股関節の再発性脱臼の典型的な症例です。 この症例は.人工股関節置換術後の再発性不安定症の治療に関する課題を例証しています。 左臼蓋骨折の既往がある72歳の男性に.左側の股関節全置換術が行われた。 術後.患者は複数の股関節脱臼を経験した（図3）。 ヘッド径を大きくし.大きな大腿骨ヘッドを使用した再置換後でも脱臼が発生した。 制限的な寛骨臼ライナーを用いた2度目の再置換術では.脱臼が再発した。 3回目の再置換の際.ライナーを除去して金輪際プリオジードアンプテーション¬に変更し.大腿骨頭を大きくして頭頚比を最大にしましたが.それでも脱臼は免れませんでした。 この症例では.脱臼のたびに1つの要因を修正したことから.脱臼の原因は多因子であることが示唆された（図10）。 最終的な修正内容は.カップとステムを含むコンポーネントの位置.head and neck比の最大化.制限的寛骨臼ライニング.軟組織の緊張を改善する大転子骨切りの前置化.であった。 それ以来.股関節脱臼は発生しておらず.この原則は脱臼予防の礎となっています。 脱臼のメカニズム 一般的に.脱臼のメカニズムは.関節の最大初期運動弧における衝撃である。 関節が最大移動距離である「ジャンプ距離」まで動くと.転位の引き金となるバーアクションが発生する。 ジャンプ距離」は大腿骨頭の直径の半分なので.大腿骨頭を大きくすると関節の安定性が増すのです。 大腿骨頸部の形状もインピンジメントに影響を与えます。大腿骨頸部が長いほど関節の初期運動弧が大きくなるため.骨頭と頸部の比率を最大化することで股関節の安定性を大幅に向上させることができます。 大腿骨頭が大きい場合.考慮しなければならない関節の体積O損失が増加します（hard¬-soft摩擦面.すなわち金属からポリマーポリエチレン）が.高架橋ポリマーポリエチレンを使用すると体積摩耗は減少させることが可能です。 また.硬質面と硬質面の間に液体潤滑剤を使用することで.摩耗を減らすことができるので.大きな大腿骨頭を使用することが必ずしも不利になるとは限りません。 術前計画 患者の病歴を十分に把握し.詳細な身体検査を実施すること。 治療の目的は.関節の生体力学的環境を回復し.股関節の安定性を再確立し.股関節の軟部組織のバランスを維持することです。 術前のテンプレートは.股関節の生体力学的環境を最適化するために.人工関節のサイズや種類.コンポーネントの位置を評価するもので.肢長差.股関節中心.大腿骨偏心距離.大腿骨頚部カットの評価などが行われます。 対側の関節を参考にした評価は.通常.術前の貴重な情報となる。 股関節の生体力学的環境を正常に戻すためには.クランプにある多くの人工関節の中から適切なものを選択することが極めて重要です。 関節の不安定性は通常多因子性であり.一般的に以下の5つの主要なカテゴリーに分類されます。 患者要因 関節の不安定性の原因となる患者要因は.主に病歴の評価から得られます。 80歳以上の患者さんでは.脱臼のリスクが15％まで有意に増加すると報告されており.認知能力や筋肉の協調性の低下と関連していると思われます。 脱臼と有意に関連すると考えられるその他の危険因子としては.アルコール依存症.神経障害（てんかん.脳卒中.パーキンソン病など）.股関節骨折の既往.股関節外傷の既往.股関節再置換の既往（例えば.股関節骨折の内固定が失敗し.人工股関節を挿入した患者さんの既往）などがあります。 また.患者さんのコンプライアンスも明らかなリスク要因です。 認知症や精神障害のある患者さんは股関節脱臼のリスクが著しく高く.こうした患者さんにできることは何もないことが多いのです。 外科医の要因 関節登録や保険会社のデータによると.専門医療センターで働く.高い能力と経験を持つ外科医が行った人工股関節置換術は.脱臼の発生率が低いことが分かっています。 後方アプローチでは.側方アプローチに比べて脱臼のリスクが高くなります。 しかし.切開した組織を骨を通して縫合し.短外旋筋と関節包の完全性を維持することで.脱臼のリスクを外側アプローチと同程度に低くすることができます[2]。 同様に.大転子への横方向からのアプローチは.大転子が治癒しない場合.股関節の不安定性を増大させることになります。 股関節伸展位で修復する場合.股関節前方脱臼がある場合.術後Trendelenburg跛行がある場合などは.特に外側からのアプローチを選択することが重要である。 軟部組織の正確な修復が不可欠です。 インプラントのデザイン すでに述べたように.細い大腿骨頸部と大きな大腿骨頭部は.関節の初期湾曲を増加させ.股関節の安定性を大幅に向上させます。 長い大腿骨頸部は.垂直高.脚長.偏心距離を増加させます。 しかし.大腿骨頸部が長いとカラーが付きやすく.インピンジメントの発生率が高くなるため.慎重に使用する必要があります。 カラー補綴ステムと寛骨臼制限パッドとの併用は推奨されません。 一般的には.カラーコンポーネントではなく.高偏心大腿骨コンポーネントがまだ安全な選択肢です。 寛骨臼の部品の設計は.関節の初期可動域と安定性に重要な影響を及ぼし.特にライナーとハイサイドソケットの設計は重要である。 ハイサイドパッドは.関節の初期可動域を減少させるので.不十分な人工関節の位置を補うために日常的に使用するべきではありません。 適切なライナーは.ソケットの角度を変えることで得られるものであり.最初の動作弧を犠牲にして得られるものではありません。 制限のある寛骨臼ライナーは大腿骨頭を「グリップ」するため.大腿骨頭をバーアウトさせるのに必要な力が大きくなります（図14）。 制限パッドは様々なデザインがあり.初回手術と再手術の両方で中間的な適用が成功したと報告されています。 制限のあるパッドは関節の初期可動域を減少させるため.不適切な人工関節の位置と組み合わせるとインピンジの可能性が高くなります。 制限のあるライナーは.位置の悪い人工関節の代用にはならず.関節面へのストレスが増加するだけでなく.ライナー自体の破損や寛骨臼のゆるみにもつながる可能性があります。 その他の体位は.主に軟部組織の緊張が不十分な患者さんに使用されますが.神経障害や機械的な不安定さがある患者さんにも使用されます。 Lewnineckらは.カップの安全な向きを外転40±10度.前転15±10度と推奨しており.この基準値を超えると脱臼の発生率が1.5～6.1％増加するとしている。 ソケットカップの装着には.手術台上の患者さんの位置など多くの要因が影響し.骨盤の位置の維持はプロテーゼの装着位置にも重要な影響を与えます。 臼蓋横靭帯は.患者の体位がプロテーゼの設置に及ぼす影響を最小限に抑えるために.カップを設置する際の目印として有用である [6]。 寛骨臼カップは寛骨臼横靭帯と平行に配置し.カップの過度の前傾を防止します。 ステムがカップと平行になった時点で.カップが大腿骨頭部を全方向から均等に覆うようになります。 大腿骨の内旋角度を測定します。 コンポーネントが平行な理想的な位置では.大腿骨は45度内旋し.カップとステムの接合部の前捻角度は45度です。 軟部組織要因 軟部組織要因は.外転筋力の不足.または軟部組織の拘縮による股関節の初期運動弧の減少により.大腿骨がバーアウト転位しやすい状態になり.股関節の不安定性を引き起こします。 骨折が治癒した場合の脱臼のリスクは2.8％.治癒していない大転子変位では2.6％ですが.治癒していない大転子変位では脱臼のリスクは17.6％に増加します。 大転子非結合の場合.脱臼のリスクは17.6%に増加した。 関節の位置を変え.肢長と偏心を評価する試みは.人工関節を装着する前の重要なステップです。 術前の正確な評価と患者のポジショニングは.使用する方法にかかわらず.四肢長の測定の鍵となります。 シャックテストは.股関節の屈曲・伸展運動時に.人差し指と中指を茎の頸部に当て.ストレスをかけて球とソケットから頭を偏心させ.偏心距離とジャンプ距離を評価することができます。過剰な可動性は軟組織の緊張が不十分であることを示し.より大きな偏心距離を必要とする場合があります。 股関節の初期可動性と安定性も評価する必要があります。まず.股関節と膝をまっすぐに保ち.下肢を外旋させて関節の前方安定性を判断します。あるいは.股関節を90度まで屈曲させ.下肢を内旋させて股関節の後方安定性を評価します。この時点で股関節が脱臼するだけなら.安定性は良好と考えられ.脱臼角の最小値は45度と推奨されています。 不安定性が明らかな場合は.大腿骨に対する寛骨臼の前方角度を調べるとともに.関節包の肥厚や関節周囲の骨膨隆の有無など.軟組織や骨性の障害も評価する必要があります。 結論 人工股関節置換術の目的は.患者さんに痛みのない.安定した関節を提供することです。 一次および再置換術における関節脱臼は.術後合併症としてよく見られるもので.その原因は通常多因子性である。 脱臼のリスクが高い患者さんは.術前に慎重に評価し.手術時に可能な限り関節を安定させる手段を講じる必要があります。X線テンプレートは.股関節周囲の生体力学的環境を回復するための適切な人工関節を術者が選択するのに役立ちます。 脱臼を防ぐには.補綴物を正しく装着することが重要です。 また.術中に関節の安定性を評価し.意図したように安定しない場合は.インピンジの原因となる組織が取り除かれているか.人工関節のコンポーネントが正しい位置にあるかどうかを確認することが非常に重要です。