肝臓は動脈低灌流による低酸素状態に非常に敏感であり.このことは肝移植後のグラフト合併症（肝動脈血栓症.動脈瘤など）でも証明されており.重篤な胆道虚血障害.グラフト欠損.さらにはレシピエントの死亡といった重篤な合併症を引き起こす可能性がある。 脾動脈スティール症候群（SASS）は.肝移植後の動脈合併症としてあまり認識されていない。SASSの本質は.太い脾動脈が肝動脈の血流を「スティール」し.肝動脈の灌流不良をもたらすことであり.時宜を得た介入がなければ.SASSは重篤なグラフト合併症を引き起こす可能性がある。 時宜を得た介入がなければ.SASSは深刻なグラフト合併症を引き起こしうる。 現在のところ.「肝硬変性SASS」という概念は臨床の現場ではまだ発展しておらず.ましてやその危険性が認識されているわけでもない。 肝硬変性SASSは慢性肝疾患の結果であり.肝障害の病理学的過程を増悪させる。 臨床的には非特異的であり.脾腫やその他の異常を伴う基礎肝疾患として現れることがほとんどである。 われわれは.三次元CT血管造影と血管造影により.代償性肝硬変患者におけるSASSの有病率を確認し.SASSの是正により肝硬変患者の肝機能指標.Child-Pughスコア.評価が有意に改善し.消化管出血のリスクが減少することを実証した。 したがって.本論文は肝硬変SASSの概念を国際的な場で初めて提示し.SASSが代償性肝硬変患者の肝機能を改善するための効果的な治療目標であり.肝移植を待つ患者のつなぎ的な治療手段として使用できることを確認した。 Quan-Da Liu, 人民解放軍ロケット軍総病院肝胆膵外科, 中国 脾動脈スティール症候群（SASS）の概念は新しいものではなく.20年前から肝移植の文献で散発的に症例報告されている [1-8] 。 肝移植後のSASSは.1990年にドイツのLangerによって初めて提唱され.2003年に中国のQuan-Da Liuによって初めて報告された[5-7]。 この患者は.難治性の肝・胆道酵素プロファイル異常と胆道スラッジのため.肝移植後に「慢性拒絶反応」と診断され.2ヶ月以内に3回の効果のないホルモンショックで治療された（図1）。 SASSは.胆道の不可逆的虚血性障害や移植片不全などの重篤な結果につながる可能性があるが.SASSの概念や臨床的危険性は.臨床医にほとんど認識されず.理解されてこなかった。 近年.SASSが脾腫を伴う肝硬変患者（特に減圧期）にもみられることが確認され.同時にSASSが肝硬変の重要な治療標的となり.肝機能の改善効果が得られることが確認されている[9]。 1.肝移植後の脾動脈スティール症候群 1.1 肝移植後のSASSの定義 SASSの本質は.太い脾動脈が肝動脈と血流を「競合」することであり.その結果.肝動脈の灌流が悪くなり.移植細胞が低酸素状態になることである。 移植肝には動脈側副血行路がなく.胆道系は肝動脈から一本の血液供給を受けているため.胆道上皮は低酸素症に対してより敏感である。 したがって.肝胆道系の酵素プロフィールの異常に加えて.肝移植後のSASSは.臨床的には.持続的な進行性胆汁うっ滞と胆道の不可逆的虚血性障害によって.より頻繁に発現する。 動脈スティール現象は脾動脈で最もよくみられ.時に胃十二指腸動脈や左胃動脈でもみられる。 肝移植後のSASSの発生率は.文献では3.1～5.9％と報告されており [2-4,7].その発生率は報告されているよりもはるかに高いと分析されている [4]。 第一に.SASSの臨床的認知度が低いこと.第二に.我々や文献の統計では.急性肝動脈血栓症（HAT）の重要な原因の一つであるHAT症例を除外していることである。 われわれは.SASSを基礎として急性HATの発症に成功した2例を経験している[7]。 1.2 肝移植後のSASSの発症機序 SASSの機序はよくわかっていないが.内臓血流.特に脾臓と門脈の過動的循環状態と密接に関係していることが認識されている [8] 。 肝臓は門脈と肝動脈から二重の血液供給を受けており.門脈血流（PVF）が増加すると肝動脈血流が減少し.逆にPVFが減少すると肝動脈血流が増加する（肝動脈緩衝反応.HABR）。 肝硬変レシピエントでは.術前に脾腫や門脈圧亢進症などの内臓高血症が存在し.肝動脈抵抗指数が有意に上昇している。レシピエントのPVFは全肝血流量の90％以上を占めることがある。 HABRの原則によれば.肝動脈血流は著しく減少する。 これが.生体肝移植や分割減量肝移植後の小移植片で起こる「受動的」門脈圧亢進と門脈灌流亢進の病理学的基礎である [10] 。 さらに.肝硬変の移植レシピエントは.脾動脈の著しい肥厚.血流の促進.肝動脈よりも著しく低い脾動脈抵抗などの異常を有しており.これが脾動脈による血流の「能動的」奪取の病理学的基礎となっている。 十分な肝動脈血流は移植片の機能を維持するために不可欠である。 低血流が持続して是正されない場合.重篤な肝・胆道虚血障害が起こる可能性がある。 特に拒絶反応.内皮障害.再発性肝炎などの因子と組み合わさると.移植後の不可逆的な胆道障害や移植片喪失などの重篤な合併症の危険性が非常に高まる [2-7] 。 1.3 肝移植後のSASSの臨床症状 肝移植後のSASSの臨床症状は多彩で非特異的であるが.HATに比べると比較的軽度である。 臨床的には.早期には持続性の進行性肝障害および難治性胆汁うっ滞として現れ（図1）.中期および後期には胆道の不可逆的虚血性変化および胆道系の破壊（例えば.びまん性非吻合性胆道狭窄）.移植片の機能不全.さらにはレシピエントの死亡などの重篤な結末として現れる [2-8] 。 Nusslerら[3]の報告によると.軽症のSASSでは明らかな臨床症状を認めない症例はごく一部（3/44.6.8%）であり.重症例では急性移植片不全が13.6%に認められ.その大部分（79.5%）は移植後3ヶ月以内に症状が出現し.移植後3ヶ月以上経過してSASSと診断された症例の77.8%（7/9）に虚血性胆管障害が生じていた。 1.4 肝移植後のSASSの診断と鑑別診断 SASSを移植後早期の拒絶反応.臓器温存障害.肝炎再発と臨床的に鑑別することは困難である [1-7] 。 その重要な理由の一つは.臨床医の間でSASSとその重大な結果に対する認識が低いことである。 肝機能異常を呈する肝移植レシピエントは.まず.拒絶反応.肝炎再発.HATなどの一般的な合併症と鑑別・診断されるべきである。SASSは.カラードップラー血流検査（CDFI）.強化CT.腹部動脈造影によって診断される。肝動脈合併症のモニタリングに対するCDFIの感度は91％であり.特異度は99％に達することがある[1]。 移植後の動的CDFIは肝血行動態に関するタイムリーな情報を提供することができ.CDFIが有意な脾腫の存在.脾動脈コーカクテーション.高い門脈流速/流量（門脈流速>25cm/sまたは>1000ml/分）を示唆する一方.弱い肝動脈流スペクトル（<35cm/s）および高抵抗肝動脈波形.通常の肝動脈抵抗指数（RI）>0.8を示唆する場合には.肝動脈造影を行う。 腹部動脈造影はSASS診断の “ゴールドスタンダード “と考えられており（図2）.その特徴は以下の通りである [1-7]: 肝動脈は開存しているが.細動静脈が細く.流れが遅く.末梢動静脈の充満が遅れていること.そして.大量の動静脈流が異常に肥厚した脾動脈に急速に流入し.脾実質の充満が速いことである。 CT.特に3次元CT血行再建術（CTA）の進歩により.強化CTやCTAでも基本的には腹部動脈造影と同じ結果が得られるようになった。 そのため.最近ではSASSの診断にCTやCTAを用いることが多くなっている[9]（図3）。 1.5 肝移植後のSASSの治療 SASSは診断されたら早期に治療すべきである。 治療の選択肢としては.脾臓摘出術.脾動脈結紮術.脾動脈コイル塞栓術などがある [1-7] ；また.肝動脈と腹部大動脈の再吻合には間質血管が提案されている。 術前にSASSが確実または疑われる場合（例えば.巨大脾炎の存在.脾動脈の肥厚）には.移植中に脾動脈幹の結紮または結帯を併用することが望ましく.これにより術後の脾動脈塞栓術や二次的な脾摘を回避することができる。 移植後のSASSに対しては.大腿動脈穿刺による脾動脈主幹のスチールコイル塞栓術が望ましく.これは低侵襲で安全な手術であり.脾梗塞などの塞栓合併症を避けることができる。 脾臓摘出術や間質血管吻合術は.手術リスクや合併症が高く.日常的には選択されない。 2.肝硬変性脾動脈スティール症候群 2.1 肝硬変性SASSの病態 肝硬変性SASSの概念は文献にほとんど記載されておらず.ましてや文献で確認されることは少ない。 肝硬変SASSの病態生理学的変化は.肝移植後のSASSと全く同じである。すなわち.肝動脈灌流低下による肝実質の低酸素障害である。SASSは.肝硬変の主要な合併症の一つである。 脾腫.脾動脈の肥厚.脾脾機能亢進症（hypersplenism）などのSASSの異常な特徴や症状は.肝硬変患者の長期にわたる高い肝内血管抵抗.内臓充血.比較的低い脾内血管抵抗などの病理学的変化による二次的なものである。 肝硬変肝臓は実際.著しく低酸素の病理学的内部環境にある [11]: 1) 肝硬変患者の10-32%は「肝肺症候群」(hepatopulmonary syndrome)を有し.その病理学的変化は肺のびまん性細胞内毛細血管拡張であり.その結果.換気-灌流の不均衡が生じ.その結果 さらに.肝硬変の重要な病理学的変化である肝類洞の内皮毛細血管化（類洞毛細血管化）によって.肝類洞から肝細胞への酸素の拡散が弱まり.肝細胞が低酸素状態になるため.肝細胞のタンパク質合成.エネルギー代謝.再生が阻害される。 これが肝硬変の「酸素制限説」の基礎である。(3)肝硬変SASSの概念から.高度に拡張した脾動脈が腹腔動脈に由来する血流を「奪い」.肝動脈の血流を大きく減少させることが明らかになった。 その結果.肝動脈血流が大幅に減少し（図3）.肝実質低酸素症と肝障害をさらに悪化させる。 したがって肝細胞低酸素症は.肝硬変患者において進行する肝機能の悪化における重要な病理学的変化である。 血小板機能に関する最近の研究 [12-14] は.肝硬変患者における血小板減少が肝線維症を悪化させ.肝再生能力を損なうことを示唆している。 したがって.SASSの概念は.臨床における謎の一つである.慢性ウイルス性肝疾患患者において.効果的なウイルス制御がなされた後も肝硬変や肝障害が緩徐に進行し続けるのはなぜか.という謎の一端を説明することができるかもしれない[9]。 2.3肝硬変SASSの診断と管理 肝硬変患者では.さまざまな「酸素投与」療法によって肝機能を部分的に改善することができる[15]。SASSの概念は.肝機能の部分的な改善を達成するためにSASSを補正するという.肝硬変患者の新しい治療目標を提供するものである。 われわれの初期の臨床結果は.上記の概念を裏付けている［9］。 脾腫と脾機能亢進を合併した（代償性）肝硬変患者に対しては.まずCTAを用いてSASSに一致する画像的特徴を有する症例をスクリーニングし（図3）.確認のために腹部動脈造影を選択し.SASSの補正のために脾動脈幹コイル塞栓術を同時に施行した（図3,4）。 脾動脈塞栓術は脾機能低下症の是正に有効ではないため.末期肝疾患患者を除き.脾機能低下症の治療には脾ラジオ波焼灼術の施行も併用している [9,15,16]。 重症の食道胃底静脈瘤による出血の危険性がある患者では.入院中に内視鏡的スリーブ/硬化療法を併用した。 治療の結果.脾動脈の主幹を微小鋼製コイルで閉塞してSASSを矯正したところ.肝動脈の口径が有意に肥厚し.血流が促進され.動脈相の肝灌流が有意に改善した（図3,4）。 門脈圧亢進症に伴う消化管出血などの重篤な合併症が減少した [15,16] 。 3.結論 SASSは比較的歴史が浅く.謎に包まれた概念であるが.肝疾患専門医の間ではよく見られる現象であり.無視されている。SASSは移植肝の虚血性胆道障害につながる可能性があり.SASSは肝硬変患者における持続的な肝機能低下の原因の一つでもある。 したがって.SASSに対する認識を高め.適切な方法でできるだけ早期にSASSを是正することは.移植肝における重篤な合併症を回避することができる。また.SASSを是正することは.肝移植を待つ間のつなぎ的な治療手段として.代償性肝硬変の肝機能を改善することができる[9,15,16]。