動脈瘤は.正常な血管径の50％を超える動脈壁の永久的な制限拡張と定義されます。 したがって.腹部大動脈瘤（AAA）の正確な定義には.年齢.性別.人種.体表面積などの影響因子を補正した上で.同一人物の腹部大動脈の正常と拡張の比率を計算することが必要です。 通常.腹部大動脈瘤は.腹部大動脈の直径が3cm以上あれば診断が可能です。
1.罹患率
腹部大動脈瘤の発生は.年齢.性別.人種.家族歴.喫煙など多くの要因が関係しています。 腹部大動脈瘤の発生率は.高齢者.男性.白人.家族歴陽性.長期喫煙者で高く.80歳以上の男性では5.9％に達することがあります。
2.病因
動脈瘤の発生の生物学的メカニズムは複雑であり.遺伝的素因.動脈硬化.様々なプロテアーゼが動脈瘤の発生に直接関係していることが証明されています。 どの原因も最終的には大動脈の中間層の変性変化として現れ.その後.血圧によって拡張し.動脈瘤を形成します。
腹部大動脈瘤の具体的な種類は2つ。
(i) 炎症性腹部大動脈瘤。 炎症性腹部大動脈瘤は.異常に厚く光沢のある白い硬い壁で.腹腔内臓器（尿管.十二指腸など）に線維性癒着を起こしやすい特殊な動脈瘤である。 動脈瘤壁内のマクロファージやサイトカインの分布は.正常なAAAと比較して.炎症性動脈瘤では異常に増加していることが分かっています。 炎症性腹部大動脈瘤の発生率は.腹部大動脈瘤全体の約5％を占めています。 炎症性大動脈瘤と一般的な腹部大動脈瘤の間には.危険因子.治療法.予後について大きな違いはないとされています。 臨床症状としては.炎症性腹部大動脈瘤は背部痛や腹痛などの症状を呈しやすく.通常.血沈の上昇を伴うとされています。 慢性的な腹痛.体重減少.ヘモグロビンの増加が.炎症性腹部大動脈瘤の診断に用いられる3徴候である。
(ii) 感染性腹部大動脈瘤。 感染性腹部大動脈瘤はまれな疾患です。 近年.抗生物質の開発が進み.その発症率は減少しています。 大動脈瘤の原因となる大動脈壁の一次感染はまれで.ほとんどの感染性腹部大動脈瘤は二次感染によって引き起こされます。 感染性腹部大動脈瘤の原因菌としては.ブドウ球菌とサルモネラ菌が最も多く.結核菌や梅毒も大動脈瘤を発症させる原因となります。
3.腹部大動脈瘤の自然経過と合併症
腹部大動脈瘤の自然経過は.動脈瘤の拡大が進行し.動脈瘤腔内の血液の乱流が継続し.その結果.壁在血栓が形成されるものである。 そのため.腹部大動脈瘤の合併症としては.破裂.遠位臓器への塞栓.隣接臓器の圧迫が最も多くみられます。
腹部大動脈瘤が直径4cm未満の場合.年間成長率は1mm〜4mm程度.動脈瘤が直径4cm〜5cmの場合.年間成長率は4mm〜5mm程度.動脈瘤が直径5cm以上の場合.年間成長率は5mm以上.動脈瘤の最終的な破裂率は20％に達する.動脈瘤が直径6cm以上の場合は年間成長率は7mm〜8mm.動脈瘤の最終的な破裂率は20％である。 また.破裂の割合も40%に増加します。 腹部大動脈瘤の破裂リスクは極めて高く.死亡率は最大で90%に達します。 そのため.現在では動脈瘤の直径が5cmを超えると手術が必要であると一般的に言われています。 女性の場合.腹部大動脈の径が細いため.動脈瘤の径が4.5cm以上の場合は手術を検討する必要があります。 また.動脈瘤の直径が急激に大きくなり.上記の平均値より大きい場合は.できるだけ早く手術も検討する必要があります。 動脈瘤の直径以外の腹部大動脈瘤破裂に関連する因子として.高血圧.慢性閉塞性肺疾患.長期喫煙.女性.陽性家族歴などがあり.いずれも腹部大動脈瘤破裂のリスクを高めるとされています。
腹部大動脈瘤が大きくなると.十二指腸を圧迫して食事困難などの上部消化管閉塞を引き起こしたり.重症の場合は十二指腸を破って十二指腸瘻を形成し.腹部大動脈瘤の最も致命的な合併症である消化管出血を引き起こしたりします。 また.腹部大動脈瘤は下大静脈や腎静脈を圧迫し.腹部大動脈-下大静脈や腹部大動脈-腎静脈瘻を引き起こし.急性心不全による死亡に至ることもあります。
4.診断
(1) 症候性腹部大動脈瘤
腹部大動脈瘤の主訴は痛みです。 痛みは通常.腹部中部または腰部にあり.通常.鈍痛で数時間から数日間続きます。 この痛みの特徴は.通常.体位や動作によって変化しないことであり.高齢者に多い腰痛とは異なるため.鑑別が必要である。 痛みが急に強くなったときは.腹部大動脈瘤が破裂しそうなサインであることが多いのですが.このような場合は.「腹部大動脈瘤が破裂しそうだ」と判断してください。 動脈瘤が破裂すると.血液は後腹膜にとどまることが多いので.血圧が急激に下がらず.腹壁の打撲が両側から起こり.さらに会陰部に広がることがあります。 また.動脈瘤が腹腔内に破裂すると.腹筋の緊張と大量出血による血圧低下が起こり.十二指腸に破裂した場合は.上部消化管からの出血が起こり.急激な下血性ショックにより死亡することがあります。
(2) 無症状の腹部大動脈瘤
腹部大動脈瘤の多くは無症状で.脈打つ腹部腫瘤として.あるいは健康診断で不用意に発見されます。 腹部大動脈瘤は末梢動脈閉塞性疾患と同じ危険因子を持つため.このハイリスクグループでは定期的に大動脈および末梢動脈の検査を行い.早期発見・早期診断を行い.腹部大動脈瘤破裂率および死亡率を低減する必要があります。
(3) イメージング
4.3.1 カラードップラー超音波検査
超音波は.非侵襲的で安価.放射線がなく.データの信頼性が高いことが特徴である。 カラードップラー超音波検査は.腹部大動脈瘤のスクリーニング.術前評価.術後フォローアップに広く用いられており.その感度は90%以上に達することができます。 しかし.操作者に依存し.プローブのカットラインによって異なるデータが得られるため.結果測定の客観性に影響があること.また.腸管ガスの干渉により.深い位置にある腹部大動脈瘤や腸骨動脈瘤の診断精度が低下することが欠点であった。
(ii) 腹部レントゲン写真
腹部大動脈瘤は.腹部X線検査でかなりの割合で発見されます。 画像では.大動脈領域の拡大した弧状石灰化.大腰筋の輪郭を不明瞭にする腹部の大きな軟部組織の影などが見られ.これらはすべて腹部大動脈瘤の可能性を示唆するものです。
(iii) 腹部エンハンスドCT
腹部強化CTは腹部大動脈瘤の正確な計測が可能であり.経カテーテル血管造影にほぼ取って代わられている。 CTAは.腹部大動脈瘤の術前検査および術後フォローアップのゴールドスタンダードとして徐々に浸透してきました。 腹部大動脈瘤の術前CT評価には.動脈瘤の最大径.動脈瘤と腎動脈との関係.腎動脈下の正常大動脈の長さ.径.角度（すなわち動脈瘤のネック）および石灰化.腸骨動脈の径および迷路度.大動脈の後方に存在する副腎動脈.両下大静脈または左腎静脈などの血管変異を慎重に解析すること.などが含まれます。 これらのデータは.1枚の高品質なCTアンギオグラムで明確に把握することができます。
5.保存的治療
(1) 近接監視
スクリーニング後に発見された腹部大動脈瘤については.動脈瘤の直径が4cm未満であれば.カラードップラー超音波検査が2～3年ごとに推奨され.動脈瘤が4cm以上5cm未満であれば.綿密なモニタリングが必要で.カラードップラー超音波またはCTアンギオが少なくとも年に1回推奨されます。 腫瘍の大きさが5cmを超える場合や.経過観察中に腫瘍が急激に大きくなった場合は.早期の手術が必要です。
(2) 薬物治療
腹部大動脈瘤の診断が確定した後は.血圧や心拍数をコントロールしながら厳重な禁煙を行う必要があります。 経口β遮断薬は.動脈硬化による腹部大動脈瘤の拡大率を抑え.破裂率や周術期の有害心疾患による死亡率を効果的に減少させることが分かっており.腹部大動脈瘤の保存療法に有効な唯一の薬剤となっています。 その根拠は.心拍数を遅くすることで大動脈内圧を下げ.血流が大動脈壁に与える影響を軽減し.動脈瘤の膨張速度を遅くするためと考えられる。
6.腹部大動脈瘤の開腹手術
最も初期の腹部大動脈瘤切除術と人工血管移植術は.1960年代に誕生しました。 40年以上の開発期間を経て.進化と成熟を遂げ.今では定番の施術の一つとなっています。 しかし.近年.EVARは急速に発展し.開腹手術の優位性に大きな影響を及ぼしています。 しかし.全身状態が良好で手術に耐えられる低リスク因子の腹部大動脈瘤患者に対しては.即時および長期の結果が確定的であることから.依然として開腹手術が標準的な治療法となっています。
7.静脈内腹部大動脈瘤修復術(EVAR)
これは局所ブロック麻酔または局所麻酔で行うことができ.特に重度の複合心肺機能不全やその他のハイリスク要因を持つ患者さんに適応されます。 現在EVARで使用されているステントグラフトは.人工血管の歪みや外形を防止し安定性を保つために.金属製のステントの内側に人工血管を縫い付けて作られています。 大動脈分岐構造を収容し.ステント留置血管の安定性を高めるため.現在のほとんどのステントグラフトは.本体と一方の腸骨枝を片側の大腿動脈から.他方の腸骨枝を反対側の大腿動脈から配置ドッキングさせるパターン設計になっています。 この手技を実施するための重要な前提条件は.遠位側への異所性ステントグラフトを防ぎ.術後のエンドリークの発生を防ぐために.ステントの近位固定部位として使用できる正常大動脈が腎動脈以下に十分に存在することである。
EVAR後の主な合併症は.エンドリーク.ステントグラフトエクタジア.捻転.グラフト閉塞.感染症などです。 術前のAAA動脈瘤径が大きいほど.術後のエンドリーク.ステントエクタジアなどの合併症の発生率が高くなります。
(1) 腹部大動脈瘤の内腔修復術の問題点
インターベンション機器や技術の絶え間ない向上により.腹部大動脈瘤のEVARはますます成熟してきましたが.この手技にはまだいくつかの問題があり.さらなる発展や改善が必要です。
(i)血管の解剖学的制限。
従来の開腹手術に比べ.EVARはより血管に配慮した解剖学的条件が必要です。 まず.近位固定部位として腎動脈下の長さ1.5cm以上の正常大動脈.すなわち動脈瘤のネックが1.5cm以上あることが必要であり.同時に動脈瘤のネックの直径が28mm以下であり.かつ重度の角張りがないことが要求されます。 また.外腸骨動脈と大腿動脈は.ステントグラフトを運ぶコンベアの通過を可能にする十分な直径が必要である。 女性は外腸骨動脈が細いため.搬入経路が悪く内視鏡治療を見送る割合が男性に比べてかなり高い。
(ii) エンドリーク
エンドリークとは.腹部大動脈瘤のEVAR後に閉鎖した動脈瘤腔内に血液が持続的に侵入することを指し.以下の4タイプに分類される。タイプIエンドリークは.近位または遠位の固定帯閉鎖不全による動脈瘤腔内の血液侵入を指し.一般に動脈瘤腔内は高圧となり容易に動脈瘤破裂の原因となりうる。 発見されたら.近位または遠位でラミネートステントを追加して修正する必要があります。 枝動脈（腰動脈.下腸間膜動脈など）を経由して血液が乳腺腔に戻るⅡ型エンドリークが約40％の症例に発生する。 type IIIのエンドリークは.ステント血管の破損や歪みによる界面での漏れを指し.即時の介入や外科的矯正を必要とする。type IVのエンドリークは.ステント血管の高い透過性による内腔への血液流入を指し.通常その上のステントの設置後30日以内に発生する。 結論として.腹部大動脈瘤に対するEVAR後の患者は.エンドリークのような不確定要素の存在により.定期的なフォローアップが必要であると言えるでしょう。 経過観察の間隔は.通常.術後3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月で.その後は1年に1回です。 画像診断で動脈瘤の拡大が進行している場合は.原因を特定するためにさらなる検査が必要です。
(iii) ステントグラフト閉塞。
早期の腹部大動脈瘤に対するEVAR後.ステントグラフト閉塞が高い確率で発生しています。 閉塞の重要な原因はグラフトが斜めにねじれることですが.金属製のステントを外部支持として使用することでグラフトのねじれを抑え.グラフト血栓閉塞の発生を大幅に抑制できることが分かっています。
iv) 動脈瘤の頸部の拡張。
腹部大動脈瘤に対するEVAR後.近位固定部の大動脈は時間の経過とともにさらに拡張し.遠位側のステントグラフトに外反を起こす可能性があります。 現在.EVARを行う場合.将来の大動脈拡張に対応するため.一般にステント本体の直径は近位動脈瘤のネック径を10～20％上回るように選択されるが.これでも後期異所性ステントグラフトの発生を完全に防ぐことはできない。