痛風は.プリン体の代謝異常や尿酸の排泄低下によって引き起こされる疾患群である。 臨床的特徴は.高尿酸血症.再発性の急性単関節炎.尿酸ナトリウムにより形成される痛風結石沈着.痛風性慢性関節炎であり.適切な治療を行わない場合は通常最終的に痛風性腎症に進行する。
高尿酸血症は痛風の最も重い生化学的基盤であるが.痛風と同義ではない。 中国河南省新郷中央病院リウマチ・免疫科 Bian Caiyue氏
原発性痛風は中年男性の9割に発症し.特に脂肪の多い40〜50歳代の男性に多い。 男女比は約9：1で.閉経後の女性の方が閉経前の女性より若干発症率が高い。 小児および高齢者での発症はまれで.ほとんどが二次的なものです。
I. 高尿酸血症の病因と分類
1.内因性の生合成の増加
外因性摂取の増加 イワシ.アサリ.カニ.動物の内臓などプリン体を多く含む食品の過剰摂取や.大量のアルコール摂取は.尿酸の合成を増加させます。
腎排泄の減少または再吸収の増加 腎病変.アシドーシス.酸性薬剤の使用は.腎臓からの尿酸の排泄を減少させます。脱水.尿毒症.利尿剤の使用は.近位尿細管からの尿酸の再吸収を増加させることができます。
これらはすべて.血中尿酸値を上昇させる原因となります。 また.エストロゲンには腎臓からの尿酸の排泄を促進する働きがあり.閉経後の女性では尿酸が増加することに関連しています。
痛風の要因
1.血中尿酸濃度 血中尿酸値が急激に上昇すると.組織液や滑液中の過飽和尿酸から結晶が析出することがあり.血中尿酸値が急激に低下すると.関節面の痛風結石の溶解につながり.結晶が析出することもあります。
2.尿のpH 腎臓での尿酸結晶の沈着しやすさ.さらには結石のできやすさは.腎臓がその排泄経路であることに加え.尿のpHに影響されます。 尿pHが低くなると尿酸の溶解度が低下し.尿酸単結晶と尿酸ナトリウム一水和物結晶が析出し.尿酸腎症となることがある。 髄質のナトリウムの濃度が高いため.沈着しやすくなっています。
3.温度 尿酸の溶解度は温度の低下とともに低下する。 手足の末端の関節や耳介に尿酸結晶が多く沈着することや.寒さや夜間に痛風の症状が出やすいことは.気温の低さと関係があると推定される。
尿酸の沈着は.関節軟骨のプロテオグリカン構造の変化.機械的損傷.過度の運動などによって悪化します。痛風の75％は.擦過傷や外傷を繰り返す［足指］の中足趾節関節で起こります。
臨床症状
痛風の臨床症状は.（i）無症候性高尿酸血症.（ii）急性痛風関節炎.（iii）慢性痛風関節炎および痛風結石形成.（iv）痛風腎症の4つに大別されます。 患者さんはこれらのカテゴリーのうちの一つを示すこともあれば.いくつかのカテゴリーを同時に.あるいは連続して示すこともあります。
急性痛風関節炎 患者の80％はプリン体を多く含む食品の過剰摂取.大量のアルコール摂取.過度の疲労.局所的な関節損傷.寒冷刺激.利尿剤.化学療法などの促進因子を有しています。 ほぼ2/3の患者さんでは.第1中足趾節関節が侵され.急性の局所的な発赤.腫脹.熱感.疼痛.運動制限を認めます。 続いて足根足根関節.足首.かかとと続きます。 指.手首.肘の関節が侵されることはまれです。 関節の分布は非対称で.上肢よりも下肢に多く.内側の関節に病変が生じることは稀です。 発症は通常夜中で.発症と進行が早く.数時間以内に痛みがピークに達します。 患者さんは.痛みの強さから寝返りを打ち.シーツがかかったり.周囲が揺れたりすることにさえ耐えられないことが多いのです。 患者さんによっては.発熱.頭痛.全身倦怠感などの全身症状が出ることもあります。 身体検査では.関節の局所的な腫脹.発赤.輝き.高い皮膚温.運動制限を認めることがあります。
急性関節炎は数日から数週間続き.自然に治ることが多いのですが.多くの患者さんは断続的に関節炎を起こし.その頻度や関節数が増えて慢性関節炎となりますが.その間隔は数年に及びます。
(iii) 慢性痛風性関節炎および痛風結石形成 関節腔および周辺組織への尿酸沈着量の増加に伴い.関節炎の再発.局所線維組織の過形成および痛風結石の形成が起こる。 病気は徐々に進行し.最終的には関節の硬直や変形を引き起こし.機能障害を引き起こします。 急性痛風から慢性痛風に移行するには.約10年以上かかると言われています。 痛風結石の形成に関連する因子として.血中尿酸の長期かつ高度の上昇.痛風の早期発症.活動性はあるが未治療の期間が長いこと.上肢および多関節の病変の傾向があることなどが挙げられます。 この場合.患部の関節の不快感や腫れは持続しますが.症状の強さはかなり軽減されます。
痛風の骨と関節の画像診断 痛風のレントゲン写真は特徴的で.急性発作の初期には軟部組織の腫脹のみ.慢性発作を繰り返すと軟骨下骨や骨髄に境界がはっきりしたチゼル状やミミズ状の欠損を認め.関節表面は滑らかでないことがわかります。 痛風では骨浸食は関節からやや離れたところにあるのに対し.関節リウマチでは関節面に近接し.破壊領域の縁の下に見える盛り上がった目立つ縁があり.その縁には過形成石灰化が見られることがあります。 痛風に特徴的なのは.萎縮と肥大の両方による「隆起縁」である。 関節腔が狭くなるのは.進行した段階のみです。
診断名
診断は通常.中高年男性にみられる典型的な急性単関節炎.血中尿酸の上昇.関節液や滑膜中の尿酸結晶の存在.コルヒチンによる有効な治療.X線写真の変化などから.わかりやすく判断されます。
1977年.アメリカリウマチ学会はその分類基準を次のように提唱した。
滑液中に特異的な尿酸塩結晶が検出される場合。
化学的方法または偏光顕微鏡で尿酸ナトリウムの結晶が確認された痛風結石。
3.以下の12の臨床症状.検査値.X線検査のうち6つを満たす。
(1)急性関節炎を1回以上発症した場合。
(2)1日以内にピークに達する炎症性症状。
(3)関節炎が一度でも発生した場合。
(4)患部の関節の皮膚が暗赤色であること。
(5) 第一中足趾節関節の痛み又は腫れ。
(6) 第1中足趾節関節を侵す片側性の発作。
(7)足根管に関わる片側発作。
(8) 痛風結石が疑われるもの。
(9)高尿酸血症。
(10) レントゲン写真で関節の非対称性腫脹を確認。
(11) X線写真では.骨浸食のない皮質下嚢胞が認められる。
(12) 関節の炎症エピソード中の関節液の微生物学的培養が陰性であること。
V. 治療
(i) 食事管理 高プリン体食品の摂取を厳しく制限するが.尿酸は主に体内で内因的に合成されるため.高尿酸の問題は全く解決しない。 これらの患者さんは.高脂血症.高血圧.糖尿病.肥満などを抱えていることが多く.動物の内臓.イワシ.カキ.カニ.アサリなどを避けるなど.やはり高プリン体.高カロリーの食品の摂取を制限する必要があるようです。 急性発作の予防には.厳重な禁酒が必要です。 1日の尿量を2000ml以上に維持できるよう.十分な水分摂取を促す。
(ii)発作の誘因を避ける 緊張.精神的ストレス.湿気や寒さ.トラウマなどを避ける。 利尿剤.アスピリンなどの尿酸排泄を阻害する薬剤は使用しないでください。
(iii) 薬物治療
1.急性期 治療の目的は.急性関節炎の症状を速やかにコントロールし.促進因子を積極的に除去することである。 患者はベッドで安静にし.患肢を高くしておく必要があります。
(1) コルヒチンは急性期における選択薬であり.できるだけ早く使用すること。 初回投与は0.5～1.Omgとし.1時間毎に0.5mgを投与する。(i)疼痛及び炎症の著しい改善.(ii)下痢等の重度の胃腸反応.(iii)腎及び肝機能が正常で24時間にコルヒチンとして合計6.0mgの投与.その後は1日1～3回0.5mgに変更してください。 ほとんどの患者さんの症状は.服用後24時間から48時間以内に消失します。 消化管出血や潰瘍のある患者には.コルヒチンとして2mgを生理食塩水20mlにゆっくりと押し出し.繰り返し投与しても総量が4mgを超えないように静脈内投与することができます。
(2) 非ステロイド性抗炎症薬 コルヒチン治療が禁忌.無効.不耐の痛風に使用され.数日間発作が続いている場合に使用されることがあります。 例えば.消炎鎮痛剤25~75mgを6~8時間に1回.1日200mgを超えない範囲で服用し.症状が軽くなってから1日25mgを3~4回.2~3日間服用し.その後徐々に減量します。 Fotalin 25-50mg 1日2~3回。 腎不全の患者では.副作用に注意する必要がある。
(3) 上記の薬剤が有効でない場合や忍容性がない場合.あるいは重度の再発性発作がある場合には.副腎グルココルチコイドやACTHを短期間使用することがあります。 プレドニンlOmgを1日3回.またはコハク酸ヒドロコルチゾン200-300mgを1日1回静脈内投与するのが一般的です。 また.ACTH25mgをブドウ糖で静脈内投与.または40-80mgを筋肉内投与することが推奨されています。
2.慢性期 この時期の主な治療法は.血中尿酸値を下げて正常範囲に維持することです。 尿酸の排泄を促進する薬と尿酸の生成を抑制する薬の2種類があり.単独または併用で使用することができます。 尿酸値の急激な低下による急性発作を防ぐため.最初はコルヒチンや非ステロイド性抗炎症薬を追加する。
(1) 尿酸排出抑制剤 主に尿酸の近位尿細管での再吸収を抑制し.排泄を促進する。 大量の尿酸が急激に腎臓を通過するのを避け.痛風の急性発作を防ぐために.これらの薬は少量から始めて徐々に増量する必要があります。 一般名 ①プロベネシド（カルベノキソロン.プローブネシド）：1 日 2 回 0.25 から開始し.2 週間後に 1 日 3 回 0.5 に増量.2g/日を超えない。スルフォンアミドアレルギー患者には禁忌である。 副作用として.胃腸障害.発疹.発熱等があります。 スルフィンピロゾン：1日2回50mgから開始し.1日3回lOOmgまで徐々に増量.1日の最大量は600mg.プロベネシドとの相乗効果あり。 プロベネシドに比べ.副作用が少ない薬剤です。 (3) Benzbromarone：Narcaricinなど：尿酸排泄作用が強く.開始用量は25mg.1日1回.徐々に1日lOOmgに増加する。
(2) 尿酸生成抑制剤 唯一広く使われているのがアロプリノールで.ヒポキサンチンと競合することでキサンチンオキシダーゼの活性を阻害し.尿酸合成を抑制するものです。 24時間尿酸排泄量が600mg以上の方.尿酸腎症の方.尿酸排泄抑制剤の服用ができない方に適応があります。 また.放射線療法や化学療法の前にもよく使用されます。 初期用量は1日50mgを2-3回に分けて経口投与し.その後1週間ごとにlOOmgずつ増やし.1日200-600mgを2-3回に分けて経口投与する。 少数の患者において.発疹.胃腸障害.白血球減少.骨髄抑制.キサンチン結石.肝障害等が発現している。
3.間欠期 水を多く飲み.アルカリ剤を飲んで酸性尿を避ける。炭酸水素ナトリウム1gを1日3-4回使用するのが一般的で.特に腎臓の変化がある人には重要である。 血中尿酸を正常範囲に保つために.尿酸解毒薬や尿酸生成抑制薬を服用する。 コルヒチン0.5mg.1日1～3回.発作が頻発する場合は予防的に使用すること。
4.無症候性高尿酸血症 血中尿酸値が535.5μmol/L（9mg/dl）以上.または尿酸値が1100mg/24h以上の場合.あるいは痛風の家族歴がある場合はアロプリノールによる治療の適応がありますが.それ以外は投薬の必要性はありません。