I. 頚椎症の定義と診断の原則？
頚椎症の定義は.3つの基本的な要素を含んでいます。
(1)頚椎の椎間板または椎間関節の変性。
(2) 周囲の組織構造への影響
(3) 対応する臨床症状の存在。 この3つの要素は相互に関連しており.どれかを切り離すことはできません。 したがって.頚椎症の診断を確定するためには.以下の診断原則を満たす必要があります。
(1)頚椎症の臨床症状（臨床症状・徴候など）。
(2) 画像診断により.頚椎の椎間板または椎間関節に退行性変化が認められること。
(3)画像所見で臨床症状を説明できること。
この診断原則に従って.頚椎症の診断では2つのバイアスを避ける必要があります。
まず.頚椎症の診断は.画像診断で頚椎に退行性変化があることだけを根拠に行うべきではありません。 55歳以上の80％の人に頸椎の退行性変化が見られるが.そのほとんどは臨床症状を伴わないため.画像所見だけで頸椎症を診断するのは不適切である。
第二に.頚椎の変性変化なしに頚椎症を発症する根拠がないため.対応する頚椎の変性変化を確認するために必要な画像診断なしに.臨床症状のみで診断を下してはならないことである。 また.頚椎症以外の疾患で頚椎症の臨床症状が現れることも多く.例えば.上肢のしびれや脱力は胸郭出口症候群.めまいは脳血管障害.高血圧症.耳鼻科疾患.四肢の痙性不完全麻痺は椎体内空間占拠疾患.脊髄空洞症.筋萎縮性側索硬化症の可能性があるなどである。 したがって.診断の原則は.画像診断の徴候で臨床症状を説明できることを重視しています。
2.頚椎症の病期分類は？
頚椎症の類型化については.国内外とも一致していない。 1992年の中国における頚椎症シンポジウムでの議論によると.頚椎症は頚椎症の定義に含まれる3つの基本要素.すなわち頚部.神経根.脊髄.椎骨動脈.交感神経.その他.異なる組織構造の病変による臨床症状によって分類されている。 各タイプの基本は以下の通りです。
1.頚椎型：頚椎の症状やツボがある.X線で頚椎の湾曲変化.不安定性などの症状がある.頚部の他の疾患（落枕.五十肩.筋膜炎など）を除外する必要がある。
2.神経根型：病変部に一致する神経症状と徴候がある；頸部陽圧試験または腕神経叢牽引試験；画像診断が臨床症状と一致する；痛点閉鎖の著しい効果がない；胸郭出口症候群.テニスエルボー.手根管症候群.エルボートンネル症候群.凍肩などを除外することが可能である。
3.脊髄型：頸髄損傷の徴候と症状がある；画像は頸髄狭窄.頸髄変性変化がある；筋萎縮性側索硬化症.椎間孔内腫瘍.脊髄損傷.多発性末梢神経炎などを除外する必要があります。
4.椎骨動脈型：頚部めまい.突然倒れた病歴.頚部回転試験陽性.頚部分節不安定症またはX線上の曲がった椎骨関節過形成.ほとんどが交感神経症状を伴う.眼原性・耳原性めまいは除く.椎骨動脈分節I・IIIへの血液供給不全.頭蓋内病変.神経症などを除くこと。 診断を確定するために.椎骨動脈造影を行う必要があります。 このタイプは非常に議論のあるところであり.さらに研究を進める必要がある。
5.交感神経型：めまい.目のかすみ.耳鳴り.手のしびれ.頻脈.心房痛と植物神経障害の一連の症状として現れ.X線で頸椎節間不安定症や変性変化.椎骨動脈造影で異常なし.心血管疾患や脳血管疾患などを除外する必要がある。 また.このタイプの根拠はより論議を呼びます。
6.その他のタイプ：頚椎の前方に鳥のくちばし状の骨棘があり.食道を圧迫して嚥下障害を起こすものを指し.食道のバリウム透視検査などで確認されます。
III.頚椎症の病態は？
頚椎症の病態はよく分かっていません。 頸椎は.より固定的な胸椎と.可動性が高く負担のかかりやすい頭部の間に位置しています。 頚椎症の病態は.一般に様々な要因が重なって発症すると言われています。 頚椎椎間板の変性と椎間関節の二次的な変性が病態の基本である。 頚椎の変性の過程では.まず椎間板が変化し.次に椎間関節が関与し.一般にC5からC6.C6からC7.C4からC5の順で変化していきます。 現在の理解では.本疾患の病態は以下のように要約される。
1.機械的圧縮理論：静的圧縮と動的圧縮の2種類の要因に分けられる。 静的な圧迫要因の観点から.椎間板の変性は20歳から始まり.頸椎椎間板の変性変化は30歳以降に起こり.その累積傷害により.変性は悪化し.椎間板の線維輪の腫脹や破壊が起こり.亀裂が形成され.椎間板の膨張や突出につながり.線維輪の伸縮などに対する耐性は低下し.椎骨の空間は狭く.椎骨間の異常活動により上下の椎骨が損傷します これらの骨や突出した椎間板が脊柱管内に突出し.脊髄や神経根を圧迫することで.それに対応した症状が発生します。 北京大学第三病院の研究では.この圧迫が脳脊髄液の循環を阻害することもあること.脊髄は慢性的な圧迫に耐性があること.例えば動物実験では.脊柱管の60％以上が侵された後に脊髄損傷が起こることが示されています。 動的な圧迫要因としては.頚椎の伸展・屈曲活動時に脊柱管の伸展・屈曲の変化に伴い脊髄の形状が変化する。 頚椎を屈曲させると脊髄が伸長し.横断面積が減少して脊髄が細くなり.頚椎を上行させると脊髄が軸方向に圧迫され横断面積が増加します。 頚椎の伸展では.脊柱管の横断面積は11～17％減少し.脊髄の横断面積は9～17％増加する。 脊髄の腹側に椎間板ヘルニアや膨隆.椎体後縁に椎体冗長性.脊髄背側に肥厚した靭帯など.すでに静的圧迫要因がある場合は.さらに動的要因が加わり.脊髄や神経根の損傷が起こるため.頚椎の屈伸運動も脊髄損傷の動的要因となる可能性があります。 このように考えると.特に骨の冗長性が強い場合には.圧迫だけでなく.頚椎の過剰な活動による微小外傷の繰り返しが注目されるかもしれません。
2.頚椎不安定症：前述の通り.頚椎の変性により頚椎の節間が不安定になり.頚椎の屈伸運動時に椎体後縁の骨贅肉に脊髄が繰り返し摩擦し.脊髄への微小外傷が蓄積することにより脊髄の病的損傷が発生します。 また.頚椎の変性や椎間関節の可動性増大による不安定性は.外側脊髄動脈とその枝の痙攣を引き起こし.さらに頚部交感神経を刺激して反射的に動脈攣縮を起こし.脊髄への局所血液供給が悪くなることがあります。 頸部交感神経は脊髄の上部から発生し.その末端神経線維は頭部.頸部.上肢のほか.胸部.腹部の内臓に分布しています。 頸部交感神経は直接心臓に分布し.交通枝を通じて咽頭にも分布している。 内頚動脈周辺の交感神経は動脈枝を伴って眼球へ.椎骨動脈周辺の交感神経は頭蓋骨に入り.迷走神経を伴って内耳へ向かう。 また.交感神経は.脊髄膜.脊髄.線維輪の周囲.頚椎の靭帯や関節に分布している。 その結果.頚椎が不安定になると.首の交感神経が刺激され.目のかすみ.耳鳴り.平衡感覚障害.頻脈や徐脈.指のむくみなど.植物神経系の障害によるさまざまな症状を引き起こすことがあります。 臨床では.頚椎不安定症の患者さんの多くは.頚椎カラーの制動やベッドレストなどの措置により一時的に症状が緩和されますが.変性した不安定セグメントを除去して骨移植による固定を行う外科的治療により.より満足のいく結果が得られるとされています。 これは.頚椎症の病態に頚椎の不安定性が関与していることを示すものでもあります。
3.頚髄血液循環障害：頚椎症の病態に血液供給因子が関与している可能性が早くから認識されていたため.頚髄の血液循環を改善するため.頚髄の血液循環を改善する方法を検討した。 研究者たちは.頸椎屈曲位での手術中に脊髄が平らになり白くなることに注目し.また.頸椎椎間板ヘルニアが脊髄を圧迫するとき.圧迫された脊髄の損傷部位と前脊髄動脈への血液供給部位が基本的に同じであることを見出し.椎間板ヘルニアが前脊髄動脈とその枝を圧迫して脊髄の虚血性損傷を引き起こすと仮定しています。 頚椎が屈曲すると.脊髄の張力が増大し.脊髄の腹側は椎体後縁の圧迫により扁平になり.前後径が小さくなり.脊髄の外側は間接応力で横径が大きくなり.中脊髄溝動脈の横方向の枝に負担がかかり.灰白質を多く含む脊髄の前2/3に虚血が起こり.その中の小静脈が圧迫されて局所血液供給の不足が悪化すると思われます。 頚椎の節間不安定性と相まって.腹側の椎間板や骨過多の突出.背側の肥厚性靭帯によって脊髄が圧迫されると.頚椎の伸展・屈曲時に「クランプ機構」の影響を受け.脊髄への局所血液供給がさらに阻害されやすくなります。 また.頚椎が不安定な場合.頚部交感神経が刺激され.動脈血管攣縮を起こし.脊髄への血液供給にも影響を及ぼします。
結論として.頚椎症の病態は複雑であり.圧迫や不安定性が病態に及ぼす役割について研究が進んでいるが.脊髄への血液供給を損なう因子も圧迫や不安定性と何らかの関係がある可能性があると考えられる。 臨床では.頚椎症や脊柱管拡大症の外科治療における椎間板切除術や椎間骨移植術などで良好な結果が得られており.上記の病態に対する一定の裏付けが得られています。 しかし.頚椎症の病態については.まだよく分かっていない部分が多く.さらに深い研究が必要です。
IV. 頚椎症に対する非外科的治療法
頚椎症の治療は.手術以外の治療と手術による治療の2つに分けられます。 現在.頚椎症は手術によらない治療が主流であり.手術が必要な症例はごくわずかです。 手術以外の治療法としては.頚椎牽引.理学療法.按摩・マッサージ.鍼灸.投薬.安静.カラーやネックブレース.医学的運動など.漢方や西洋医学を組み合わせた方法があり.状況に応じて1～2～3の方法を同時あるいは交互に用います。 以下のように紹介されています。
1.マッサージと推拿（すいな）療法。
これは漢方医学における頚椎症の治療法の一つであり.頚椎症のより効果的な治療手段でもあります。 治療効果としては.首や肩の筋肉の緊張や痙攣を和らげ.頚椎の活動を回復し.神経根や軟部組織の癒着を緩め.椎骨の空間を広げ.椎間孔を広げ.椎体の滑りを矯正して神経血管刺激や圧迫を取り除き.局所血行を促進して.筋肉の鎮静・活性化や痙攣・鎮痛の効果を受けることである。 操体法には.従来のマッサージや推拿（すいな）操体法と.回転体位変換操体法.昇降端揺動操体法がある。 ただし.マニピュレーションによる治療は.事故防止のため.経験豊富な専門医の指導のもとで操作する必要があります。
2.頚椎牽引療法。
頚椎症の治療法としてより効果的で広く普及しており.すべてのタイプの頚椎症に適用可能で.初期の症例に有効な治療法です。 その治療効果は.頚椎の活動を制限し.組織の鬱血や浮腫の減少を助長すること.首の筋肉の痙攣を解除し.椎間板への圧力を軽減すること.大きな椎骨空間と椎間孔を拡大し.神経根への刺激と圧迫を緩和し.横孔の間で歪んだ椎骨動脈を伸ばすこと.埋め込まれた小さな関節の滑膜を開いたままにし.周辺に椎間板組織の圧力を緩衝し.外に突き出るのを促進することであります。 すでに外側に飛び出している線維輪組織の脱気
牽引方法：通常.後顎骨の牽引は座位と水平の両方で行い.軽症の場合は1日1～3回.1回30分～1時間の間欠牽引を行います。 重症の場合は.1日6～8時間の連続牽引が可能です。 牽引の重さは3～4kgから始めて.徐々に5～6kgまで増やすことができます。 その後.患者の性別.年齢.体力.首の筋肉の発達.牽引療法に対する患者の反応によって.牽引の重さや時間を調整することが可能です。 治療のコース：効果的な場合は.治療のコースのための小さな重量牽引30回は.治療の2つのコースの間に7-10日休ませる必要があり.牽引は一般的に約20度.首の軽度前屈を必要としますが.好ましくは患者が症状を減らすことができることを感じる位置で.特定の位置を強制する必要はありません。
3.理学療法
頚椎症の治療において.理学療法は様々な役割を果たすことができ.より効果的で一般的な治療法でもあります。 一般的には.急性期にはイオントフォレーシス.超音波.紫外線.間欠電流などが実行可能で.痛みが軽減した後に超音波.ヨードイオントフォレーシス.誘導電気などの温熱療法が行われるとされています。
4.メディケーション
この病気の治療薬.特に漢方薬は.原因の治療に大きな役割を果たすことができる.西洋医学は.症状を緩和するためにのみ.鎮痛剤.鎮静剤.ビタミン（B1.B12.Veloxanなど）.血管拡張剤などを適用することを選択できる症状の緩和に一定の効果があります。
5.温湿布をする。
血液循環の改善.筋肉の痙攣の緩和.むくみの解消による症状の軽減.マニピュレーション後の患部椎骨の安定化などが期待できます。 この方法は.ホットタオルや湯たんぽを局所的に外用することができ.温湿布には漢方燻蒸製剤を使用するとよいでしょう。 治療中は局所の温度を50～60℃程度に保ち.温湿布を1回15～20分.1日2回貼付します。 高すぎる温度や長すぎる時間は.末梢血管の拡張を引き起こし.症状を悪化させることがあります。 痛みの症状が強い急性期の患者さんには温湿布は禁物です
6.ベッドレスト
ベッドレストにより.頚椎の体重負荷とその周辺組織の緊張を緩和することで.神経の圧迫や反応性浮腫を軽減し.症状の緩和を早めることができます。 頚椎症の患者さんの下肢はほとんど影響がなく.自由に動くので.患者さんはもちろん.医師も安静の問題を軽視しがちなので.この点を強調することが重要です。
7.ファンクショナルエクササイズ
急性期で痛みの症状が重い時は安静にするのが適切で.症状が軽減し.ずれた患部の椎骨が安定してから.首.肩.背中の機能訓練を始めると良い.運動する時は首の活動範囲を小さくし.力をあまり激しくかけないようにすると良い。
8.その他
頚椎症の治療には.閉塞療法.鍼治療.電気鍼治療.耳鍼治療.磁気治療.カラーやネックブレースの保護などの医療措置もあり.いずれも症状の改善に効果的である
V. 頚椎症に対する外科的治療法
頚椎症の手術は複雑であり.一定のリスクを伴うため.手術の適応を厳格に管理する必要があります。 手術が禁忌であれば.手術の選択肢はない。 現在.頚椎症の病態機序や臨床症状は複雑であると認識されており.それぞれの病態に応じて適切な手術方法を選択する必要があります。
脊髄型以外の頚椎症では.大多数の患者さんが手術以外の治療で著明な寛解や治癒を得られるため.手術以外の保存療法を優先すべきであり.手術療法は主に症状が重く.手術以外の厳しい保存療法で効果がなかったり.発作を繰り返している患者さんが統合せずに受けるものである。
(i) 手術適応の選択
1.頚椎症で手術が必要な場合：頚椎症では原則として手術は必要ありませんが.長期間の非外科的治療が有効でなく.通常の生活や労働に重大な影響を与える稀なケースに限り.手術を検討することがあります。 頚椎症と鎖骨・背筋の筋膜炎については.整形外科の専門家の間でもまだ理解が分かれているため.頚椎症に対する手術は慎重に行う必要があります。
神経因性頚椎症で手術が必要な場合：神経因性頚椎症は原則として手術以外の治療が先決であり.大多数の患者さんは手術を必要としません。 手術は.次のような症状の場合に検討されます。
(1) 非外科的治療を3～6ヶ月間定期的かつ体系的に行っても治癒しない場合.または非外科的治療が有効であっても症状が再発し.通常の生活または業務に支障をきたす場合。
(2) 神経根の圧迫や刺激により支配筋の萎縮が進行したり.著しい筋麻痺や筋力低下がある場合は.できるだけ早く手術が必要です。
(3) 神経根の炎症が明らかで.急性の激痛があり.睡眠や通常の生活に重大な支障がある方も.できるだけ早く手術が必要です。
3.脊髄頚椎症は手術が必要：脊髄頚椎症は頚椎症の5～10％を占め.椎間板変性の基本病理に基づき.椎骨の冗長を含む膨らみの形成が続き.脊髄または脊髄を支配する血管の主圧縮を構成し.程度の差はあれ脊髄機能不全となり.患者の生活の質を著しく低下.あるいは生命の危機をもたらし.人間の健康に重大な危険を及ぼすものである。 健康被害が深刻です。 症状が重く進行性であるため.治療が遅れると不可逆的な神経障害に発展することが多いので.診断が明確であれば積極的に手術を行う必要があります。 手術の適応は.一般的に次のように考えられています。
(1) 保存的治療が奏功せず.症状が悪化した場合。
(ii) 脊髄圧迫症状が6ヶ月以上持続していること。
また.重度の初期脊髄機能障害者に対しては.手術を検討する必要があります。 手術の効果を測る基準として
(脊髄が完全に減圧されているか.椎間高及び頚椎の生理的湾曲が正常に回復しているか.脊髄に対応する脊柱管の容積及び形状が回復しているかどうか。
(ii) 外傷が少なく.合併症が最小限であるかどうか。
(iii) より優れた機能回復と効果の持続性があるかどうか。
4.椎骨動脈頚椎症に対する手術が必要な症例：椎骨動脈頚椎症のほとんどの症例では手術以外の保存療法が望ましいが.以下のような症例では手術が検討されることがある。
(1) 突然の倒壊の既往があり.手術以外の治療が有効でない頚性めまい。
(2) 頚椎動脈造影またはMRIによる椎骨動脈可視化により椎骨動脈性頚椎症の診断が確定し.保存的治療が有効でないもの。
5.交感神経性頚椎症は手術が必要：交感神経性頚椎症は.大多数の保存的治療が良い結果をもたらすことができます。 症状が患者の生活に重大な影響を及ぼし.手術以外の治療が無効で.頸部交感神経閉鎖術または頸部高位硬膜外閉鎖術の検査で症状の著しい軽減を確認し.分節性不安定症または椎間板膨隆が確認された場合のみ手術を検討することが可能です。 しかし.交感神経性頚椎症は神経症や更年期障害との鑑別が難しく.患者によっては心身症的な要因で症状を誇張している場合もあるので.手術適応を厳密に管理し.手術療法は極めて慎重に行う必要があります。
6.外科的治療の他のタイプ：頸椎症の他のタイプは.そのような嚥下障害によって引き起こされる食道の圧縮と刺激の前面に余計な骨を突出した椎体の前縁のために.非外科的治療が機能しないことによって.外科的に食道の圧縮を解放するように.余計な骨を突出した椎体の前縁から除去することができる。
(ii) 外科的アプローチの選択
外科的治療の目的は.脊椎の安定性を維持しながら.脊髄の圧迫を取り除くことです。 原則として.圧迫されている部位の脊髄を切除し.減圧する必要があります。 一般的には.頚椎の前方除圧術と後方除圧術はどちらも有効ですが.患者さんによって病態が異なるため.それを考慮した上で手術方法を選択する必要があります。
1.頚椎前方手術
臨床では.以下のような前方除圧法が一般的に用いられています。
1.頚椎前方減圧と骨融合；多くの文献によると.この手術方法は頚椎前方ルートで脊髄圧迫物質を取り除き.脊髄圧迫を解除し.脊髄の機能を改善し.骨融合で頚椎を安定させる役割を達成でき.ほとんどの場合.手術後に満足な結果を得ることができます。 そのため.この手術方法は今でも多くの場所で行われています。 しかし.このような内固定を行わない頚椎前方除圧移植固定術は.骨移植の滑りや崩壊により頚椎の生理的湾曲が元に戻って変形する.偽関節を形成する.術後の外固定が長引くなどの合併症を伴います。 そのため.インプラントセグメントの癒合率や安定性が臨床家の関心事となり.徐々に内固定術が行われるようになりました。
2.頚椎前方除圧・内固定術；頚椎症に対する骨移植の前方除圧・固定術は良好な治癒効果がありますが.2分割以上の病変が同時にある場合.スロッティング除圧後の骨移植の安定性は悪いです。 また.骨移植片と上下の椎骨の接触面の微小な動きにより.骨移植片の癒合がうまくいかず.偽関節が形成され.手術成績に影響します。 上記のことを防ぐために.1964年にBohlerが初めて前頚椎プレートの使用を報告し.その後.前頚椎プレートの研究・応用が進みました。 前方プレートは.主に除圧と骨移植を目的とした前方溝切りを伴う除圧術2-3回＋亜全摘術1-2回に使用されます。多くの生体力学実験と臨床研究により.脊髄の直接除圧.即時安定性.頚椎の生理的凸部の回復.骨移植の融合率向上など.頚椎前方プレートの大きなメリットが証明されています。
Schulteらは.骨移植を行わない頚椎椎間板切除術.骨移植を行う椎間板切除術.骨移植後に前方プレート固定を行った場合の頚椎の安定性への影響を比較検討し.骨移植を行わない場合に比べ.骨移植は頚椎の安定性を著しく高め.頚部プレート固定後にはさらに安定性を高めると結論付けています。 Kaiserらは540名の患者を対象としたレトロスペクティブな研究において.頚椎前方除圧固定術後の癒合率は.頚椎前方プレート固定を行ったものは単椎で96％.行わないものは91％.前方プレート固定を行わないものは90％と72％となり.両者に統計的有意差があった。彼らの研究は.頚椎前方プレートの適用によりインプラントの癒合率を大幅に向上することを示唆するものであった。 頚椎前方固定システムは.頚椎の即時安定化.インプラントの確実な固定.癒合の促進.より完全な外科的除圧.再手術の発生率の低下.術後の早期移動.入院期間の短縮という点で大きな利点があります。 スクリューの緩みや破損.プレートの破断.卵円孔やスクリュー締結時の脊髄損傷のリスクなど.内固定術に伴う合併症も見過ごせません。
3.前方除圧術＋椎間固定術（Cage）移植術：頚椎前方除圧術の後.Cage移植術は頚椎症に対する新しい手術法である。 そのメリットは
(i) 骨格からの骨抽出に伴う外科的外傷や合併症を避けることができる。
素材はチタンで.MRI検査に影響を与えない。
頚椎手術に必要な早期制動と後期骨癒合に対応し.中空.柱状.ネジ状.多孔質といった合理的な設計となっています。
(iv）ブレース効果により脊柱管の矢状径が拡大し.椎体の安定性が増し.変性した脊柱管の本来の引張応力を速やかに回復させることができるため.神経組織のリハビリテーションが容易になること。
(5)しっかりとした固定ができるため.外付け固定の期間を短縮することができます。 しかし.減圧が不完全で.体幹の広がりに限界があるというデメリットもあります。
しかし.現在広く使用されている様々な前方プレートや椎間固定装置の登場は.隣接する分節の変性の発生を効果的に回避しながら椎間固定率を向上させることはできていない。 人工椎間板置換術の最大の利点は.セグメント運動を再確立しながら狭窄空間を効果的に減圧し.頚椎全体の運動特性を術前の生理状態に限りなく近づけ.従来の固定術後の融合セグメントの運動喪失による隣接セグメントへの過剰な運動と応力集中を軽減し.隣接セグメント変性の発生・進展を避け.脊髄運動の再確立とともに神経圧迫を完全に解放できることである。 神経の圧迫を十分に取り除きながら.脊椎の動きを回復させるという理想が現実のものとなるのです。 しかし.その臨床使用期間はまだ短く.プロテーゼの沈み込み.傍脊椎骨化.晩期癒合.摩耗などの潜在的な合併症は.長期臨床研究においてまだ検証されていないのが現状です。
頚椎前方アプローチは.椎間板ヘルニア.椎体後縁.肥大した後縦靭帯などの圧迫因子を直接除去することにより.完全な除圧を実現し.主に1～2レベルの椎間板を含む病変や後方変位がある患者において自然の生理曲率や配列を回復するのに役立つとされています。 頚椎前方手術技術の発展に伴い.頚椎前方除圧術や骨移植による内固定術が臨床で行われるようになってきました。 しかし.多椎間板レベルの病変では.頚椎前方手術で技術的には除圧が可能ですが.術後の頚椎の安定性を保つことが難しく.やはり必要に応じて頚椎後方手術が必要です。
2.頚椎後方手術
後方手術とは.直視下で脊柱管と神経根管の一部を開き.病巣による脊髄や神経根の圧迫を調査・解明し.圧迫要因を解除して.脊髄や神経根に一定の緩衝空間を持たせ.相対的減圧の目的を達成するものである。 これらは1980年代に重度の脊柱管狭窄症やOPLL.多節頸椎症などの治療に広く用いられ.満足のいく結果を得ることができました。 現在の後方手術は.大きく分けて.椎弓形成術と椎弓切除術があります。 術後の椎弓形成術による管路拡大は.通常の椎弓切除術よりも頸椎の生体力学的構造が良好であるため.術後の頸椎の生理的湾曲の乱れや頸椎不安定症を予防できるとされています。 しかし.Hukudaらによる5年間の追跡調査（controlled retrospective study）では.脊椎頚椎症に対する椎弓切除術に対する椎弓形成術の優越性は確認されなかった。
しかし.一般に椎弓切除術のみでは硬膜外血液の貯留.癒着.局所的な瘢痕が生じやすく.後期には脊髄を再圧縮して手術成績が損なわれると言われています。 ラミノプラスティは.ラミノテクトミーに比べシンプルで安全性が高く.出血も少ない。 デメリットは.ラミノプラスティ後に再びドアを閉めると.狭窄が再発する可能性があることです。 開口部の骨移植固定や開口部ラミナの鉛固定は.閉塞回避に有効であることが示されています。 後方椎弓形成術には単孔式.複孔式.Z孔式などがありますが.基本は頸管を広げることで脊髄を背側に移動させ.脊髄の圧迫を和らげることです。 椎弓形成術では.最近.新しいタイプの単孔式椎弓形成術が登場している。 その違いは.片側の露出で.棘突起.棘上靱帯.棘間靱帯の完全性を保ち.ラミナを反対側に持ち上げ.ラミナの反対側の骨折を起こし脊柱管を拡大させることにある。
現在では.脊柱管狭窄症を伴う頚椎症が多くなっています。 これらの患者では.脊髄は前方の変性・ヘルニアした椎間板組織.後方の骨性靭帯および/または骨化した後縦靭帯のみならず.後方の厚くなった椎体板やligamentum flavum等によって圧迫され.多節化することが多い。 最終的には.長期的に確定的な結果を得ることができます。 しかし.後方手術では脊髄の腹側圧迫を取り除くことができず.脊髄の減圧という間接的な役割しか果たせません。
3.前方手術と後方手術の併用
重症の脊髄性頚椎症の治療には.従来.前・後方からの2段階アプローチが用いられてきましたが.治療期間の長さや費用の高さ.痛みなどから.患者さんになかなか受け入れてもらえないことが多くありました。 1995年.Mcafeeらは.外傷.腫瘍.変性などによる頸髄圧迫の100例において.前方除圧.骨移植固定.その後の後方内固定を同時に行う前方・後方手術の組み合わせで.満足のいく結果が得られると報告した。 前方手術と後方手術の順序については.まだ大きな論争があります。 学者によっては.まず前方除圧・固定術を行い.その後に後方管拡大術を行うべきと考える人もいます。 これは.前方手術後の方が後方手術よりも脊柱管の減圧と脊椎の安定性が完全かつ確実であるため.後方手術の安全性が保証されていること.脊柱管の後方拡大は.伏臥位から仰臥位への移動時や前方手術時に管開口不全を起こしやすいこと.などが理由です。 しかし.多くの学者は.まず後方アプローチの減圧により脊髄に後方クッションを与え.後に前方アプローチを行う際の頚髄への外傷を軽減すること.また後方アプローチの減圧後に横になるとすでに頚部が少し上反りすることがあり.これも前方アプローチの露出のための条件となる.と考えているようです。
前方・後方一体型手術は.患者さんを二次手術の苦痛から救うとともに.完全減圧.満足のいく結果.治療サイクルの短縮.医療費の削減などの利点があります。 しかし.この手術は侵襲性が高く.特に高齢者では罹患率が高い。 これらの患者の多くは体調が悪く.主要臓器機能に様々な基礎疾患を抱えている可能性があり.その手術は忍容性が低く.全身性の多臓器合併症が起こりやすいとされている。 前方・後方同時減圧術の生体力学的評価を行ったところ.頸椎の後方伸展不安定性が強いことが判明した学者もいます。 したがって.すべての患者さんがこの手術に適しているわけではなく.手術適応を慎重に選択することに加え.合併症を効果的に回避するために積極的な周術期管理計画が必要です。
4.後方一体型手術
頚椎椎間板ヘルニアを合併した頚部脊柱管狭窄症の治療では.単純な前方手術や後方手術では治療目的を達成できないことが多く.前方・後方複合手術などでは.手術の難易度とリスクが高まるだけでなく.患者の外傷や疼痛も増加します。 吉野は.硬膜外アプローチによる椎間板の顕微鏡的除去を伴う後頸部単孔式椎弓形成術を施行した30例において.術前のJOAスコアが3.5～15（平均11.4）から術後9～17（平均15.2）に上昇したと報告し.この術式について言及した。 このアプローチにより.硬膜外アプローチ時の硬膜内静脈叢破裂出血を回避できることが指摘されています。 しかし.このアプローチは解剖学的関係が複雑で.脊髄に直接触れるため.その解剖学的根拠はまだ報告されていない。
その後.国内の学者である張涛が.椎間板ヘルニアを併発した頸部脊柱管狭窄症に対して.単孔式脊柱管拡大術や半椎間板形成術を基本に.後方一時手術法を補完する形で経頸椎椎弓切除・吸引術を適用することを報告しました。 Gao Dianhuaは.コラゲナーゼ注入による後方経頚部半層形成術で.1回で理想的な治療効果が得られることを報告した。 この方法は.特殊な器具や脊柱管の過度の拡大を必要とせず.頸髄や神経根の過度の伸展も必要ないため.手術が容易で安全性が高い。 ただし.コラゲナーゼを注入する際には.後静脈叢や硬膜を傷つけないように注意し.静脈叢やクモ膜下腔に注入すると重大な合併症を引き起こす可能性があり.またコラゲナーゼはアレルギー反応を引き起こすことがあるため.注意が必要です。 頸椎後方アプローチによる単発手術は.頸部脊柱管の拡大と椎弓形成術を基本として.脊髄の前方および後方の圧迫を緩和しながら.脊髄前方の軟部圧迫を除去するため.患者の外傷や痛みを軽減するだけでなく.合併症の発生を比較的少なくすることができます。 しかし.適応が狭く.骨棘や骨化した後縦靭帯を持つ後方椎体には効果がなく.脊髄を損傷する危険性すらある。