2009年.ASAS（International Working Group for Assessment of SpA）は.従来の基準とは異なる内側型SPAの分類基準を発表しました。 この基準によると.SpAの診断にはまず.発症時年齢＜45歳.腰痛の期間＜3ヶ月という基準を満たす必要があります。 基準を満たした方については.さらに以下の4点を満たしているかどうかを検討する必要があります。
(i)背中の痛みは炎症性の特徴を持つ。
ヒト白血球抗原（HLA）-B27 陽性
(iii) C反応性タンパク質の値の上昇。
(iv) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）による有効な治療法。 上記の基準を満たせばSPAと確定診断されますが.基準を満たさない場合は.仙腸関節の画像診断を行い.炎症性変化の有無を判断する必要があります。 SpAの診断では.仙腸関節のみが最も価値のある画像検査であり.脊椎や他の部位は現時点ではお勧めできません。 画像診断は.SpAの診断指標の中で最も特異性が高いが.感度が低いため.スクリーニング検査としては推奨されない。 画像所見から仙腸関節炎を正しく判断することは.リウマチの専門医が利用すべき方法である。
画像選択の原則
仙腸関節炎は.内側型と末梢型の両方のSPAの診断に重要である。 現在.仙腸関節の検査方法には.X線写真.MRI（磁気共鳴画像装置）.CTなどがありますが.X線写真が好まれています。 CTやMRIは.X線写真の所見がない場合は実施しない。 X線検査で診断が確定できない場合.SpAの診断が治療薬の選択に大きな影響を与えるかどうかを検討することが重要で.そうでなければSpAの診断を確定するための他の検査は患者の経済的負担を増やすだけです。SpAの確定診断が治療薬の選択に影響を与え.X線で確認できない場合は.2009年のASAS分類基準ではMRIが第2検査として勧められています。 CTは.MRIの禁忌がある場合にのみ推奨されます。 これは.CTには放射線による発がんリスクの増大と.仙腸関節のCTには標準的な審査基準がなく.同じCT所見でも審査員によって判断に大きな差が出ることが多いという重要なデメリットがあるからです。
仙腸関節のX線検査
X線
仙腸関節のX線検査は.股関節を含む骨盤のX線検査のみでよい。 前後方向のX線写真は.SPAにおける仙腸関節の病変の範囲を決定する重要な方法である。 リウマチ専門医は.仙腸関節を左右別々に評価する必要があります。
各仙腸関節は.以下のグレーディングに従って0から4のスケールでスコア化されます。
Grade 0：正常（図1）。
Grade1：疑わしい病変だが.正常かどうか完全にはわからない（図2.左仙腸関節）。
Grade 2：局所的な軽度のびらんや硬化を伴う明確な病変で.関節腔の著しい拡大はない（図2.右仙腸関節）。
Grade3：明確な病変があり.仙腸関節に中等度以上の炎症があり.びらん.硬化.一方の変化部の拡大（または狭窄）.部分強直が認められるもの（図3）。
Grade 4：仙腸関節の完全強直を伴う重度の関節変化（図4）。
SpA仙腸関節炎の判定では.以下の条件を満たす場合.骨盤X線写真を陽性とする。(i) 両側の仙腸関節の合計スコアが4以上.(ii) どちらかの側の仙腸関節のスコアが3以上であること。
CT検査
SpAの診断にCTの基準はなく.SpAにおけるCTは通常.益より害が多いので.将来も同様の基準はないでしょう。 X線写真と同様のスコアリング方法を用いた研究はいくつかあるが.CTスコアリングシステムの信頼性を検証する多施設共同研究はない。 CT検査で仙腸関節の重大な異常が見つかることもあります（図5）。
仙腸関節のMRI
実施条件
初期のSPAの多くはレントゲン写真が陰性で.MRIのみが陽性となる場合があります。 MRIは高価なため.SpAの診断が明確であれば.薬の選択が変わる場合にのみ使用されます。 例えば.MRIが陽性であれば.生物学的製剤による治療を検討する場合.MRIを実施することがあります。
臨床研究者は.MRIの結果に対する治療の効果を検証するために.しばしば検査を繰り返す。 しかし.臨床の現場では.MRIは診断目的にのみ使用され.治療効果のモニタリングには使用されていません。
検査方法
MRIの検査部位と選択するシーケンスについては.以下を参考にすることができる。
脊椎のMRI検査について統一した理解がなく.SPAの診断のためのMRI検査は仙腸関節部のみ推奨されている ①脊椎のMRI検査について統一した理解がなく.SPAの診断のためのMRI検査は仙腸関節部のみ推奨されている
(ii)仙骨は垂直な位置にないため.MRI検査は斜め冠状の位置で行うこと。
(iii) MRIスキャンの層厚は4mmである。
4T1配列の表示は必要だが.強調表示は患者の経済的負担を増やすだけで診断精度は上がらないので必要ない。
最も重要なMRIシーケンスは.脂肪抑制を伴うT2シーケンス（またはT2FS）とshort T1 inversion recovery（STIR）シーケンスであり.どちらか一つで十分である。
L5/S1のディスクを参照すると.ディスクはSTIRシーケンスでは白.T1シーケンスでは黒となり.T1シーケンスとSTIRシーケンスの区別がつかないことがある（図6）。 すべての仙腸関節MRI所見は.最終的な診断のために.画像診断医に加えて.リウマチ専門医が確認する必要があります。
仙腸関節炎のMRIの診断的特徴
2009年のASAS/Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Efficacy Assessment Criteria (OMERACT) MRI Working Groupによるコンセンサスによると.MRIでのSPA診断基準には骨髄水腫の兆候のみが含まれています。 骨髄水腫の徴候は.脂肪を抑制したT2またはSTIRシーケンスで高信号（白）として現れ.軟骨下または関節周囲に存在するはずである。 MRIで滑膜炎.関節包炎.腱毛細血管拡張はSPAの診断に示唆的でない。 図6から図8は.それぞれMRIの陰性と陽性を示しています。
概要
SpAの診断については.臨床指標.特に腰痛に炎症性特徴があるかどうか.末梢の関節に指（足指）の炎症があるかどうかが第一の根拠となります。 画像診断を行う前に.HLA-B27とCRPの検査を行い.NSAID投与後に有意な改善が見られるかどうかを観察する必要があります。
仙腸関節の撮影には.X線撮影が望ましい。 X線は.上記のASASが発表したスコアリングシステムを用いて.主観的な思い込みなく読み取るべきであり.SpA仙腸関節炎が明らかに存在する場合は.他の画像診断は必要ない。 初期のレントゲン写真が陰性であった患者において.SpAの診断が治療法の選択に影響する場合は.MRIを実施する必要があります。