腱板損傷は肩の手術ではよくあることで.有病率は文献によって5％から39％となっています。 上肢の軸となる肩関節は.上肢全体の可動域と空間精度を決定する部位です。 腱板筋群は.肩関節の空間的位置を正確に制御するための主要な原動力の一つであり.その機能において重要な役割を担っています。 腱板損傷は.様々な程度の肩関節の機能障害や痛みを引き起こし.患者さんの日常生活動作やQOLに深刻な影響を及ぼします。 しかし.中国における本疾患の理解はまだ比較的遅れています。 本稿では.腱板損傷の解剖学.病因.診断.治療について概説する。
I. 回旋筋腱板の解剖学的構造と機能
1.解剖学
腱板は.前方に肩甲下筋.上方に棘上筋.後方に棘下筋と小円筋から構成される。 関節包の終端付近で融合し.肩甲上腕関節の周囲にカフ状の構造を形成しています。
2.機能
肩関節は股関節に比べ.可動性は高いが.本質的な安定性は低い。 腱板の存在は.肩関節の良好な固有安定性と正確な空間的位置制御をもたらします。 ローテーターカフの機能をさらに詳しく説明する前に.1944年にインマンが提唱し.1993年にバークハートがさらに改良した力二重平衡の理論について見てみましょう。
3.力対平衡は2つの要素で構成される。
(1) 冠状面上のバランス：肩関節の回転中心の下に位置する肩甲下筋の下部.棘下筋の下部.小円筋のすべてなどのローテーターカフの筋肉は.三角筋が作り出すモーメントとバランスできるような力を生み出し.その合力が関節包の中心に向けられ.三角筋の収縮によって生じる上向きの牽引に抵抗して.肩関節を内転する際の安定性を維持します。
(2) 軸平面上のバランス：前方の肩甲下筋と後方の棘下筋と小円筋のモーメントのバランスを指す。 つまり.結果として生じる合力の方向は.関節窩の中心に向かっているのです。 これにより.肩関節は可動域内のどの空間位置でも安定した状態を保つことができるようになりました。
ローテーターカフの機能は.肩関節の機能的要求を満たすために.この2つの平面で力のバランスを取ることです。
腱板損傷の病因
1.インピンジメント
吻側弓下インピンジメントという概念は.1972年に日本関節外科学会でNeerによって紹介され.吻側肩靭帯切除術と前肩甲骨形成術による治療が提案されました。 1965年から1970年にかけて.Neerは棘上筋腱炎/部分断裂/完全断裂の50肩をこの方法で治療した。 1986年にBigliani[4]が肩峰の形態と腱板断裂の関係について報告した。 彼は.腱板をその形態によって.扁平型.屈曲型.鉤型の3種類に分類している。 腱板損傷の発生率は.フック状肩峰の方が最初の2つよりも高かった。 この研究により.インピンジメントが腱板損傷の原因であることがさらに明確になったと思われます。 しかし.他の研究では.腱板形態の構成は年齢層によって比例的に異なることが示されています。 そのため.肩峰の形態が腱板損傷の原因なのか結果なのかについては.現在も議論が続いています。
2.局所ストレス環境・血液供給・変性
Seki N. et al.による3次元有限要素解析では.肩関節外転時に棘上筋腱にかかる最大張力は腱前部の関節側で発生することが示されました。 棘上筋腱の前関節側は.ローテーターカフ損傷の最も一般的な原発部位である。 腱板には.上腕骨前転子動脈の外側上行枝.胸部肩峰動脈の肩峰枝.肩甲上動脈.上腕骨後転子動脈が供給されており.1934年にCodmanは棘上筋腱の最遠位10mmが虚血域であることを示唆している。 その後の組織学的研究により.この虚血帯の存在が確認されました。関節側には血管が散在しているだけで.血液供給は同じ帯の滑液側に比べて著しく弱くなっています。 棘下筋腱の近位停止部も血液供給が不足している。 また.腱板は加齢により血液供給が減少する傾向があります。
上記の説はいずれも.加齢による歪みや変性が腱板損傷の原因の一つであるという考えを裏付けるものです。
3.トラウマ
腱板損傷の直接的な原因は外傷であることは少なく.一般的には変性に基づいて腱板の強度が低下し.腱板が断裂することで起こります。
4.職業的要因
腱板損傷は.上肢のオーバーヘッド作業や高強度の上肢作業に従事している人に起こりやすいと言われています。 12種類の仕事に従事する733名の労働者を対象に腱板病変の発生率を調査した結果.腱板病変の職業的危険因子として.作業時間の15％以上で上腕を45度以上屈曲すること.作業時間の9％以上で上肢の強度が高いことなどが挙げられました。
5.その他のリスクファクター
喫煙.遺伝的要因など 臨床的に腱板断裂と診断された患者の兄弟姉妹の.対照群に対する相対リスクは2.42であることを示した研究もあります。
腱板損傷の診断
1.症状
(1)痛み：動作時の痛み.夜間痛が多い。 痛みはVASスコアで評価する。 痛みを定量的に把握することで.状態の変化や治療効果の評価が容易になります。
(2) 筋力の低下：主に外転.外旋.内旋の筋力が低下している。 これは.洗濯.櫛でとかす.服を着る.高いところにある物を持ったり置いたりする.運転するなどの日常的な動作の困難さとして現れます。
(3)可動性の低下：主に上体反らし.外旋.内旋が低下する。 運動能力低下の特徴は.能動運動と受動運動の差であり.筋力の低下が運動能力低下の原因であることを示しています。 長時間の運動制限は.肩関節周囲の軟部組織の拘縮にもつながるが.一般に腱板完全断裂の患者は.肩甲上腕腔がすでに肩峰下滑液包と連絡しており.滑液が癒着を組織化するため.肩関節周囲の癒着は起こりにくいと考えられている。
2.身体検査
(1) 視診：棘上筋.棘下筋の萎縮.肩峰下滑液包の充実等
(2) 触診：「テントテスト」は.肩関節をやや後方に伸ばした状態で上腕を体側に置き.片手で肩関節を内・外旋し.もう一方の手を肩峰前角の外側面に当て.棘上筋腱断裂のある肩関節で三角筋の深い陥凹を触知できるものである。 この検査は.腱板損傷の診断において.高い感度と特異性を有しています。 圧痛：大結節.小結節.結節間溝に圧痛がある。
(3) 可動性検査：米国肩肘外科学会は.外転90度位置での屈曲.外転.後伸展.内旋.外旋.内旋のステップを推奨しています。
(4) 筋力テスト：肩甲骨平面での外転筋力.肩関節の中立位置と外転90°位置での外旋筋力.内旋筋力テスト：リフトオフテスト.ベリープレステスト。
(5) インピンジメントテスト：アークオブペインテストは.冠状面において肩関節を60°～100°外転させたときの肩関節の痛み.ネールインピンジメントテストは矢状面において肩関節を屈曲させて肩関節の痛み.ホキンスインピンジメントテストは.肩関節を90°屈曲させ肘関節も90°屈曲.その状態で肩関節を内・外旋させた場合の痛みについて行う。 (6) 神経学的検査
(6) 神経機能検査：頚椎症や腕神経叢損傷との鑑別.肩甲上神経の機能状態を明らかにする。
2.X線
標準的なX線写真には.肩関節の真の前後像.標準的な肩甲骨の外側像.腋窩像が含まれます。 腱板損傷の間接的な兆候として.上腕骨頭の上方変位.AHIの低下.大結節と肩峰の骨硬化などがあります。 関節造影検査で肩峰下滑液包への造影剤の進入を確認できる。 これは.腱板損傷と.造影剤の流出を伴わずに関節腔の容積の減少を示す五十肩との鑑別に用いることができます。
3.超音波検査
超音波検査は.経験豊富なオペレーターにおいて.腱板断裂の診断にMRIと同等の感度と特異性を持つことが.多くの対照研究によって示されています。 また.超音波は安価で.リアルタイムの動的な検査が可能です。 腱板断裂は.超音波検査で腱板の局所的な陥没と低信号として現れます。
3. MRI
腱板損傷の主な診断検査であり.感度・特異度が高いのが特徴です。 腱板断裂の診断は.T2強調画像の斜め冠状面.斜め矢状面.軸位面において腱板の正常信号が途絶え.液体高信号で置換されることに基づいて行われる。 MRI関節造影：従来のMRIと比較して.腱板損傷の診断.特に腱板部分断裂の診断の感度・特異性を向上させることができます。
腱板損傷の分類
まず.腱板断裂が部分断裂なのか.完全断裂なのかを明確にする必要があります。 部分断裂では.まず断裂の部位により.外側関節断裂と外側滑液包断裂.さらに断裂の深さによりグレード1に分類され.全断裂では.一般に断裂の大きさにより.小に分類される。
V. 腱板損傷の鑑別診断
1.五十肩
腱板損傷と五十肩は.どちらも肩関節の動きが制限されることがあります。 ただし.前者では一般的に受動可動域が能動可動域よりも大きく.後者では能動可動域と受動可動域はほぼ同じである。
2.肩鎖関節病変
肩鎖関節の病理は.肩の痛みや機能不全のもう一つの大きな原因です。 肩鎖関節の病変による痛みは.肩関節の最大上反・水平内旋・屈曲時に発生します。 肩鎖関節の上反時の痛みは最大上反時に発生しますが.肩峰下インピンジメントの上反時の痛みは上反60～100度の範囲に発生します。 肩のインピンジメントの検査は.肩を屈曲した状態で内旋して行うが.この内旋位で肩鎖骨の痛みが発生することがある。 この検査は肩鎖関節の病変には陽性.腱板の病変/肩鎖関節のインピンジメントには陰性です。後者は静的検査であり.通常インピンジメントは誘発されないからです。
上腕二頭筋の長頭の病変
腱板病変の痛みは通常.肩関節の外側に生じ.上腕二頭筋長頭病変の痛みは通常.肩関節の前側に生じます。 さらに.Speed testとYergason testにより鑑別することができる。
VI. 腱板損傷の治療法
1.保存的治療
腱板損傷は.痛みと機能障害の2つが大きな問題です。 そのため.保存的治療はこの2点を目的としています。 まず.痛みに対しては.非ステロイド性抗炎症薬の内服が可能です。 肩峰下腔への局所注射.局所麻酔薬.副腎皮質ステロイド.グルタミン酸ナトリウムの局所投与が可能です。 局所麻酔薬ですぐに痛みを和らげることができます。 副腎皮質ステロイドは肩峰下滑液包の炎症反応を抑えることができますが.ホルモン剤の塗布回数は3～5回を超えないようにします。 いくつかの研究では.5回以上のホルモン局所投与は腱の機械的強度を低下させ.腱断裂のリスクを高めることが示されています。さらに.ホルモン投与の効果は3回で最大となり.投与を継続すると有意ではなくなります[12]。 硝酸ナトリウムは潤滑作用と抗炎症作用を併せ持つため.腱板損傷／肩峰下インピンジメント痛の治療に有効です。
2.外科的治療
3ヶ月から6ヶ月間.体系的な保存療法を受けたが.大きな症状の改善が見られない.あるいは悪化した患者さんには手術が必要です。 手術の具体的な適応は.患者さんの年齢.活動要件.その他の要素に基づいて決定されます。 腱板断裂の患者の多くは.体系的な保存的治療により良好な可動性を維持していますが.長期間の経過観察により.腱板断裂のサイズが徐々に大きくなり.一部の修復可能な断裂が修復不可能となることが明らかになりました。これは.肩峰/上腕骨頭ギャップの縮小と変形性関節症の発現の増大を伴います。 そのため.手術の適応は.若い患者さんや運動量の多い患者さんでより強くなります。
(1) 開腹手術
従来の開腹手術には.前肩甲骨形成術や腱板断裂の修復術があります。 前嚢形成術は.過去の文献に記載されているように行われる。 腱板は.元々止まっていた部分に溝を作り.経骨縫合で固定することで修復されます。 腱の縫合には図のような方法があり.その中でも生体力学的試験で証明された最強の縫合糸はmodified Mason Allen sutureである[14]。
(2) 関節鏡視下手術
肩峰下減圧術と腱板修復術は.標準的な前方.後方.側方アクセスにより.関節鏡と器具を挿入して行われます。 腱板はスーチャーアンカーで縫合します。 従来の開腹手術に比べ.関節鏡視下手術は特に腱板前部の起始部である三角筋への侵襲が少ないのが特徴です。 縫合糸は一列縫合と二列縫合があります。 後者では.腱板の断端とフットプリントとの接触面積が大きくなり.腱板治癒の可能性と強度が高まります。
(3) ミニオープン
は.この2つの長所を兼ね備えています。 三角筋起始部の損傷を避けるため.関節鏡視下での肩峰下減圧術が行われます。 その後.肩峰の前角から小切開して腱板を修復しますが.一般的に関節鏡視下手術よりも時間がかからないと言われています。
(4) 一部の修復不可能な腱板損傷に対する治療法
(4) simple debridement：大きな腱板断裂を直接修復できない症例で.肩関節の軸方向と冠方向の力がよく保たれている場合です。 これらの患者さんでは.可動性は満足しても痛みが主な症状なので.過形成の滑膜組織や炎症組織を除去することで痛みを和らげることができるのです。 腱移植：直接修復できない大きな腱板断裂で.外旋筋力が著しく低下している患者さんでは.筋移植を行うことで腱板欠損部の被覆を強化し.外旋筋力をある程度回復させることができます。 移乗によく使われる筋肉は.広背筋と外側広筋です。