骨折の紹介
下顎骨顆部は顎関節の形成に関与しており.構造的に弱い部分の一つです。 顆部骨折は直接または間接的な外反によって起こり.下顎骨骨折の約20％～30％を占めます。 北京大学口腔医学院顎顔面外科学講座 安静崗
外科手術用解剖学
下顎骨の後端上部は顆頭となり.顆頭の上端は側頭骨の下顎窩と顎関節を形成するように拡がっている。 顆頭と下顎枝の接合部が顆首で.顆首の前上方には関節翼突筋の窩があり.翼突筋外の線維のほとんどが付着しています。 顆の骨折後.翼状伸筋の牽引により前方・内方へ変位することが多い。
顎関節は.側頭骨の関節窩と関節結節.下顎顆からなり.周辺に関節包と靭帯.関節面の間に線維軟骨性円板がある。 この関節の主な機能は.咀嚼.発声.嚥下に関与しています。 顆の骨折は必然的に他の関節構造を損傷し.外傷性関節炎を引き起こし.後期には関節強直症になる。
骨折の分類
(1) 骨折の側によって：片側骨折.両側骨折。
(2）骨折部位別：顆頭骨折.顆首骨折.顆首下骨折.矢状突起骨折。
(3）変位した骨折片の関節窩に対する位置により.変位骨折と脱臼骨折がある。
(4) 破断変位の様式による：変位なし，ずれ変位，曲げ変位，重なり変位。
骨折の原因
交通事故.暴力.転倒.特に高所からの転落は.顆路突起の骨折を引き起こす可能性があります。
骨折の診断
顆頭の動きは.関節の外側や外耳道に指を置いて.下顎骨自体の動きを観察することで感じることができます。 片側の顆部骨折の場合は.両側の顆部動態の差を比較して主観的な評価を行います。 顆の動きの触診ができず.圧迫痛がある場合は骨折を強く疑います。 画像所見と合わせて.確定診断が可能です。
1.
病歴 受傷の原因や受傷後の昏睡状態の有無について詳しくお聞きします。
2.
クリニカルサイン
(1) 耳前部分の腫脹と疼痛 骨折顆部の外極は圧迫して骨がこすれるような音で痛むことが多いが.脱臼骨折では顆部を触知しないこともある。
しかし.脱臼骨折の場合.顆を触知できないことがあります。 顆部骨折の中には外耳道損傷を伴うものもあり.その場合は中頭蓋窩底部骨折や脳脊髄液耳漏と鑑別する必要がある。
(2) 咬合障害 片側顆路骨折で咬合が骨折側に偏り.同側後歯が早期に接触.両側顆路骨折で下顎後退.両側後歯が早期に接触.前歯が開口？
(3) 機能障害 主な症状は開口制限で.正常な摂食・発声機能に影響を与える。
(4) 顔面の変形 骨折がずれた後.下あごがたわみ.後退することがあります。
3.画像検査
(1) 平面X線写真 一般に下顎骨曲線体層と下顎骨開口部の後前方位置が選択されるが.軟骨内被膜骨折.特に矢状骨折を示すには有効ではない。
(2)CTによる軸上・冠状断と3D再構成画像を組み合わせることで.顆部骨折の診断が明確になり.手術計画の立案の目安になります。
骨折の治療
(1) 非外科的治療 コンディルア骨折は？ 関係が正常であれば.ヘッドキャップとチンポケットを10～21日間使用し.その後.理学療法と開口訓練を行います。 骨折が変位してズレを形成している場合は.顎間牽引により骨折を修復する必要があります。 骨折が変位してズレを形成している場合は.顎間牽引により咬合関係を回復させる必要があります。 顎間牽引は.歯の早期接触部に厚さ2～3mmのパッドを装着することで行うことができます。 その後.顎間牽引で咬合関係を回復し.2～3週間ほど顎間固定を行いますが.骨折位置が低いほど固定期間は長くなります。 その後.関節部の理学療法とともに.開口訓練を開始します。
(2)手術療法：顆頭骨折の外方変位又は転位.低顆頭頸部及び顆頭下骨折の重度の内方変位又は転位で上行枝の垂直高さが著しく減少（4mm以上）し.かつ二次的にずれが生じている場合。 は外科的に治療する必要があります。 手術は受傷から12時間以内.または骨折から5～7日経過した時点で行うのが最適です。 上顎後方（輪状顎骨）の切開が通常選択され.骨折を露出させ.解剖学的再ポジショニングが行われます。
(3) 小児顆部骨折の治療 小児顆部骨折の治療の目的は.顆部の機能的リモデリングの促進.関節強直の防止.顎の発達的変形の回避である。 関節強直の発生率は約1％.顎変形症の発生率は約20％～30％です。 小児のコンディラー骨折はリモデリングが強く.骨折転位治癒後.機能的コンターにより正常形に近似した新しいコンディラープロセスを形成することができる。 したがって.ほとんどすべてのタイプの骨折は.骨折の初期に保存的な治療を行う必要があります。 厚さ1〜2mmのソフト? パッドで顆を下げ.急性期の症状を和らげる。 下あごを前方上方に同時に牽引し.? 7～10日後.開口訓練.特に前方開口訓練を開始する。 骨折が変位し.上行枝の垂直高が減少し.下顎の後退やスキュー変形が著しい場合は.スプリントや矯正装置による顎間牽引を行い.必要に応じて頭蓋顎牽引を追加して下顎の位置を回復させる必要があります。 搾乳期や交換期の小児のコンジローム骨折では.厳密な咬合関係の再調整は必要なく.重要なのは上行枝の垂直高さを回復し.それを前提にできるだけ早期に機能訓練を行うことである。 持続的な開口制限が4～8週間以上認められ.強制開口訓練でほとんど効果がない場合は.関節癒着や早期強直の可能性に注意し.関節癒着を解除する手術を検討し.その後.理学療法による開口訓練を行います。
術後の注意点
術後の注意点としては.顎間固定期間を適切に選択し.見直しの期間や頻度を適切に設定することです。 起こりうる合併症を早期に発見し.科学的かつ合理的な術後理学療法と適切な術後患者指導を行う必要があります。 また.創傷治癒を観察し.口腔衛生を強化し.適切な食事摂取を監督する必要があります。 また.噛み合わせの更なる安定が必要な患者さんには咬合管理を行い.噛み合わせが安定している患者さんには早期の運動を奨励する必要があります。