[概要】 目的 舟状骨周脱臼に対する早期切開とハーバートスクリューによる内固定術の臨床効果を検証する。 方法 新鮮な舟状骨周囲脱臼に対し，早期切開とHerbertスクリューによる内固定を行った8例である． Cooney wrist scoreは3例でexcellent，2例でgood，2例でmoderate，1例でpoorで平均76点，DASH scoreは27点であった． X線で見ると舟状骨は完治し，手首軸は良好な回復を示した． 結論 早期切開縮小術Herbertスクリュー内固定術は.舟状骨の解剖学的再配置.手関節軸の回復.術後の機能回復を達成でき.舟状骨経由の新鮮な腓骨脱臼の治療法としてより優れている。
[キーワード】 骨折.骨折固定.内固定.転位.舟状骨
従来.新鮮な腓骨脱臼の多くは.閉鎖整復術と管状石膏レストによる外固定術で治療されていましたが.外固定時間が長く.舟状骨の非癒合率が高いなどの欠点があり.手関節の機能回復に重大な影響を及ぼしていました[1]。 その結果を以下に報告する。
データおよび方法
I. 一般情報：このグループの8例はすべて男性で.平均年齢は30歳（24-41歳）であった。 左側が1例.右側が7例で.8例で右側が利き手であった。 受傷から手術までの期間は平均7日（3～15日）で.1週間以内が3例.1～2週間が3例.2～3週間が2例であり.8例中1例は正中神経損傷.1例は橈尺骨腱膜骨折.1例は尺骨骨盤骨折の合併であった。 受傷原因は.手首の背伸展が7例.重量物による直撃が1例であった。 舟状骨の骨折はHerbertスクリューで固定し.3例では術中に腸骨移植を行った。
腕神経叢麻酔または全身麻酔が効いた後.手首背側に沿って親指伸筋腱の方向に「s」字型に切開し.第3伸筋腱鞘を一層ずつ開創した。 Bishopの方法に従って橈骨背側三角靭帯と手根間靭帯の間を「V」字型に切開し.手首の橈骨側面でカプセルフラップを作成します。 手根骨背側包を持ち上げると.舟状骨.月状骨.三角骨が見える。 掌側アプローチでは.掌側手根屈筋腱の橈骨側に沿って舟状結節まで4Mの縦切開を行い.橈骨側に45°偏位して舟状結節を露出させる。 舟状骨と大転子との間の関節を開いて橈骨舟状骨間の靭帯を出し.損傷の程度を観察し.4-0吸収性縫合糸で直接関節を閉鎖します。
関節に溜まった血液を取り除き.舟状骨骨折のズレや距骨間靭帯.月状骨靭帯の損傷を確認し.直視下で体位を変え.帽状骨から月状骨と平行にキルシュナーピンを打ち.帽状骨と月状骨の位置を固定するか.橈骨から経皮的に別のキルシュナーピンを打ち.橈骨と月状骨の位置関係を安定させるように維持します。 月状骨と三角骨の位置を変えた後.三角骨から月状骨に向かって経皮的に平行に2本のKirschnerピンを穿刺し.三角骨と月状骨の位置を安定させて分離を防止する。舟状月状骨間靭帯を損傷した場合.舟状骨をKirschnerピンで固定し4-0吸収糸で癒合させる。
直視下で舟状骨骨折を解剖学的に再配置する場合.舟状骨粉砕骨折の場合は腸骨グラフトを挿入し.舟状骨の長軸に沿って直径0.8～1.0mmのガイドピンを挿入し.ガイドピンと平行に2本目のピンを遠位から近位まで挿入して骨折の回転を防止します。 ピンの位置は透視下で確認する。 ガイドピンは舟状骨の中心に位置し.その先端は近位骨皮質のすぐ下にあることが必要である。 スクリューの長さは.舟状骨に挿入したガイドピンの長さ（スクリュー長＝ピンの長さ 2L）を測定し.ドリル.タッピング.スクリューのねじ込みによって決定されます。 Kirschnerピンを引き抜き.スクリュー.舟状骨.月状骨.三角骨の位置を複数位置で透視検査する。
橈骨靱帯1本を切除し，尺骨靱帯骨折1本を切開再置換Kirschnerピンで内固定した．
手術後.前腕を石膏装具で固定し.手関節を15°背側伸展位とし.3週間後に石膏装具を除去し.橈骨と月骨を固定していたクリニークピンを除去して機能運動を行い.8週間後に残りのクリニークピンを除去しました。
手関節の客観的機能評価として.手関節の可動性.握力.労作後の手関節痛の程度.手関節の可動性には手関節の屈曲.伸展.尺側橈骨偏位運動が含まれた。 両手の握力は.ジャマー握力計で測定した。 痛みはVAS（visual analogue scale）を用いて測定した． 手首の全機能はCooneyスケールで評価した。
経過観察時に.手首の正面および側面のX線写真を撮影し.舟状骨の治癒を観察するとともに.橈骨および舟状骨の月角.ならびに月三角の間隔を測定した。
また.術前・術後の手首の機能制限の程度を患者自身が評価するために.患者由来の機能質問票 上肢機能評価スケールを使用し.DASH値0は完全に正常な機能.100は全く機能がないことを示す。
IV.統計処理：本グループのデータを統計処理し.X±sで表示した。
結果
8人の患者が術後平均14ヶ月（7-35ヶ月）でフォローアップ検査を受けた。 2例は術後角膜針貫通部の皮膚に感染を起こしたが，抗生物質の塗布により治癒した。1例は術前の正中神経手根管症候群の指の感覚が完全に回復していた。
手首の屈曲・伸展可動性は76°±14°で対側可動性の60%.尺側橈骨偏位は50°±12°で対側可動性の70%であった。 患側の握力は27±8Kで.対側の70％であった。
Cooney scoreは3例でexcellent，2例でgood，2例でmoderate，1例でpoorで平均76±11点，DASH値は27±10点であった．
X線検査では.8個の舟状骨骨折はすべて外傷性関節炎もなく治癒し.月状骨壊死もなかった。 舟状月角は（54±9）゜.橈骨月角は（9±3）゜.月の三角形の間隔は（1.9±0.5）mmであった。
ディスカッション
新鮮舟状骨周囲脱臼は.手首の機能回復に大きく影響する高エネルギー損傷であり.外傷性手関節炎.手首の運動低下.伸筋腱断裂.慢性手根管症候群などを引き起こす可能性があります。 手首の機能回復には.舟状骨の解剖学的治癒と手首軸の正常化が前提条件となります。 従来.舟状骨経由の人工関節周囲脱臼の治療は.閉鎖置換型石膏装具による外固定がほとんどでしたが.石膏装具による外固定は舟状骨の解剖学的位置の変更が難しく.手関節軸の完全回復も難しく.舟状骨の非癒合率も高いものでした。 圧迫ネジによる舟状骨の内固定は.直視下での舟状骨の解剖学的再配置.月状骨.三角骨.頭蓋骨と月状骨の間の位置の再配置が可能で.術後の機能回復の条件を整えることができます。
舟状骨を介した幕板周囲脱臼へのアプローチには.掌側アプローチ.背側アプローチ.掌側-背側複合アプローチなどがあります。 背側からのアプローチでは.舟状骨.月状骨.三角骨.および重要な距骨と三角靱帯が露出されるという明らかな利点がありますが.掌側からのアプローチでは掌靱帯のみが露出され.距骨と三角靱帯が露出されるわけではありません。
かつては.ペリルナール脱臼を経由した脱臼の多くは.舟状骨の再位置決めと治癒に焦点が当てられていました。 近年.手関節の解剖学およびバイオメカニクスに関する詳細な研究により.手関節の安定性の維持と機能の回復に.間節靭帯.月三節靭帯.橈骨舟状靭帯が重要な役割を果たすことが明らかにされています。 舟状骨の解剖学的再配置は.経尿道性脱臼の治療において.手首の軸を正常に戻すことと同様に重要です。 手関節の固有靭帯は小さく.直接縫合することが困難な場合があります。 一部の研究者は.手関節の固有靭帯の損傷を骨アンカーで修復し.良好な臨床経過を示したと報告しています。 我々は.解剖学的再ポジショニング後.三角骨と月状骨をクロイツフェルト・ヤコブピンで8週間内固定し.臨床経過観察時に手関節軸を正常に戻せることを確認しています。 また.腹腔内転位は月三角靭帯の損傷だけでなく.手首の他の固有靭帯の損傷も伴うことが術中に判明しました。 HerzbergとForissierは.滑車間靭帯の損傷を併発し.経過観察時に舟状骨と月の間隔が広がっていた横断面ペリルナール脱臼の2例を報告した。
Hildebrand [8]は.ペリルナート脱臼後に手根関節炎を有意に発現し.18例中9例に手根関節炎を認めたと報告した。 しかし，本研究では，術後の経過観察において変形性関節症の形成は認められなかった。これは，このグループの術後観察期間が短かったことと関係していると思われる。
ペリルネート脱臼に対する術後外固定期間は.術後の機能回復と密接な関係があり.術後外固定4週間と5週間では手関節の機能回復に有意差があると報告されています。 Changqingらは術後4週間の外固定.Knollらは術後6～8週間の外固定と石膏レストを報告している。 当グループでは舟状骨の固定に圧縮ネジを用い.早期に可動できるようにしたため.外固定の期間は3週間とした。 3週間後に橈骨と月骨のカーフピンを抜き.橈側手関節の可動を開始したが他の関節にはカーフピンを固定したままであった。
Hildebrandらは22例の舟状骨転位を報告し.切開再置換スクリューによる内固定後37ヶ月で.手首の屈曲・伸展可動性と手首強度はそれぞれ対側57％と73％に達しました。 HerzbergとForissierは14例の舟状骨転位について.メイヨーリストスコア79点.屈曲・伸展可動性はそれぞれ54°と59°と報告し.手首の屈曲・伸展は対側と比べ2.5倍となりました。 Sotereanosらは.屈伸運動活性が対側70％に.筋力が対側77％に回復したと報告している。 我々の追跡調査の結果は.これらの著者が報告した結果と異なるものではなかった。 本研究では.手首の機能を医学的に評価することに加え.患者由来の機能評価尺度を用いて機能回復を完全かつ正確に評価した結果.切開してスクリューで内固定した後.手関節はより良い機能を回復できることが示されました。
結論として.早期に切開し.ハーバートスクリューで内固定することで.舟状骨の解剖学的位置の変更と治癒.手関節軸の回復が得られ.その結果.手関節機能の回復をより良くすることができます。