高度な診断技術の応用により.脊髄頚部脊椎症の病態の理解と診断が大きく向上し.その外科的治療が全国的に行われるようになりました。 しかし.最近.臨床で脊髄頚部脊椎症の誤診.誤治療という現象が繰り返し見られるようになったので.その診断と厳密な手術適応に注意を払い.大多数の臨床医と話し合い.中国での脊髄頚部脊椎症の診断と治療の改善.誤治療の減少を図りたいものである。
I. 脊髄頚部脊椎症の基本概念と診断基準
脊髄頚部脊椎症は.頚椎の変性疾患の一種であり.椎間板の退行変性と隣接する椎骨の椎体後縁に骨の冗長性が形成されることを基本病態とし.脊髄および/または脊髄を支配する血管に対する圧迫因子を構成し.程度の異なる脊髄機能不全を引き起こすものである。 この病気は.中高年に深刻な健康リスクをもたらす頸椎疾患の代表的なものになりつつあります。
頚椎症の診断は.臨床症状.徴候.画像所見という3つの相同要素の存在によって確立されなければならない。
(i) 臨床症状
主な臨床症状は.首の痛み.腕のしびれ.歩行時の脱力感.歩行の変化などです。 痛みは最も一般的な症状で.睡眠中に悪化し.日中に消失または減少するのが特徴です。上肢のしびれや脱力.一過性の手の細かい動きの障害などがあります。 これらの症状は.脊髄の圧迫の程度や部位に関係し.前方の脊髄圧迫は運動機能障害.側方や後方の圧迫は感覚機能障害として現れる。 仙骨路.腰椎路.胸椎路.頸椎路を支配する神経線維は.外側から内側に向かって皮質脊髄路に配列されているので.脊髄圧迫後の運動障害は.まず下肢.次に上肢の順である。 初発症状は下肢のふらつき歩行で.これが筋緊張の亢進へと進行し.末期には痙性麻痺に至る。 また.感覚障害の発症順序は.脊髄の視床路の順番で.下肢が先で.上肢が後となる。 通常.下肢のしびれが最初に現れ.徐々に頭端部へと進行します。 その程度の違いにより.非典型的な「感覚解離」が起こることがあります。
(ii) 身体検査
脊髄損傷レベル以上では.典型的な下部運動ニューロン の徴候（上肢の脱力および反射の減弱または消失）.損傷レベル以 下では.上部運動ニューロンの徴候があり.上肢ではしばしば片側性. 下肢では通常両側性である。 ホフマン反射と橈骨端帯反射は.脊髄圧迫損傷の重要な特異的徴候である。 ホフマン反射は.頭頸部の位置の変化により影響を受けることがあります。 患者の頭部と頸部が後方伸展しているときにホフマン反射が陽性であれば.脊椎頸椎症の早期診断のための重要な徴候となりうる。
(iii) 画像の特徴
平面の前後・斜め・横・伸展屈曲パワーX線写真を日常的に撮影し.椎間腔の変化.バルジ形成の程度.椎体の滑りや不安定性を観察し.脊柱管矢状径（11mm以下）.パブロフ比（0.75以下）を測定し.これらは脊髄頸部疾患の発症・進行と深く関わっていることから脊髄頸部疾患の診断基準とする。
MRは軟部組織の構造を評価するのに適した検査で.脊髄の圧迫をより正確に評価することができます。T2強調画像では脊髄の信号強度が増加しており.脊髄に何らかの不可逆的な損傷が起こることを示唆しています。 T2強調画像では.脊髄の信号強度の増加を示し.脊髄の部分的不可逆的損傷を示す。 ligamentum flavumの緊張低下または動的線維輪の膨隆.椎体後縁.椎弓周囲孔.小関節の骨棘を明確に示すことができる。 ダイナミックMRIは.動的な姿勢で脊髄の早期圧迫や潜在的圧迫を示すことができ.頚椎症の早期診断に非常に有用です。 これは.頚椎の運動における生体力学的な変化との関連で十分に理解することができます。 頚椎の後方伸展では.上椎骨の下後縁が下椎骨の脊柱管に向かって移動し.脊柱管内に突出することがあり.脊柱管の矢状直径が2～3mm.時にはそれ以上に縮小することがあります。
CT検査は.軟部組織の構造を明確に示すMRIと比較して.脊髄頚部脊椎症の診断に特徴的な特徴を有するが.骨構造の同定においてはMRIよりもCTが優れている。
以上が脊椎頚椎症の一般的な特徴であるが.臨床の実態はもっと複雑である。しかし.複雑な症状の中から.極めて均一で因果関係のある（すなわち相同性のある）一連の臨床症状.徴候.画像所見を抽出することが重要である。 したがって.脊髄頸部脊椎症の診断は.「臨床症状.徴候.画像診断.この3つがすべて相似であること」を原則とする。
II.治療原理と手術方法
脊髄頚部脊椎症の病因・病態は.神経組織が直接圧迫され.虚血と神経細胞の損傷が起こることである。 前脊髄動脈は脊髄への血液供給の65％～70％を担っており.脊髄の矢状中央部に位置するため.骨の膨隆や核の突出により圧迫を受けやすいという特徴があります。 脊髄性頚椎症患者の多くは.後脊髄病変の位置感覚や振動感覚の喪失を伴わない様々な形態の前脊髄症候群を呈することから.初期の病態は前脊髄の圧迫と虚血であることが示唆されている。 したがって.脊髄の圧迫を早期に緩和し.脊髄への血液供給を改善することは.脊髄の病態の進行抑制につながる可能性があります。
脊髄頚部脊椎症の病態における力学的要因は.静的要因と動的要因に分けられる。 静的要因としては.椎間板の突出.後縦靭帯の骨化.椎骨の冗長性.ligamentum flavumの肥厚など。脊椎頚椎症の発症には.脊柱管の矢状径の絶対的狭窄がより重要であると言われています。 両者は相互に関連しており.その結果.椎骨の冗長性などの静的要因が形成され.動的要因を抑制して病気の進行を遅らせることができるが.動的要因を抑制しなければ.静的要因は成長を続け.脊髄を圧迫して脊髄頚部脊椎症の発症・進展に至ることになる。 そのため.脊髄性頚椎症の初期段階においては.手術以外の治療が予防・治療法として有効である。
非外科的治療の主な目的は.頸椎を異常な動的損傷から保護し.外傷を軽減し.頸椎の生理的湾曲を回復させることです。 ブレーキをかけ.首の筋肉の痙攣を和らげ.神経根の鬱血.水腫を軽減し.椎間板の圧迫を軽減することで実現します。 頸椎の生理的湾曲を維持・回復するためには.仕事と睡眠の姿勢を良くすることが重要です。 頚椎が過度に前屈みになると.首の後ろの筋肉や靭帯が緊張によって損傷し.硬膜嚢の後壁も引張応力の影響を受けるため.脊髄に圧縮応力が形成され.すでに脊柱管の前に骨や椎間板のヘルニアがある場合は.脊髄の圧迫が形成されるという研究報告がなされています。
頚椎症の自然経過の研究によると.70～80％の脊椎頚椎症は進行性であるため.脊椎頚椎症と診断されたらすぐに手術を検討すべきと考える学者が多いのだそうです。 手術のタイミングとしては.通常.臨床的な発症から6ヶ月以内とされています。 外科的介入は脊髄の機能を回復させる重要な手段であり.明らかな脊髄機能障害がある場合は様子を見ることは得策ではない。
診断・治療における違いや誤解について
(a)断片的な臨床症状から変性の画像的徴候を探すことや.断片的な臨床症状と組み合わせた変性の画像的徴候から診断することは.科学的ではない。 ここで.「高い均一性」とは.身体検査による神経障害の徴候・症状と画像所見が一致し.3者が相同であることを意味することを強調します。
(b)頚椎の変性は.脊椎頚椎症の診断に必要な要素であるが.十分ではない。 変性は生命の始まりから存在し.個人が成熟するにつれて紛争の主要な側面となり.頚椎の進行性狭窄.一部の運動セグメントの不安定性.椎体の代償性骨形成が見られるようになります。 変性があるレベルに達し.椎間板が突出（脱落）し.骨の冗長性が過剰に増殖して脊髄を圧迫して初めて.脊椎頚椎症の病的基盤が確立されるのである。
(c) 椎間板ヘルニアの意義は.椎間板ヘルニアの程度と脊柱管の代償能によって決定される。 臨床の現場では.脊柱管が比較的広く代償能が強いため.画像上では大きな椎間板ヘルニアがあってもそれに対応する症状や徴候が見られない.あるいは頸部の局所症状が軽いだけで.大きな椎間板ヘルニアがあっても脊髄損傷がないため.脊髄性頸椎症という診断では十分な根拠に基づかないことが多いのです。 しかし.罹患の可能性もあり.対応する症状や徴候が現れた時点で診断し.速やかに治療できるようフォローアップを強化する必要があります。
(d) 頭痛.めまい.吐き気.さらには嘔吐が脊椎頚椎症の症状であるかどうかについては.大きな疑問があります。 初診時にこの症状を主訴とする患者のかなりの割合が.主症状ではなく.脊椎頚椎症の随伴症状である可能性があると考えられる。 これらの患者の複雑な症状から.手指のしびれ.歩行の不安定さ.深部反射の亢進など.脊椎頚椎症の典型的な症状・徴候を抽出し.画像的証拠と合わせて初めて.脊椎頚椎症の診断が成立するのである。
(e）頚椎不安定症は近年注目されており.一部の専門家により広く研究され.別の疾患として教科書に書かれている。 頚椎不安定症には.非外科的治療により頚椎が安定し治癒するもの（多くは外傷性不安定症）と.状態が不安定で.さらに進行するとセグメントの変性.椎間板脱.椎体後縁の骨棘.脊髄の圧迫などが起こり.それに応じた症状が現れ.脊椎頚椎症が発症するもの（多くは変性不安定症）の2種類があります。 したがって.頚椎の不安定性と頚椎症を同一視することはできず.不安定性を効果的に管理することが脊椎頚椎症の予防に重要である。
(f) 脊髄頚椎症の診断は.類似の症状を持つ神経疾患と鑑別する必要があると考える。 脊髄頚部脊椎症の症状.徴候.画像は.患者の複雑な訴えから一般化する必要があり.そうでなければ診断がつかないはずである。 脊髄頚部脊椎症が上部運動ニューロン損傷の神経障害と合併している場合は.どちらの障害が優勢であるか.患者さんの症状から総合的に判断する必要があります。 脊髄頚部脊椎症の発症により悪化する場合は.この場合は神経内科と連携して脊髄頚部脊椎症の外科的管理を行い.それ以外は内科治療と整形外科的フォローアップを行うことが必要です。
(7) 診断における画像データの価値を正しく理解する。 ハイテク技術の発展とCT.MRI.CTMなどの診断技術の普及に伴い.画像データの価値が一方的に強調され.「フィルムが手術を決める」という現象が一般化し.総合的な身体検査が軽視されている。我々は今でも.詳細かつ総合的な身体検査が脊椎頸椎症の診断にとって主要かつ基本で無視できない.最も価値のある情報であることを強調する。
(h) 脊髄頚部脊椎症の早期診断は.より良い結果を得るための基本的な保証となる。 診断された脊髄頚部脊椎症の症状や徴候は.脊髄頚部脊椎症の初期症状と後期症状に大別される。 初期症状としては.運動変化の鈍化または非協調.タンデム歩行の困難.微細運動の欠如.軽度の反射亢進.軽度または不連続なクローヌス.固有感覚機能の低下.頸部後方伸展におけるHoff-mann徴候の陽性化などがあります。 後期には.痙性.通常歩行困難.著しい運動障害.著しい反射亢進.持続的クローヌス.著しい平衡障害.Babins-ki徴候陽性などの症状が現れます。 早期の臨床症状や画像所見を正しく把握し.適時の診断につなげる必要があります。
(ix) 脊髄頚部脊椎症患者を臨床的特徴により.突然の発症.進行性増悪.安定.自己限定的と分類しています。 突然の発症：病状が突然悪化し.重症例では四肢の完全または不完全な麻痺に至る.進行性増悪：症状や徴候が軽度から重度に変化し.それに伴い画像も変化する.安定型：明らかな増悪の兆候なしに症状が再発する.自己限定型：薬物療法により症状が改善する。 上記の分類は.脊髄頚部脊椎症の鑑別と治療.治療方法の合理的な選択.および脊髄頚部脊椎症全体の治療効果の最適化に非常に重要である。 突然発症する脊髄頚部脊椎症は.発症の顕著な兆候はなく.発症すると手術の成績は時間と負の相関があるため.できるだけ早く手術を行う必要があります。 脊椎外科医はこのような患者を非常に重く受け止め.「発症したら即手術」を強調すべきです。 進行性増悪型は脊髄性頚椎症に最も多く.初期症状から後期症状・徴候へと進行し.画像所見では単関節または多関節の椎間板ヘルニアが認められ.その多くは早期の手術が必要とされています。 安定型は.症状が繰り返し起こり.悪化する傾向がないこと.椎間板変性のほとんどが単一セグメントであること.ヘルニア物質が脊髄をわずかに圧迫する程度であること.発症が慢性的であることが特徴である。 自己限定型は.非手術で治療し.臨床症状を伴わない有意な椎間板ヘルニアを画像データで確認し.縮小または消失したもので.経過観察が必要です。 脊髄頸部脊椎症の早期手術の「早期」とは.脊髄頸部脊椎症の臨床症状が早期に現れ.画像上脊髄の圧迫部位の信号が変化する前と定義すべきです。
(j) 脊髄頚部脊椎症に対する外科的アプローチの選択には.まだ議論の余地がある。 脊髄の圧迫が脊椎頚椎症に至る主要因であることを否定する理論はないので.圧迫物を取り除き.脊髄の圧迫を完全に取り除き.侵襲性が低く.手術が簡単で.危険性が少なければ.どのようなアプローチでも可能です。 ただし.手術は大きければ大きいほどよく.複雑であればあるほどよい。 また.前方・後方同時アプローチや減圧の拡大が不適当であることが強く指摘されている。 手術の良し悪しを測る基準は.①脊髄の圧迫が完全に取り除かれるか.脊柱管の容積や形状が回復するか.正常なすきまの高さが回復・維持されるか.②外傷や合併症が最小限か.③術後の機能が最高に回復できるか.より持続性があるか.の3点である。
(k)新しい技術や材料の開発に伴い.頚椎の内固定用デバイスが増え.「新しい」という言葉や「初めての症例」という報告を追求する臨床医もいる。 古いやり方を踏襲し.革新と発展を促すことは望ましくないと考えていますが.脊髄頚部脊椎症の効果を高めるために重要なことは.内固定法の選択ではなく.内固定法が再建と安定という目的を達成できる限り.重要なのは合理的な減圧と生理機能の損失をできる限り避け.一方的に先進内固定法の応用を追求し.従来の有効な骨移植の方法を無視して.しばしば長期成績不良につながることをさらに理解すべきと思います。 長期的には悪い結果になることが多い。 内固定術の基準はただ一つ.手術が簡単.外傷が少ない.減圧が徹底して合理的.費用が少ない.合併症が少ない.内固定が安定していて信頼できる.です。
脊髄頚部脊椎症の手術治療は.全国で広く行われているが.多くの間違いがある。 中国における脊髄頚部脊椎症の診断と治療の改善.医療の質の向上を目指して.これらの意見を発表し.議論する。