胃食道逆流症（GERD）はアジア諸国では6-10％の有病率で.増加傾向にあり.疾病負担の増加の可能性がある。
2013年の米国のGERD管理ガイドラインでは.GERDは胃内容物が食道.口腔.喉頭および/または肺に逆流し.症状や合併症を引き起こす疾患であると定義している。
さらに.GERDの食道外逆流が強調されている。
GERDの食道外症状の有病率は.GERDと喘息の併存から明らかである。喘息患者の59.2%.50.9%.37.3%.51.2%がそれぞれGERD症状.pH検査異常.食道炎.食道ヘルニアを抱えており.喘息の有病率はGERD患者ではコントロール集団の3.9%と比較して4.6%.さらに慢性喘息の21%から41%は喘息を抱えていると推測される。
また.慢性咳嗽の21〜41％がGERDに関連していると推定される。 2006年.筆者の一人が咳.痰.喘鳴.さらには窒息などの激しい呼吸器症状により致命的な「喘息」発作を何度も起こしたが.ついにその原因が喘息ではなくGERDであることがわかり.有効な逆流防止手術により喘息症状は完全にコントロールされ.生まれ変わることが出来た。
これをきっかけに.2006年.GERDに関連する喘息患者の発見と治療を目的として.GERD専門医制度が発足した。
当初の薬物療法のみによる治療から.海外から導入した下部食道括約筋の高周波や腹腔鏡下fundoplicationにより.逆流防止治療は徐々に改善された。 GERDの症状.特に食道外症状を幅広く観察し.治療に成功した結果.これまでに1400件以上の高周波手術と1800件近くの折りたたみ手術が終了している。
GERDには様々な臨床症状の組み合わせ.特に食道外症状があり.複数の分野が関わる症候群と考えられるが.しばしば診断されず.原因療法の機会を逃していることが分かっている。
Gastroesophageal-Laryngotracheal
Syndrome
(GELTS)」という概念が提唱されている：咽頭を中核とするGERDによって引き起こされる一連の臨床症状で.しばしば呼吸器症状.特に喘息.喉頭気管スパズムが顕著で.呼吸・消化系や耳鼻口が関与する.あるいは胃食道接合部が発端で咽頭が反応するものである。
胃食道接合部を起点.咽頭を反応器.口と鼻を効果器.喉頭気道を喘鳴の発生源とする新しい臨床症候群である「喘鳴症候群」を4期に分け.胃内容物が食道に入り.胸やけ.胸痛.背部痛.腹鳴.腹部膨満.飲み込み困難などの症状が起こる胃食道相（A相）.逆流が咽頭に達し.咽頭痛.咽頭異物感.ヒステリック.咳粘液.咳嗽.咽頭部不快感を引き起こす咽頭相（B相）.そして.逆流が食道を伝わり.咽頭部異物感が起こる咽頭部相（D相）であると定義している。
鼻腔期（C期）では.逆流が口.鼻腔.中耳に達し.酸逆流.逆流性食道炎.酸口.苦口.歯糜爛.口内炎.鼻水.点鼻後.鼻づまり.耳鳴り.難聴などを起こし.喉頭気管期（D期）では.逆流が喉頭気管に入り.せき.たん.息切れ.気管支炎.吸気性肺炎.気管支拡張.肺線維化などの原因となり.さらに
喉頭痙攣性窒息は生命を脅かす。
この病気はGERD専門医.耳鼻咽喉科.消化器科.胸部外科.一般外科.口腔外科.呼吸器内科.循環器内科.漢方内科.救急科.リウマチ科.その他多くの関連分野で見ることができる。 GERDには独自の専門的な評価ツールがあります。
胃カメラでは食道炎やバレット食道などの逆流性疾患の合併症.心膜の弛緩や食道裂孔ヘルニアなどの逆流を引き起こす解剖学的異常.消化性潰瘍や腫瘍の除外.病理診断のための生検などが可視化できる。比較的安価な上部消化管撮影でもGERDに関する情報が得られ.特にうつ伏せヘッドダウン姿勢での潰瘍疾患や腫瘍の除外が可能である。
24時間ダイナミックpHまたはpH+インピーダンスモニタリングにより.病的逆流や逆流物質の性状を把握する。
高解像度食道内圧検査は.食道の動的パラメータをさらに高め.食道の輪郭形成能力.上部および下部食道括約筋の機能を視覚的に評価することができるもので.食道内圧検査は.食道内圧を測定するためのものである。
一方.プロトンポンプ阻害剤（PPI）は高い特異性をもって診断的治療に用いることができる。 GERDは主にPPIなどの薬剤で治療されており.ほとんどの患者のステージAの症状を効果的にコントロールすることができるが.PPIは主に逆流する物質の酸性度を下げることで作用するので.患者のコンプライアンス.薬剤抵抗性と相まって.GERDの発生につながる下部食道括約筋弛緩または一時弛緩.食道裂孔ヘルニアおよび他の病因など胃-食道接合部の抗還流バリアの欠陥的機能をまだ改善することはできない。
PPIには.患者のコンプライアンス.薬剤耐性.症状に対する過敏性.副作用.コストなどの問題により.固有の限界がある。
約10％から40％の患者はPPI療法にうまく反応せず.45％は夜間症状の改善が限られ.49％は依然として追加の補助療法を必要とする。
患者さんによっては.薬剤の永久的な中止が困難なため.維持療法や必要に応じての治療が行われることが多く.また.症状の一部緩和のみで.コントロールが困難な患者さんもいらっしゃいます。
食道外症状のある患者さんは.食道外逆流が疑われる前に複数の病院や医師に紹介され.タイムリーに診断することが難しく.また.呼吸器疾患に対する治療も不十分であることが多いようです。
海外の研究では.食道外逆流の患者さんは.平均10.1人（9.4～10.9人）の医師を経て6.4人（3～9人）の検査を受けなければならず.初年度総コスト（PPIは52％）は一般的なGERD患者さんの6.6倍.投薬で症状が改善した患者さんはわずか54％だったという結果が出ています。 このことは.特にGELTSステージB.C.Dの患者さんの多くがまだ診断されておらず.生活習慣の改善や薬物療法だけでは満足な治療ができないことを示しています。
そのため.腹腔鏡下fundoplicationや内視鏡治療がさらなる治療の選択肢となる。
下部食道括約筋における高周波の逆流防止メカニズムは.下部食道括約筋の神経終末の一部を不活性化し.コラーゲン分子を収縮させてコラーゲンと微細構造を再構築し.最終的に胃食道接合部の短縮と狭窄.肥厚をもたらすため.下部食道括約筋のコンプライアンスが低下し.一過性の下部食道括約筋弛緩が少なく.治療部位の過敏性が軽減されるとされています。
一方.腹腔鏡下ラップ形成術は.食道裂孔ヘルニアを除去し.食道の腹部セグメントの長さを回復させ.下部食道に逆流防止用の折りたたみフラップを作成することにより.逆流防止機能を再確立するものである。 高周波は臨床に導入されて以来.30以上の研究で安全性と有効性が証明され.少なくとも48カ月.最長で10年間の有効性が証明されています。
逆流や胸やけといったGERD患者の典型的な症状を大幅に改善し.薬の使用を減らしたり止めたり.GERD関連のQOLや症状スコアを改善し.酸曝露を減らし.下部食道括約筋圧を上昇させることができました。
当センターは.2006年に中国に高周波を導入し.GERDによる呼吸器症状の治療に初めて使用しました。
当センターは2011年に.術後12カ月経過した505例の治療成績を報告し.患者さんの逆流や胸焼けの症状だけでなく.咳.喘ぎ.嗄声も有意に改善されたことを明らかにしました。
さらに2014年には術後5年で138例の報告があり.症状はよく緩和されたままであり.長期的な合併症もなかったという。 腹腔鏡下fundoplicationは.GERの食道症状を長期的に効果的にコントロールするために最もよく用いられる逆流防止術の一つである。fieldは.1966年から1998年までのGERD関連喘息に対する逆流防止術に関する24件の論文の結果をまとめ.合計417人の患者を対象とした。逆流防止術後のGER症状.喘息症状.抗喘息薬使用.肺機能改善率は90%.79%.88
逆流防止手術後のGER症状.喘息症状.抗喘息薬の使用.肺機能の改善率は.それぞれ90%.79%.88%.27%であった。
肺機能の改善は症状に比べ顕著ではないが.患者のQOLを大きく向上させることができる。
我々のチームは2008年にGERD関連呼吸器疾患に対する腹腔鏡下fundoplicationを導入し.1400例以上の文献と同様の結果を報告している。
GERDに対しては高周波と腹腔鏡下fundoplicationともに長期成績は良好で.腹腔鏡下fundoplicationはより効果が高く.高周波はより低侵襲的であると言える。
食道内高周波も腹腔鏡下ラップ形成術も.(1)薬物療法が無効で.症状コントロールが不良で.制酸剤でコントロールできない重度の古典的症状を有する患者.あるいは薬物の副作用がある患者
(2)有効な薬物療法にもかかわらずさらに積極的に治療が必要な患者.QOLの改善が必要で.一生薬を飲みたくない.薬物療法はコストが高いと思う患者
(3)significant
gastro-oesophageal
laryngotracheal
syndrome
B,
C
and
Dの患者
喘息.喉頭痙攣.咳.鼻咽頭症状.誤嚥などの症状があるB,C,D期。
GERDに50px以上の食道裂孔ヘルニアを合併している場合は.高周波は適応とならず.腹腔鏡下fundoplicationが適応となる。
また.胃部分切除術や食道切除術後にGERDが持続する症例には腹腔鏡下Roux-en-Y空腸切除術を行い.良好な結果を得ることが可能である。
重度の酸逆流を伴うGERD関連喘息患者に対して.高度選択的迷走神経切断術を併用した胃ろう形成術は.呼吸器症状の緩和を有意に改善することができる。 GERDは古くからある疾患であるが.その評価は低く.神経性.体液性.免疫性の経路を通じて全身の他の臓器系に作用する可能性があり.集学的疾患であると言える。
GERDの専門医の出現は.分野間の垣根を取り払い.GERDの食道外症状（特に呼吸器症状）に関する直接的な臨床研究と診療を開拓し始め.分野間の垣根を乗り越えた上での発想の解放と実践的ブレークスルーを示し.GERDの食道外症状に関する臨床実践の実現性・効果・科学性を証明し.分野間のコラボレーションを推進し始めたのである。
呼吸器症状が持続し.治療が不十分な場合にはGERDのスクリーニングを考慮すべきであり.それにより患者が原因に対する治療を受けるための基礎を提供する。
心理的生活管理.薬物療法.高周波療法.腹腔鏡下fundoplicationは段階的かつ補完的な統合逆流防止治療システムを形成し.逆流防止治療に非常に有効な組み合わせとなる。
胃食道逆流症は.その症候がいかに複雑であっても.その認識と特定はまだ不十分ですが.嬉しいことに.比較的簡単な治療法.優れた治療成績と予後.かなりの研究・社会的価値を持つ治療可能・予防可能な疾患体であることがわかります。