリウムの投与法
薬剤 投与間隔
エノキサパリン 1.0mg/kgを12時間おきに投与
(エノキサパリン）または1.5mg/kgを1日1回投与
ティンザパリン 175 U/kgを1日1回投与
(ティンザパリン)
フォンダパリヌクス 5mg（体重 50kg） 1日1回
(フォンダパリヌクス） 7.5 mg（体重 50C100 kg） 1 日 1 回
10mg（体重100kg）
経口抗凝固薬による抗凝固療法
u 経口薬として最もよく使用されるのはワルファリンであり.最初はヘパリンと重複して.INR が 2.0-3.0 になるまで 2 日間使用し.ヘパリンの使用を中止する。
若年者（60歳未満）や健常な院外患者には通常5mgから開始し.高齢者や入院患者には通常2.5～3mgから開始し.その後国際標準比（INR）に応じて用量調節し.長期使用する場合はINRを2.0～3.0に維持することが必要である。
抗凝固療法の期間
急性肺塞栓症に対する抗凝固療法の期間は個人差があり.一般的には少なくとも3カ月間です。
u 急性肺塞栓症（患者の0.5～5％）が慢性血栓塞栓性肺高血圧症に移行した場合は.長期の抗凝固療法を行う必要があります。
抗凝固療法の期間は.急性肺塞栓症の治療が成功し.症状がほぼ消失し.右心圧負荷がなく.画像上肺塞栓症がほぼ消失していれば.血栓誘発因子の種類に応じて決定する必要があります。
u 一時的または可逆的な促進因子（エストロゲン投与.一時的なブレーキ.外傷.手術）による肺塞栓症患者に対する抗凝固療法の推奨期間は3カ月である。(1A)
明らかな促進因子のない初発肺塞栓症（特発性静脈血栓症）では.少なくとも3カ月間の抗凝固療法が推奨され.3カ月後に出血のリスクと有益性を評価した上で長期抗凝固療法を決定し.出血リスクがなく.抗凝固療法のモニタリングが便利な患者には.抗凝固療法が推奨される。(1A)
u 素因のない肺塞栓症の再発患者には.長期の抗凝固療法が推奨される。(1A)
u がん患者.抗カルジオリピン抗体症候群.塞栓症になりやすいなど.静脈血栓塞栓症の危険因子を長期にわたって有する患者には.長期の抗凝固療法を推奨する。(1C)
下大静脈フィルター留置の適応症
肺塞栓症に抗凝固療法の禁忌または抗凝固療法の合併症を併発した場合
十分な抗凝固療法を行った後の肺塞栓症の再発
ハイリスク患者の予防 (1) 広範かつ進行性の静脈血栓症 (2) カテーテルインターベンションまたは肺動脈血栓除去術 (3) 重症肺高血圧症または肺性心疾患。
フィルターは肺塞栓症の再発防止のみで.DVTの治療はできないため.フィルター装着後に抗凝固療法の禁忌がなければ.さらなる血栓症の予防のために抗凝固療法は必要です。
急性肺塞栓症の診断と治療の流れ
疑われる患者
徴候.心電図.心エコー図.Dダイマー.血液ガス分析.心筋酵素
高度の疑いありの場合は抗凝固療法
肺動脈強化CTまたは核医学的肺灌流法
リスク層別化（血圧.右心負荷.心筋酵素）
高リスク 中リスク 低リスク
血栓溶解療法 抗凝固療法 院外での抗凝固療法