冠動脈疾患の病態生理学的メカニズムと臨床症状の複雑性と多様性
冠動脈疾患（冠動脈アテローム性動脈硬化性心疾患とも呼ばれる）は.冠動脈のアテローム性動脈硬化が内腔の狭窄や閉塞を引き起こし.心筋虚血や心筋梗塞を引き起こす心疾患である。
冠動脈疾患は臨床的に.(1)慢性安定冠動脈疾患.(2)急性冠症候群（ACS）に分けられる。
慢性安定冠動脈疾患：病態生理学的メカニズムは.主に心筋虚血につながる冠動脈の重度のアテローム性動脈硬化性狭窄によるものである。
臨床症状としては.ある程度の運動で誘発される狭心症がある。
急性冠症候群（ACS）：冠動脈の急性狭窄または閉塞によって引き起こされる臨床症候群。
病態生理学的メカニズムは非常に複雑で.主に重度の冠動脈狭窄や閉塞の有無にかかわらず.血栓症や血管の閉塞による二次的なプラーク破裂によるものです。
臨床的には.重度の冠動脈狭窄がなく.発症前に明らかな症状がない患者でも.突然ACSを発症することがあります。例えば.急性心筋梗塞患者の半数近くは冠動脈疾患の既往がなかったにもかかわらず.突然ACSを発症しています。
臨床症状としては.
1.心臓死.
2.急性心筋梗塞.急性心筋梗塞はST上昇型急性心筋梗塞と非ST上昇型急性心筋梗塞に分けられ.
3.不安定狭心症がある。
冠動脈疾患の様々な症状は.冠動脈疾患の複雑な病態生理学的変化に依存しており.後者は冠動脈壁.内腔.血管内血液の性質の異常に関連している。
Ⅱ.冠動脈疾患の早期診断戦略
1.冠動脈疾患の病態生理学的メカニズムに従って.冠動脈疾患の診断戦略は以下の通りである：
1)心筋虚血または梗塞を診断する（冠動脈疾患の有無にかかわらず？） 心筋虚血または心筋梗塞を診断する（冠動脈疾患の有無にかかわらず）。これは主に.発作時および寛解後の症状の特徴.心電図の特徴的な変化.心臓バイオマーカーの異常な上昇に依存する。発作時に診断の機会を逃した場合は.さまざまな検査方法によって心筋虚血または心筋梗塞の有無を診断する必要があり.心筋虚血は.心臓負荷（運動.薬物）検査（心電図.心エコー図.核心筋灌流イメージング）に適用することができ.心臓負荷の状態によって誘発される。 心筋梗塞は心電図と心筋生化学マーカーによって診断される。
(2) 心筋虚血と心筋梗塞の鑑別（どちらの冠動脈疾患か？）
(2) 心筋虚血や心筋梗塞の鑑別（どの冠動脈疾患か？）は早期診断のために非常に重要であり.主に発作時の臨床的特徴.特徴的な心電図変化.心臓生化学マーカーの異常上昇に基づいて行われる。
(3) 心筋虚血または心筋梗塞を引き起こす冠動脈病変の定義（冠動脈疾患患者の冠動脈病変の性質と範囲）。 これは冠動脈疾患の診断のための最も直接的な解剖学的証拠であり.主に非侵襲的冠動脈コンピュータ断層撮影(CT)の直接表示と.侵襲的冠動脈造影(これは現在でもゴールドスタンダードである)の正確な診断に基づいている。 慢性安定冠動脈疾患では.心筋虚血や重症冠動脈狭窄を “できるだけ早期に “発見することが重要であり.ACSでは.心筋虚血や心筋梗塞を “できるだけ早期に “診断し.緊急かつ標準的な治療を行うことが重要である。 特に.ACSは前駆症状があるものの.非常に軽症であるため.見逃しがちであり.冠動脈疾患の早期診断における重要かつ困難なポイントである。
2.冠動脈疾患の診断法の評価
現在.冠動脈疾患の診断法として一般的に用いられているのは.臨床症状.安静時心電図.運動負荷心電図.負荷心エコー.負荷アイソトープ心筋撮影.冠動脈CT血管造影.冠動脈造影などであり.このうち冠動脈造影は依然として冠動脈疾患の診断のゴールドスタンダードとして認知されている。 これらの診断法を過剰に適用すれば医療資源の浪費を招き.過小に適用すれば早期かつ正確な診断ができなくなる。 これらの診断法をいかに合理的かつ最適に適用するかは難しい課題であり.その診断価値を系統的に評価する必要がある。
2.1 臨床症状と安静時心電図
心筋虚血であれ心筋梗塞であれ.心電図の特徴的な変化を伴う特徴的なエピソードの臨床症状は冠動脈疾患診断の礎であり.臨床症状.すなわち胸痛や締め付けられるような痛みのエピソードの場所.性質.持続時間.誘発因子.緩和の様式と心電図の特徴的な変化との組み合わせは.ACSの早期診断にとって特に重要な基礎となる。 ACSの早期診断には特に重要である。 胸痛発症時にSTセグメント変化があり.胸痛が緩和した後にSTが戻る場合は.心筋虚血狭心症の診断が支持され.典型的な心筋梗塞の動態であれば.心筋梗塞の診断が成立する。
2.2 心臓負荷試験
心臓負荷試験とは.運動負荷や薬理学的負荷によって心筋虚血を誘発し.心電図.心エコー.核医学的心筋灌流画像によって観察・記録する一連の試験のことである。 負荷試験は心筋虚血を直接検出することができ.間接的には血液供給部である冠動脈の重篤な狭窄や病変の存在を示唆する。 主に慢性安定冠動脈疾患のルーチンスクリーニングに用いられ.その精度は70%~90%で.主に運動負荷心電図検査.負荷心エコー検査.負荷核医学心筋灌流画像検査が含まれる。
心電図運動負荷試験は.プレート運動または自転車運動負荷試験で構成されています。 運動負荷をかけて心電図の変化を観察し.心筋虚血が誘発されているかどうかを検出して冠動脈疾患を診断するもので.診断精度は約70％である。 簡便で実施しやすいという利点があり.冠動脈疾患の臨床スクリーニングに日常的に用いられている。 しかし.心電図運動負荷試験には一定の偽陽性・偽陰性率があり.70％以下の冠動脈狭窄を早期に発見することは困難である。
負荷心エコー検査は.主に負荷をかけて心筋虚血を誘発した際に生じる心室壁運動異常から冠動脈疾患を診断するもので.診断精度は80％程度であるが.運動負荷心電図検査ほど簡便ではなく.日常的に臨床で用いられていない。
負荷核種心筋灌流画像は.負荷条件下での可逆的な心筋灌流障害.すなわち心筋虚血を検出することで冠動脈疾患を診断するもので.診断精度は90％であり.安定冠動脈疾患を診断する最も正確で非侵襲的な方法であり.その診断価値は国際的にも認められており.米国のガイドラインでは.特にインターベンション治療において.冠動脈造影の “ゲートキーパー “として負荷核種心筋灌流画像を明確に推奨している。 “米国のガイドラインでは.冠動脈造影.特にインターベンション治療における冠動脈造影として負荷核種心筋灌流撮影を明確に推奨しており.海外でも広く用いられている。 冠動脈疾患の診断において.薬剤負荷心筋灌流撮影と運動負荷心筋灌流撮影の感度と特異度に有意差はない。 しかし.検査価格が高価で.アイソトープの供給が不便で.放射性であるため.国内での応用はより制限され.ほとんどは省レベル以上の医療機関でしか日常的に応用されていない。
2.3 マルチスライスCT（MSCT）
MSCT冠動脈画像は.造影剤を介して冠動脈病変部位.狭窄.さらには冠動脈の性質を直接表示することができ.冠動脈狭窄とプラークの最新の非侵襲的画像診断法であり.直径≥1.5 mmの冠動脈セグメントの冠動脈狭窄（> 50％）を診断する感度は83％〜93％.特異度は82％である。 冠動脈狭窄（50％以上）を診断する感度は83％~93％.特異度は82％~97％.陽性的中率は71％~83％.陰性的中率は92％~98％である。 高い陰性的中率は冠動脈狭窄の臨床的除外に役立ち.誤診率を減少させる。 MSCTはまた.CT値を通して冠動脈プラークの一般的な組織組成と性質を決定することができ.プラークのリスクを予備的に評価することができる。
また.MSCT冠動脈画像は.ステント植え込み術や冠動脈バイパス術後の内腔の状態.ステントパターンの位置.橋渡し血管を示すことができ.術後の経過観察に使用することができます。
MSCTは現在.冠動脈疾患の早期診断のための非侵襲的で信頼性の高い技術ですが.MSCT画像は心拍数.リズム.冠動脈石灰化.ステント.ペースメーカーの影響を受け.X線放射線の安全性の問題もあります。 しかし.MSCT撮影は心拍数.リズム.冠動脈石灰化.ステント.ペースメーカーなどの影響を受け.X線照射の安全性の問題もあるため.検査適応を厳密に把握し.過剰な検査は禁物である。
2.4 冠動脈造影と関連侵襲的手技
冠動脈造影は.選択的に冠動脈内に造影剤を注入して冠動脈を可視化する侵襲的手技であり.冠動脈の解剖学的構造.冠動脈疾患の位置.狭窄の程度.および基本的な性質を直接表示することができ.現在でも冠動脈疾患およびその他の冠動脈疾患の診断のための最も正確な方法およびゴールドスタンダードであり.診断を明確にし.治療方針を決定することができます。 診断を明確にし.治療方針を決定することができる。また.患者の長期予後を評価・予測することもできる。 しかし，冠動脈造影は侵襲的であるため，合併症の危険性がある。
2.5 心臓生化学マーカー
心臓生化学マーカーは主にACS患者の心筋壊死と虚血性障害を検出するために臨床で使用され.心筋梗塞の診断において決定的な診断価値を持つ。 心筋生化学マーカーとは.心筋損傷や心筋壊死後に壊死心筋から血中に放出される蛋白質や心筋酵素のことである。 高感度の心臓生化学マーカーは.心電図変化を伴わない小さな局所心筋梗塞を検出することができる。 入院時.2～4時間後.6～9時間後.12～24時間後に測定することが推奨される。 トロポニンは心筋壊死の診断に選択される最も高感度で特異的なマーカーであり.AMI症状発現後2〜4時間で上昇し始め.10〜24時間でピークに達し.2週間後には消失する。 トロポニンが正常値の上限を超えると.心筋虚血の証拠と相まってAMIと診断できる。トロポニンを測定する条件がなければ.代わりにCK-MBを測定することができる。 一般に.CK-MBは心筋梗塞の6～8時間後に上昇し始め.12～24時間後にピークに達し（冠動脈が早期に再開通するかどうかによって異なる）.48～72時間後に血中から消失する。CK-MBは再発性心筋梗塞の診断にも使用され.CK-MBの連続測定は血栓溶解療法後の梗塞関連動脈の開通も判定し.その場合.CK-MBのピーク値は前方（14時間以内）にシフトする。
AMIの診断には特異性がない.あるいは特異性が低いため.ホスホクレアチンキナーゼ（CK）とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）.乳酸脱水素酵素（LDH）.乳酸脱水素酵素アイソザイムはもはや推奨されていない。 ミオグロビン測定は早期診断に有用であるが.特異度は低い。
特に重要なことは.心生化学的マーカーはAMIの最終診断の根拠となるが.ST上昇型急性心筋梗塞の診断においては.マーカーの上昇を待って診断を確定するために緊急PCIや血栓溶解療法などの冠動脈血行再建療法を遅らせるのではなく.症状や心電図に基づいて診断を下し.できるだけ早く血行再建療法を行うべきであるということである。
3.冠動脈疾患の早期診断
安定冠動脈疾患であれ.ACSであれ.冠動脈疾患の早期診断の基本戦略は.心筋虚血・梗塞の早期診断.虚血・梗塞関連病変の早期診断である。
3.1 安定した冠動脈疾患
病歴.臨床症状.心電図変化に基づいて.最初に診断が確定できれば.冠動脈造影と関連する冠動脈血行再建療法を直接勧められる。
診断が確定できない場合は.心臓負荷試験（心電図および/またはアイソトープ検査）および/またはMSCT冠動脈画像（CTA）が実行可能である。 負荷試験が陽性であるか.またはCTAで重度の冠動脈狭窄がある場合は.冠動脈造影および関連する冠動脈血行再建治療が推奨される。
それでも診断がつかない場合は.系統的な検査を行って.他の心血管疾患の有無を判断または除外し.冠動脈造影も推奨すべきである。
それでも診断がつかない人には.他の心血管系疾患の有無を判断・除外するために系統的な検査を行うべきであり.冠動脈疾患を確認・除外するために冠動脈造影を推奨することもある。
3.2 ACS 胸痛の発現や臨床症状における心電図の変化に応じて.診断可能なST上昇型急性心筋梗塞に対しては.血栓溶解療法や緊急PCIなどの冠動脈血行再建療法をできるだけ早く行い.診断可能な非ST上昇型急性心筋梗塞や不安定狭心症に対しては.リスク層別化と適切な治療を行う。
疑いがあり.確定診断できないものについては.さらに6～12時間継続して観察し（症状や心電図変化を含む）.心臓生化学マーカーを測定し.診断が確定できれば適切な治療を計画する。 また.ACSを除外できた場合には.冠動脈疾患やその他の心血管疾患の有無を判断するため.あるいは除外するためにさらなる検査を行うことが推奨される。
結論として.冠動脈性心疾患の早期診断は.臨床的指標の数に依存し.特にACSはできるだけ早く正確に診断されなければならず.治療の診断を逃したために遅れることはできず.安定した冠動脈性心疾患は.ACSの発生を防ぐために適切な治療プログラムを選択するために.早期に診断されるべきである。