強直性脊椎炎は.適切な治療が行われないと身体に障害が残るため.「死なないがん」とも呼ばれています。 しかし.早期診断.長期治療.定期的な経過観察により.少量の薬で病状が安定し.進行もなく.障害もない.「病気と共存し.狼と踊る」ような「無病息災」状態になることが可能です。
患者さんの中には.強直性脊椎炎（AS）を「不治の病」と言い.不治の病であることを暗に示している方もいらっしゃいます。
強直性脊椎炎は正式な治療法がなく.身体障害につながり.生活や仕事に深刻な影響を与えることから.「アンデッド・ガン」と呼ばれています。 しかし実際には.早期診断.早期治療.長期治療.定期的な経過観察により.少量の薬で病状が安定し.進行もなく.障害もない.「病気と共存し.狼と踊る」ような「無病息災」状態になることが可能です。
多くの医師がASの患者さんに対して運動の重要性を強調していますが.なぜそんなに重要なのでしょうか？
運動は確かに薬と同じくらい重要で.関節リウマチなどの病気と同じように.運動すればするほどいいのです。 この病気が発覚すると.仕事を休んで寝たきりになってしまう患者さんがよくいらっしゃいますが.これは根本的な間違いなのです。 運動は症状を和らげ.脊椎や関節の障害を防ぎ.筋力をつけ.肺活量を増やし.生活の質を向上させることができます。
また.6ヶ月の運動後には.自信と関節の柔軟性を大幅に向上させ.関節機能を改善することができることが示されています。 しかし.運動は慎重に.中断することなく行うことが重要であることを強調します。
進行度の異なる強直症の患者さんでは.運動プログラム.強度.時間などは異なるのでしょうか？
はい.病気の期間や患部によって.運動のプログラム.強度.時間は異なります。 病気の期間が長く.猫背になり.背骨が平らになり.胸の広がりが制限されている場合は.背骨の動きが悪くなり.骨粗しょう症と合併しやすいので.背中の運動.胸を広げる運動を重視し.パンチングなどの激しい運動は避けた方がよいでしょう。
罹病期間が短く.関節や脊椎の可動性が良い患者さんは.ラジオ体操.水泳.太極拳などのレクリエーション運動を行うことができます。 ただし.水泳は冷たい水ではなく.温泉のような温かい水で行うことが大切です。 海外には.患者さんが利用できる特別なスパがあります。 そして.太極拳をすることで.関節の柔軟性と可動性が向上します。
運動の強度よりも継続性が重要であることについては.一般的に.運動なしや高強度の運動（10時間以上/週）よりも中強度の運動（2～4時間/週）が望ましいとされています。 週5回以上.1回30分以上。
強直症の診断がついたら.座るとき.立つとき.寝るときなど.患者さんが気をつけるべき姿勢はあるのでしょうか？
確かに.座る.立つ.寝るの姿勢はどれも重要です。 まず.背骨の生理的湾曲を正常に保ち.背骨の変形を防ぐためには.体をまっすぐに保ち.長時間の屈曲や湾曲を避け.一つの姿勢を長時間とらないこと.そして.姿勢を適切に変えることが重要である。
次に.硬いベッドの上で.仰向けかうつぶせの姿勢で寝るようにし.横向き.特に屈曲脚の横向き姿勢は避けるようにしましょう。 屈曲は痛みを軽減することができますが.背骨の猫背変形を引き起こす可能性があります。 頸部病変がある場合は.頸部後屈変形を防ぐために低く寝かせるか.うつ伏せにする。 枕を使用する場合は.上部胸椎の後方突出量を増加させることなく.正常な前湾を維持するために.できるだけ低い枕が望ましい。
このときも.頭を上げ.胸を張り.お腹に力を入れて立ちます。必要であれば.壁に背中をつけて立ち.良い姿勢を保つようにしましょう。
座るときは.背筋を伸ばして硬い椅子に座り.上半身をまっすぐに保ち.腰と膝を90度に曲げ.低いベンチやソファに座らないようにし.長く曲げすぎて背骨の変形を起こさないようにすることです。
アンキローシスの人は定期的に身長を測った方がいいと言われていますが.その意義は何でしょうか？
定期的に身長を測定することで.脊椎の湾曲を早期に発見し.骨粗鬆症による圧迫骨折を発見し.早期に治療することができます。
強直性脊椎炎の治療に使われる主な薬剤と.全体的な説明をお願いします。
主な薬の種類は以下の通りです。
非ステロイド性抗炎症薬：第一選択薬で.痛みや朝のこわばりを和らげ.機能や運動機能を改善し.患者さんの画像診断の進行を遅らせる可能性がある薬です。 活動的で症状のある患者には.消化器系.循環器系.腎臓の副作用のリスクに注意しながら.継続的な使用が必要である。
(ii) 緩和的抗リウマチ薬：ロラゼパム.メトトレキサート.サリドマイド.レフルノマイドなど。 病気の進行を止め.予後を改善することができます。
生物学的製剤：最も一般的に使用されるのは抗腫瘍壊死因子拮抗薬で.良好な抗炎症作用を有し.疾患活動性を迅速に制御し.疾患の進行を止めることができます。 TNF阻害剤としては.輸入品のエンザイム（エタネルセプト）.クラシック（インフリキシマブ）.シューミラート（アダリムマブ）.国産のイクセップ.チアンクがよく使われています。
グルココルチコイド：眼病などの関節外脊髄の併存疾患がない場合は.全身への経口使用は推奨されない。
鎮痛剤：上記の薬剤が無効であった患者.禁忌の患者.または忍容性が低くても痛みが残っている患者には.疼痛管理のためにパラセタモールやオピオイドを考慮することができる。
患者さんは一般的にNSAIDsを鎮痛剤と呼んでいますが.これは痛みを和らげるためだけに使われるのでしょうか？
強直性脊椎炎では.抗炎症作用や鎮痛作用を持つNSAIDsが第一選択薬となっています。 鎮痛効果だけでなく.抗炎症作用により腰痛や朝のこわばりを効果的に緩和し.AS患者の機能や可動性を改善し.さらには脊椎病変の画像的進行を遅らせることも可能です。
NSAIDsは痛い時に飲んで.痛くない時には飲まなくてもいいのですか？ それとも.年間を通じてコンスタントに摂取すべきなのでしょうか？
継続的に服用するか断続的に服用するかは議論のあるところで.一般的には病気の種類やステージ.薬物有害反応によります。 内側関節病変が主体の患者さんでは.長期継続使用が推奨される場合があります。一方.末梢関節病変が主体の患者さんでは.病勢コントロール後に必要に応じて使用する場合があります。内側関節病変を有する進行したASで.脊椎と仙腸関節が完全に固定され.炎症マーカーが正常な患者さんでは.長期使用の必要性はありません。 また.高齢者や消化性潰瘍のある患者には慎重に使用する必要があります。
アミノグリコシド系.ジクロフェナクナトリウム.セレコキシブ.メロキシカムなど.いろいろな薬がありますが.どれも同じように効くのでしょうか？ 代用できるのでしょうか？ それとも.1つの薬がうまく効かないときに.薬を変える必要があるのでしょうか？
いずれも同じ作用機序の非ステロイド性抗炎症薬ですが.効能や副作用が異なります。 いずれもシクロオキシゲナーゼという酵素を阻害し.プロスタグランジンの合成を抑制することで抗炎症作用と鎮痛作用を発揮する。
アミノグルテチミドとジクロフェナクナトリウムは従来のNSAIDsであり.メロキシカムは傾向性シクロオキシゲナーゼ2阻害剤.セレコキシブは特異的シクロオキシゲナーゼ2阻害剤である。
全体として.アミロライドとジクロフェナクナトリウムは効果がやや高いが.副作用も多く.特に消化器系の副作用（潰瘍.出血など）が多い。 Celecoxibは効果がやや劣るが.胃腸の合併症が少ない。
一般に.NSAIDを適切な用量で1-2週間継続使用しても効果がない場合.化学構造の異なる別のNSAIDに置き換えることができます。 NSAIDの効果や副作用は.個人によってかなり差があります。
これらの薬を飲み過ぎると.胃に負担がかかるのではないかと心配される患者さんも多いようです。
これらの薬には消化器系の副作用があり.潰瘍や出血.穿孔を引き起こすものも少なくないので.長所と短所を比較検討することが重要です。
胃腸などの基礎疾患のない若年者では従来のNSAIDsを選択し.上部消化管出血などの消化器系イベントがある場合は胃粘膜保護剤と酸分泌抑制剤を併用した選択的シクロオキシゲナーゼ2阻害剤を使用し.ピロリ菌感染者は可能であれば消化器内科に行き根治治療を行います。
ただし.使用するNSAIDの種類にかかわらず.患者さんは黒い便や胃腸の不快感を観察し.定期的に検便をする必要があります。
サラゾスルファピリジンの治療が必要なのはどんな人ですか？ 強直性脊椎炎における役割とは？
強直性脊椎炎の治療薬として最も広く使用されている第二選択薬で.主に末梢性関節炎を伴う強直性脊椎炎の患者さんに対して.末梢性関節症状の改善.第二に強直性脊椎炎の合併症である虹彩炎への対策として使用されています。
サラゾスルファピリジンが男性に殺精子作用を及ぼす可能性があるというのは本当ですか？
サラゾスルファピリジンの副作用として.男性では精子減少症がありますが.通常可逆的であり.薬をやめても数ヶ月で回復しますので.心配はありません。
メトトレキサートもよく使われているのでしょうか？
メトトレキサートは.関節リウマチに広く使用されており.強直性脊椎炎にもよく使用されます。 小規模のオープン試験により.メトトレキサートは末梢性関節炎が主な患者さんに使用できることが示されています。 メトトレキサートは単独で.または股関節病変にサルブタモールなどの他の薬剤と組み合わせて使用することができます。
メトトレキサートの注意点：口内炎.発熱.食欲不振.呼吸困難などの副作用を観察し.ある場合は医療機関を受診し.肝機能や腎機能.血液・尿検査を受ける。 肝機能や腎機能が低下している既往症やB型肝炎ウイルス感染活動中の場合は禁忌。薬の副作用を抑えるために葉酸を追加。通常は週2日のメトトレキサートの後に10mg程度を投与します。
グルココルチコイドが必要な患者さんは少数派なのでしょうか？
はい.ホルモン剤はルーチンに使用されておらず.特に長期内服のための大量投与は行われていません。 ホルモン剤は少数の患者にしか使用されておらず.主に関節内穿刺注射に使用されています。全身性の経口ホルモンは主に急性虹彩炎や肺病変に使用され.関節内注射は主にNSAIDs1-2剤しか効果がない難治性の重度関節炎に適応されます。全身性のホルモン剤は中軸関与型の場合は一般に適応外となっています。
ハロフルノミドで治療する患者さんもいるのでしょうか？ この薬の役割は何ですか？
LeflunomideはMethotrexateと同様の働きをし.主に末梢性関節病変を有する患者さんに使用されます。 主な副作用は.肝障害のほか.高血圧や胃腸障害などがあります。
一部の患者では.アミノトランスフェラーゼが一過性に増加するため.投与前後に定期的に肝機能を確認する必要があります。 アミノトランスフェラーゼが正常値の2倍以内であれば.肝保護薬を追加して経過観察.正常値の2〜3倍であれば.半減して肝保護薬を追加して1〜2週間後に再確認.アミノトランスフェラーゼの上昇が続くか.維持されていれば.服用を中止すること。 使用中止後の再開の判断は.患者さんの状態によって異なります。
サリドマイド（レスポンス・ストップ）が必要な人は？
サリドマイドは応答停止です。 この薬は最初.妊婦の嘔吐の治療に使われ.胎児のアザラシ肢の事件で一時期販売停止になりましたが.その後の研究でTNF阻害作用と抗血管増殖作用があることがわかり.現在は多発性骨髄腫.らい病.白内障.強直性脊椎炎など多くの病気の治療に広く使用されています。
末梢性関節炎型.中膜病変型にかかわらず.やや重症のAS患者（必ずしも難治性ではない）には.レスポンスストップが痛みや朝のこわばりの改善に使用でき.Salazosulfapyridineとの併用がより効果的と思われます。 また.生物学的製剤使用後の多くの患者さんにおいて.再発予防のためにリアクティブストップを経口投与することが可能です。
Dafabet Online: 強直性脊椎炎の治療において.生物学的製剤はどのように作用するのでしょうか？
生物学的製剤には.抗TNF（腫瘍壊死因子）阻害剤.IL-6阻害剤などがあり.現在強直性脊椎炎の治療に用いられているのは.主に抗TNF阻害剤です。 TNF阻害剤は.TNFαに結合し.受容体との結合を阻害することで抗炎症作用を発揮する。
生物学的製剤の副作用はどのようなものですか？ また.腫瘍の原因になることはありますか？
生物学的製剤の副作用には.局所注射反応.アレルギー.二次感染.腫瘍.脱髄性病変などがあります。 生物学的製剤は活動性の感染症にかかっている人には禁忌であり.治療中は各種感染症などの副作用を監視することが重要です。 生物学的製剤がリンパ腫を誘発するリスクは若干高くなりますが.固形腫瘍のリスクについてはまだ議論の余地があります。 したがって.悪性腫瘍の既往や家族歴のある患者さんは.その是非を吟味して慎重に使用し.病状に応じて減量して短期間使用することが望ましいと考えられます。
生物学的製剤は一生注射する必要があるのでしょうか？ 一生注射が必要なのか.それとも一定期間で止められるのか？
いいえ.生物学的製剤は一次治療と二次治療の組み合わせで.炎症を素早くコントロールし.画像上では脂肪沈着や骨の冗長性の形成を長期に渡って遅らせるので.なるべく長く.通常は3～6ヶ月以上使用したいのです。 治療効果を一定期間維持することが必要です。
薬を止めた後.再発することはないのでしょうか？
生物学的製剤の急激な中止は間違いなく再発を招くので.再発予防のために徐々に減量し.維持・強化するか.他の内服薬を追加する必要があります。
生物学的製剤を使用する前に.結核やB型肝炎の検査を受けなければならないのでしょうか？ なぜ？
はい.生物学的製剤を使用する前に.結核やB型肝炎の可能性がないか確認することが必要です。 わが国は肝炎・結核大国であるため.抗TNF剤が体の抵抗力を低下させ.それまで不活性だった結核や肝炎を活性化させ.慢性HBV感染や結核播種.肺外結核.劇症肝炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 そのため.結核の基礎疾患のリスクをスクリーニングする必要があるのです。
バイオロジクスには国産品と輸入品がありますが.どのような違いがあるのでしょうか？
輸入品にはエンザイム（エタネルセプト）.クラシック（インフリキシマブ）.シューメル（アダリムマブ）などがあり.国産品にはエタネルセプトの類似品であるイクサブ.チアンクなどがあります。 これらの薬剤は.作用の強さや性質から.抗TNF融合タンパク質クラスとモノクローナル抗体クラスのおよそ2つのグループに分けられる。
輸入薬は海外で発売されている期間が長く.有効性や安全性の研究が進んでいるが.比較的高価である。国産薬は輸入薬（エンザイム）を模倣して作られ.発売期間が短く.比較的安価で.一部の県や自治体では医療保険が適用されている。
輸入薬と国産薬の効果や副作用を比較した真正面からの研究はなく.患者さんは家族の経済状況や病気の違いを考慮して.どちらかを選択する必要があるのです。
ウェゲナー肉芽腫症.炎症性腸疾患.眼病変を伴う白内障などには.モノクローナル抗生物質がよく.結核などの感染症で耐性が低く.以前は禁忌であったが.現在はコントロールできており生物製剤の使用が必要な患者には.これ以上の耐性低下を防ぐために融合タンパク質が望ましいとされています。
バイオロジックの費用の目安は？
現在.国産の生物学的製剤であるECPは.通常1回の注射で週2回.約900元.もう一つの国産薬であるプレドニゾンは.1回の注射で週2回.約700元である。
輸入品の生物製剤「エンザイム」は1回2500元.同じく週2回.「シューメル」は1回7600元.しかし2週間に1回です。 クラシックは1回の注射で約13,200元ですが.注射の間隔はそれぞれ0.2.6.8と徐々に長くなり.つまり1回目の注射の後.2週間の間隔で2回目の注射をし.その後6週間の間隔で3回目の注射をすることになるのです。 ただし.注射の間隔は最大でも8～12週間を超えないようにしてください。
Dafabet Online: 上記のような薬がある中で.特定の薬を選ぶときの一般的な原則は何でしょうか？
NSAIDsは現在でもASの第一選択薬であり.全用量.全コース使用し.効果の悪いものは別のNSAIDsに置き換える。末梢性関節炎が主体の患者にはNSAIDsとサルブタモールを併用し.関節炎が持続する場合は関節内ホルモン注射を行うことが可能である。
NSAIDsを2種類続けて使用しても効果がなく.疾患活動性が高い場合（期間4週間以上.BASDAI4以上）.生物学的製剤の投与を検討することがあります。 生物学的製剤は入れ替え可能です。 それでも痛みを訴える場合や.上記の治療に耐えられない場合は.アセトアミノフェンやオピオイド鎮痛剤を投与することがあります。
複数の内服薬が効かなくなった後.医師は生物学的製剤の注射を勧めるのでしょうか？
複数の内服薬に反応しない患者さんには.生物学的製剤の使用をお勧めすることがあります。 しかし.生物学的製剤の適応は.これらの複数の内服薬が無効な患者さんだけでなく.4週間以上持続する活動性疾患.BASDAI≧4.および以下の治療が無効な場合にも適応となります。
(i) すべての患者：少なくとも2回連続してNSAIDsの投与を受け.十分な治療を受けた後.十分な効果が得られなかった患者。
(ii) 中軸型が主体の患者：抗TNF生物学的製剤を開始する前に.進行を抑制する薬剤（DMARD型薬剤と呼ぶ）の投与は必須ではありません。
(iii) 末梢性関節炎患者：少なくとも1種類の局所ホルモン療法の効果が不十分で.かつ.サラ ゾスルファピリジン等の1種類のDMARDsによる十分な治療の効果が不十分な患者 (iii) 末梢性関節炎患者：少なくとも1種類の局所ホルモン療法の効果が不十分で.かつ.サラ ゾスルファピリジン等の1種類のDMARDsによる十分な治療の効果が不十分な患者
(iv) 癒着炎を有する患者：局所的な効果が低い。 これらの患者さんは.経済的な状況が許せば.すべて生物学的製剤で治療することが可能です。
経済的な理由で生物学的製剤が使用できない場合.長期間の内服で病気をコントロールすることは可能でしょうか？
また.経済的な理由で生物学的製剤が使用できない場合は.長期間の内服薬でコントロールすることも可能です。 しかし.内服薬は効果が出るまで比較的時間がかかり.臨床的な寛解を得るまでに時間がかかる場合があります。 長期使用中の経口薬の副作用を観察することが重要です。
強直性脊椎炎の患者さんは若い人が多いので.これらの薬の使用は妊娠に影響しますか？ 男性と女性では影響が違うのでしょうか？
インドメタシンは陣痛を抑制し.早発性動脈管閉鎖を引き起こす可能性があり.一部のNSAIDsは胎児の腎機能障害を引き起こす可能性がありますが.催奇形性は確認されていません。
通常.妊娠の数週間前にこれらの薬を中止することが望ましいとされています。 それができない場合は.ラプソンのような半減期の短い薬剤を妊娠32週目まで服用し.妊娠7ヶ月目以降に中止することが可能です。
サラゾスルファピリジンを服用している男性は.乏精子症になることがあり.生殖能力が低下する可能性があります。 しかし.臨床データによると.妊娠中の女性患者がサラゾスルファピリジンを服用しても.重大な副作用は観察されていない。 維持療法が必要な場合.サルブタモールは妊娠中に中止することができます。
メトトレキサートは.妊娠の3ヶ月以上前に中止する必要があります。
レフルノマイドは妊娠予定日の2年前に投与を中止する必要があり.予定外の妊娠の場合は.ビリルビシンを用いて代謝物を速やかに除去することが可能です。
グルココルチコイドは関節内の局所注射で投与されるため.妊娠にはほとんど影響しない。
生物学的製剤は妊娠中および授乳中の女性には禁忌であり.通常.薬剤を中止してから約1カ月後に妊娠が可能となります。
Drs Online：ASは一生薬物治療が必要なのですか？ 40歳を過ぎると安定し.薬を飲まなくてもよくなる患者さんがいるというのは本当でしょうか？
病気のコントロールが難しく.薬の毒性による副作用がない場合は.少なくとも2年間は一生薬を飲み続けることが望ましいとされています。 しかし.腸管や尿路の感染症など明らかな誘因がない場合.長期にわたって安定した状態を維持できる患者さんもいます。 ただし.それが正確に40歳なのか.それ以外の年齢なのかの統計はありません。 一般的には.定期的な治療を何年か続けて.病気が長く安定している場合には.薬をやめて経過観察を試みることが可能です。 ただし.特定の患者さんの場合は.一人ひとりの状況を考慮して.投薬の中止を個別に判断する必要があります。
これらの薬を塗った後.定期的な見直しのために病院に戻る必要がありますか？ なぜ？
一方では.薬の効果を確認し.さらなる治療法の維持や変更を決定する必要があり.他方では.薬の副作用を監視し.薬の副作用を発見し.適時に治療する必要があるのです。
患者さんに必要な一般的な検査は何ですか？
患者さんの状態を確認するために.CRPや赤血球沈降速度などの疾患活動性の指標や.日常的な血液検査.肝機能.腎機能などをチェックし.薬物有害反応の有無を判断することが必要です。 また.B型肝炎や結核の有無.経過観察中の発熱の有無など.患者さんの状態に応じて.関連する検査を実施し.薬の安全性を確認するとともに.合併症の早期発見と管理を行う必要があります。
どのくらいの頻度で見直すべきですか？
レビューの間隔は一定ではありません。 病勢が活発なときは.もっと頻繁に.通常は2週間に1回.あるいは1ヶ月に1回見直す必要があります。 時間が経過して状態が安定し.薬の副作用が出なくなれば.1～3ヶ月に間隔を延長することができますが.6ヶ月以内が望ましいです。 長期安定投与中の患者さんは.少なくとも半年に一度は検査する必要があります。
どの時点で手術が必要な状態まで進行するのでしょうか？
外科的治療の適応となるのは
画像診断で構造破壊が示唆され.難治性の疼痛や機能低下を伴うAS患者に対する人工股関節全置換術。
(ii) 動作制限のある重度の脊椎変形患者に対する矯正的脊椎骨切り術。
(iii) 急性の椎体骨折の患者は.脊髄外科医の診察を受け.必要であれば外科的な治療を受ける必要がある。
長期にわたる厳しい投薬と運動で.手術を回避することは可能なのでしょうか？
長期にわたる厳格な薬物療法と運動療法により.良好な関節機能を維持し.病気の進行を遅らせ.関節の変形や脊椎強直を回避し.手術を回避することが可能となります。