痛風で腎臓に障害が起こると.痛風性腎症と呼ばれます。 痛風は関節炎という明らかな臨床症状を示すことが多いが.腎臓の変化はしばしばinsidiousである。 一般に.痛風性関節炎は腎臓に障害が起こるまでに何年も再発を繰り返します。 しかし.例外として.関節炎に先行して腎臓に障害が発生することもあります。 慢性痛風性腎症.尿路性尿酸結石.急性閉塞性腎症がある。
I. 慢性痛風性腎症（Chronic gouty nephropathy
健常者の平均的な尿酸溜まりは1200mgで.1日に750mgを生産し.約2/3が腎臓で.1/3が腸で排泄されます。 尿酸の大部分は遊離尿酸ナトリウム塩の形で腎臓から排泄されます。 腎臓は主に4つのプロセスで尿酸を排泄します。
1.糸球体濾過のこと。
2.近位尿細管再吸収。
3.遠位尿細管で分泌される。
4.腎尿細管分泌の後.再吸収される。 正常な人の尿中に排泄される尿酸の量は1日約500mgで.1日700mgを超えると高尿酸血症と呼ばれます。
腎臓での尿酸の排泄に影響を与える要因には.以下のようなものがあります。
1.尿のpH。
2.腎臓の尿細管における体液の流れる速さ。
3.腎臓の血流
は尿酸の低下や集合管や尿道への尿酸の沈着に関係し.尿酸の排泄に影響を与える主な要因のひとつは腎血流であることが分かっています。 尿酸のごく一部は.主に腸内に分泌された尿酸を細菌がアラントインと炭酸ガスに分解することで破壊することができます。 尿酸の異化作用の低下は痛風患者には見られず.むしろ高尿酸血症.特に腎不全発症後は.腸管内腔への尿酸の分解が進むだけで.体にとって重要な第二次防御となる。したがって.プリン体異化作用の増加および/または尿酸排泄量の低下が痛風患者の血清尿酸値増加のメカニズムとして重要であると言える。
尿酸は2,6,8-トリオキソプリンで.9位に水素イオンが結合しており.尿酸塩にイオン化して溶液を弱酸性にすることができる。 pH5.75の尿酸は体液中でアルカリ性であるため.主にナトリウム塩やカリウム塩として血液中や滑膜に存在します。 細胞外液の主陽イオンがナトリウムイオンであるため.体内の尿酸塩は主に尿酸ナトリウムとなる。 これは.腎錐体乳頭のナトリウムイオン濃度が血漿中の2〜3倍であること.腎髄質の尿が酸性で尿pH＜5.5であることなども影響しています。
この2点から.腎臓の髄質の尿酸含量は腎皮質の6倍となり.尿酸ナトリウムの主な沈着場所となる。 したがって.痛風性腎症の主な障害部位は腎尿細管と間質であり.最も深刻な病変は腎髄質であると考えられます。 尿酸ナトリウムの沈着は.血中尿酸や尿中尿酸が腎尿細管上皮細胞から直接間質に入り.マクロファージが尿酸ナトリウムを貪食しライソゾーム酵素を活性化して.間質内の局所炎症反応を促進させる。
また.尿細管に尿酸結晶が沈着すると.尿細管内腔が閉塞し.やがて尿細管の閉塞.破壊.不可逆的な尿細管機能障害に至ることが知られています。 光学顕微鏡で見ると.尿細管間質に痛風腎症に特徴的な針状で複屈折のある尿酸結晶の沈着が認められます。 末期には間質性線維化による腎萎縮が起こり.線維組織による血管の圧迫が腎虚血.小腎動脈硬化.糸球体硬化を引き起こし.腎不全の2大要因となる。
慢性痛風性腎症は.最も一般的な腎障害であり.主に以下の3つのメカニズムで生じます。
腎臓は尿酸を排泄する主な臓器ですが.腎臓で尿酸が過剰に排泄されると.主に腎臓の間質組織に尿酸結晶が沈着しやすく.間質性腎炎を引き起こし.腎集合管も閉塞することがあります。 痛風患者のうち.腎臓障害の臨床症状を示すのは1/3程度ですが.関節炎よりもはるかに深刻な病気です。 また.腎臓の障害の程度は.必ずしも関節炎と並行しているわけではありません。
2.高尿酸 腎臓の尿細管内腔や尿中の尿酸濃度が高くなると.血中尿酸濃度の上昇よりもさらに深刻な腎臓の障害を引き起こす可能性があります。
いわゆる「痛風性腎症」の多くは.高尿酸血症だけが原因ではなく.肥満.高血圧.高脂血症.糖尿病.動脈硬化.冠動脈疾患.脳血管疾患.腎臓結石.尿路感染症などが複合的に関与していることが分かっています。 これらの複合疾患や合併症は.腎臓の障害を悪化させ.病状を複雑化させることがあります。 例えば.痛風患者の高血圧は対照群の2倍以上ですが.高血圧が腎臓障害の初期症状なのか.高血圧が腎臓障害を引き起こすのか.確認が困難な場合があります。
臨床的特徴：約85％の患者さんが30歳以降に腎臓の病気を自覚し始めると言われています。 初期には軽度の片側または両側の腰痛を認めます。 初期には約20％から40％の患者さんに.通常＋＋以下の少量の蛋白尿が断続的に出現することがあります。 病気の進行に伴い.持続的なタンパク尿が生じ.顕微鏡的血尿が見られることもあります。 尿は酸性で.軽度のむくみや中等度の良性高血圧が見られることもあります。 ほとんどの場合.尿細管濃縮機能の低下が見られ.尿細管濃縮機能の障害が糸球体機能の障害に先行している。
夜間頻尿.多尿.尿比重の低下.等張性尿の増加がみられることがあります。 その後.糸球体濾過量が減少し.尿素窒素が増加する。 この病気はゆっくりと進行することが多く.後期には間質性腎炎や腎臓結石により腎不全に陥り.血液透析を必要とするため生命を脅かすことになります。 痛風性腎症による慢性腎不全は.尿毒症の原因の約1％を占めています。