2006年1月から2008年6月までに当院に入院した下肢動脈硬化症患者45例のうち.16例に異なる形式の動脈再建バイパス術を施行し.その内訳は腹部大動脈-両大腿動脈人工血管バイパス術1例.総腸骨動脈-大腿動脈人工血管バイパス術1例.大腿N動脈バイパス術10例であった。10例のうち.大腿動脈-後脛骨動脈自家バイパスが2例.N静脈動脈化が2例で.いずれも術後1ヶ月のVCT超音波フォローアップの程度が異なり.人工血管の最近の開存性は良好であるが.長期効果はさらに観察が必要なことが証明された。また.インターベンション治療として腸骨動脈ステント留置術4例.後頸動脈バルーン拡張術N動脈3例など7例を施行した。千豐市病院血管外科 檀永康氏
したがって.外科的治療とインターベンション治療は.動脈硬化の異なる段階と異なる患者で良好な治療効果を発揮し.患者の特定の条件に応じて異なる治療法を選択することが特に重要である。
1. 臨床データ
1.1 一般的な情報
21例のグループ.男性12例.女性9例.年齢53-74歳など.平均年令63.5歳。下肢の痛みと冷感はいずれも程度が異なり.長い人で4年.短い人で3カ月であった。この21例のうち.3例は両下肢の同時虚血病変で.そのうちの1例は両下肢大腿Nバイパス術を受けた。21例中.高血圧14例（66.7%）.糖尿病16例（76.2%）.高脂血症11例（52.4%）.喫煙14例（66.7%）.最大100m以下の間欠跛行15例.静止痛16例.足指潰瘍4例などの既往が認められた。
1.2 補助的な検査
21例すべてに下肢段階マノメトリーを行い.足関節上腕血圧比（ABI）の平均値は0.35（0-0.83）であった。21例にカラードップラー検査を行い.下肢の動脈狭窄変化を認め.その多くはプラークが大きく.動脈流が確保できない状態であった。21例に64列VCTを施行し，有意な動脈狭窄閉塞の平面と長さを示すことができた。6例にはDSAを施行し.動脈狭窄と閉塞の面と程度をさらに明確にした。両側腸骨動脈閉塞が1例（4.8％）.右腸骨動脈閉塞が5例（23.8％）.表在大腿動脈閉塞が14例（66.7％）であった。
1.3 外科的アプローチ
本グループの16例全てにドイツBeltran社の人工血管を用いたバイパス手術が行われた。腹部大動脈と二重総大腿動脈のバイパス手術が1例.総腸骨動脈と大腿動脈のバイパス手術が1例.大腿N動脈のバイパス手術が10例.自家静脈による下部大腿動脈と後脛骨動脈のバイパス手術が4例であった。
1.4 インターベンション治療
このグループでは.腸骨動脈閉塞7例.4例にIntec balloon dilation Belan stent implantation.N動脈後脛骨動脈3例にIntec Deep balloon dilationを施行した。
1.5 結果
本グループにおける手術死亡例はなく.周術期合併症は心不全1例.肺感染症1例.切開部感染症1例.麻痺性腸閉塞1例であった。術後1～6ヶ月の経過観察では.15例に超音波検査.2例に64列VCT検査を施行した。20例で血管（人工血管，自家静脈）開存（100％），最長の経過観察期間は1年半で血管開存を認めた。術後.患肢の虚血症状は著しく緩和され.静止痛・急性痛は消失し.足指は温かく赤くなり.歩行距離は著しく長くなった。術後ABIは0.78（0.52-1.0）に改善した。
2. 考察
下肢動脈硬化性閉塞性疾患（ASO）は.下腹部の大動脈.腸骨動脈.大腿動脈.N動脈などの中・大動脈に発生する動脈硬化による慢性閉塞性疾患で.患肢には悪寒.しびれ.痛み.間欠跛行.動脈の変動喪失.栄養障害.足指の潰瘍や壊疽などの症状が現れる。患者さんのQOLは著しく低下し.切断に至ることもあります。生活水準の向上.食事構造の変化.寿命の延長に伴い.本疾患は増加傾向にあり.血管外科でよく見られる頻度の高い疾患となっており.特に高齢者が最も多くなっています。(1)
下肢動脈閉塞性疾患は.50歳～70歳代に多く発症します。年齢は53～74歳.平均年齢63.5歳で.50歳未満で発症する人の多くは他の重篤な疾患を併発しています。主な臨床症状は四肢の痛みや冷感で.重症例では跛行や安静時痛.さらには持続性潰瘍も見られる。超音波検査により.血管の硬化や閉塞を検出することができるため.本疾患のスクリーニングに必要である。当院では2006年1月よりアメリカGE社製64列VCTを導入し.血管系疾患の診断に簡便.迅速.経済的で患者にも受け入れられやすくなっています。21名の患者を検査し.血管病変の部位や程度.局所の外科的切開の選択などに良好な効果があり.DSAに代わって本疾患の診断の第一選択となっています。DSAは血管病変を様々な角度から映し出すことができるため.VCT出現前の診断のゴールドスタンダードである。本グループでは3例でDSAが実施されており.診断の目安となる。
治療面では.長区域大腿動脈閉塞症に対する人工血管バイパス手術が依然として第一選択である。10名がこの手術を受け.1年.3年.5年後の人工血管バイパス術の開存率は77％.63％.53％であった(2)。1例は腹部大動脈と両大腿動脈の人工血管バイパス術を施行（両腸骨動脈閉塞はVCTフィルムあり）。術後5日目に腹部腸管の過度の伸展により麻痺性腸閉塞を生じたが，1週間の保存的治療により治癒した。総腸骨大腿動脈バイパス手術はもう1例.大腿骨Nバイパス手術は6例成功した。手術成功の鍵は.流入路に十分な圧力があり.流出路が比較的閉塞していないことであり.これらの患者のほとんどが良好に治癒した。再血栓後，血流が回復し，下肢の虚血は著しく改善し，術後2カ月で再閉塞は起こらなかった．自家伏在静脈バイパス術の2例は.いずれも膝下後脛骨動脈をバイパスしていたが.術後の開存率は良好で.3ヵ月後の自家血管の閉塞はなかった。したがって.膝下動脈バイパス術は自家血管が望ましく.人工血管はできるだけ使用しない方が良いと考えている。インターベンション治療に関しては，短区間の腸骨動脈閉塞に対するインターベンション治療の成績は良好であった．腸骨動脈閉塞症患者5名に対して.4名がインターベンションによるベランステント留置術を受けており.侵襲が少なく回復も早く.患者にも受け入れられやすかった。侵襲が少なく回復が早いという利点があり.患者さんにも受け入れられやすい（5）。
糖尿病の有無にかかわらず.重度の跛行（100m以下）.安静時疼痛.虚血性壊疽.長期治癒しない虚血性潰瘍の患者は.動脈硬化は全身疾患であり.ASO患者の30％が5年以内に他の心血管疾患で死亡することから.治療の目的は主に患肢の保存であることを家族に説明しながら.外科治療やインターベンション治療を受けるべきである(4)。
術後薬物療法は.それ自体には動脈硬化性狭窄・閉塞に対する治療効果はありませんが.血管を拡張して微小循環を改善し.側副血行の形成を促進し.疼痛の緩和や症状の改善.再建手術の回避・延期.術後血管の長期開存性の維持など重要な役割を担います。患者は術後抗血小板療法.ポリオビル.アスピリンを必要とし.患者の経済状態によって選択することができます。
静脈動脈造影を行った患者にはワルファリンによる抗凝固療法が必要である。ポリオビルと抗血小板療法を行った1例は1ヶ月で血栓症を発症し.手術で血栓を除去した後.抗凝固療法をワルファリンに変更し.5ヶ月間血栓症の再発はなかった。
以上の症例から.大腿Nバイパス術よりも長区間の大腿動脈閉塞術の方が望ましいと結論付けた。腸骨動脈閉塞病変は血管内ステント留置術（PTA）がよく.低侵襲で再現性が高いなどの利点から患者に人気があるが.欠点は高価である。N動脈以下の動脈閉塞病変はIntech Deep balloon dilationが.よい選択である。
したがって.動脈硬化性閉塞性疾患（VCT；DSA）の治療は.早期に診断することで治癒が良好になることがほとんどであり.病変部位の程度に応じて適切な手術やインターベンションの治療法を選択することが.患者の予後にとって極めて重要であると考えられます。
参考文献
1.王忠浩.張建編著。実践血管手術と血管インターベンション治療.初版.北京.人民軍医出版社.2004年.254-259。
2.4.王玉基.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の外科治療問題.中国一般外科雑誌.2003.18.4.197-198.
3.余恒熙.董宗軍等.人工血管バイパスで治療した下肢の慢性動脈虚血76例の臨床分析.中国外科雑誌.2003.18.4.199-200。
5,Jing Zaiping, ed…. 血管内治療法.初版.北京.人民保健出版社.2002年.228-230。