概要
B型肝炎ウイルス関連糸球体腎炎は.B型肝炎ウイルス感染に続発する肝臓と腎臓の疾患で.血清免疫学と腎病理学生検で確認され.全身性エリテマトーデスなどの他の病因を除外した疾患です。
疫学］
中国は.B型肝炎ウイルス（HBV）感染の高蔓延地域です。 疫学調査によると.中国におけるHBsAg陽性率は9.8％.糸球体腎炎を伴うB型肝炎ウイルス感染症の発生率は.入院中の糸球体腎炎患者の15.6％であることがわかっています。 糸球体腎炎を伴うB型肝炎ウイルス感染症の発症率は.入院患者において15.6％である。
病態の解明
主な発症メカニズムは.B型肝炎ウイルス抗原抗体複合体の腎臓組織への沈着ですが.B型肝炎ウイルスが腎臓組織に直接侵入することも重要な発症ルートです。
クリニカルプレゼンテーション
B型肝炎ウイルス関連腎炎の臨床症状は多彩で.ネフローゼ症候群.単純性血尿.慢性腎炎症候群.急性腎炎症候群などの症状が現れることがあります。 また，腎炎発症前に肝炎の既往や肝機能異常を有する患者もおり，腎組織がB型肝炎ウイルス陽性の患者における血清e抗原陽性率は陰性患者より有意に高く，e抗体陽性率は陰性患者より有意に低いことから，B型肝炎ウイルス関連腎炎発症には，活発なB型肝炎ウイルス複製が重要であることが示唆された． また.一部の患者さんでは.血沈の促進.血清免疫グロブリン値の低下.補体値の低下も見られました。
小児と成人では.病歴.臨床像.病理学的特徴など多くの違いがありますが.以下にまとめました。
B型肝炎ウイルス-GN大人と子供の臨床症状の違い 子供 大人 感染様式 極東での垂直感染 アメリカ.アフリカ.ヨーロッパでの水平感染 不明な高流行地域での水平感染.低流行地域での薬物使用と性的感染に主に関連している。
臨床症状 無症状 尿検査異常または血清学的異常 ネフローゼ症候群または顕微鏡的血尿を伴う蛋白尿 性別 ほとんどが男性（80％） 男性率は平均より低い 小児におけるB型肝炎ウイルス関連腎炎の発症年齢 水平感染：5-7年 垂直感染：乳児期 どの年齢層でも急性肝炎の発症率は低い 非B型肝炎流行地では薬物使用.同性愛.AIDsと関連していることが多い。 B型肝炎ウイルスによる膜性腎症は.成人では病理組織学的にほとんどが膜性腎症（85％以上）であり.通常は膜性腎症だがIgA腎症を伴う腎機能 >95％.正常腎機能 >25％がESRDに進行する。
[アンシラリーテスト】。］
ネフローゼ症候群の変化と一致する一部の患者を除き.蛋白尿.血尿.尿沈渣異常が最も多く認められます。 血清免疫学的検査では.HBsAgと抗HBsはほぼ陽性.HBeAgはほぼ陽性.IgGとIgAは増加することがあり.低補体血症.一部の患者は血清C3値の減少を示すことがあり.B型肝炎ウイルス関連腎炎の重要な指標と考えられています。
腎臓病理学]。
B型肝炎ウイルス関連腎炎には.膜性腎症（Membranous Nephropathy）.膜増殖性腎炎（MsPGN）.毛細管内増殖性糸球体腎炎（EPGN）.IgA腎症.顕微鏡的病変腎症（MCD）と巣状分節糸球体硬化症（FSGS）というほぼすべてのタイプの腎病理学的症状が含まれています。 病理学的には.B型肝炎ウイルス関連腎炎は対応するタイプの原発性腎炎と似ていますが.電子顕微鏡ではウイルス粒子や尿細管封入体が確認でき.ウイルス感染に伴う疾患であることがわかります。
経過と予後
B型肝炎ウイルス関連腎炎の自然経過は依然として不明であり.B型肝炎ウイルスによる膜性腎症の患者の30〜60％は発症から12カ月以上以内に自然治癒するが.残りは持続的な蛋白尿とナトリウム貯留が認められる。 1994年.Glibertらは.B型肝炎ウイルス関連腎炎患者71名のうち.37名（52.1%）が90ヶ月の追跡調査後に自然寛解し.そのうち33名（89.2%）がHBeAgのセロコンバージョンに至ったと報告しました。 HBeAgクリアランスからネフローゼ寛解までの平均間隔は5ヶ月であった。 抗ウイルス療法を行わないB型肝炎ウイルス関連ネフローゼ症候群の小児では.疾患の経過は継続的に進行し.1.4％から2.8％がESRDに進行した。一方.抗ウイルス療法を行わないB型肝炎ウイルス-膜性腎症では.成人の1/3がESRDに進行した。小児の平均タンパク尿期間は30カ月で.4年後の発生緩解率は64%.84%がネフローゼに進行した。 パーセント.ネフローゼ症候群の寛解は.B型肝炎ウイルス抗原.特にHBeAgが陰性であることと並行していた。 また.大半の患者さんでは.HBeAg陰性化後6ヶ月でタンパク尿が治まります。 しかし.B型肝炎ウイルスの自然消火率は極めて低いものでした。 HBeAgとHBsAgの二重陽性の南アフリカ人小児46人の追跡調査では.22％だけがネフローゼ症候群の寛解とともにHBsAgとHBeAgの自然消退を達成しました。
[診断と鑑別診断］。
(a) 西洋医学的診断 現在では.1989年10月に北京で開催されたB型肝炎ウイルス関連腎炎のシンポジウムで定められた診断基準.1.血清B型肝炎ウイルスマーカー陽性.2.ループス腎炎などの二次性糸球体疾患を除く糸球体腎炎.3.腎組織切片にB型肝炎ウイルス抗原またはB型肝炎ウイルス-DNAが検出.4.腎病理学的に膜性腎症という診断がほとんどであります。 (注) 1.腎臓の病理学的検査にかかわらず.1.2.3を満たせば診断が確定する.2.1.2の診断基準を満たし.腎臓の病理学的検査でB型肝炎ウイルス抗原やB型肝炎ウイルス-DNAが見つからないが膜性腎症が確認できる場合.診断できる.3.診断基準を満たし.腎臓の病理学的検査で.膜性腎症が確認できない場合は.診断できる。 (糸球体疾患を有する小児におけるB型肝炎ウイルス抗原の存在は.B型肝炎ウイルス関連腎炎の診断にはまだ十分ではありません）。
(ii) B型肝炎ウイルス関連腎炎の原発性膜性腎症との鑑別診断：B型肝炎ウイルス関連腎炎は.膜性腎症や膜増殖性糸球体腎炎が最も多く.その病態は原発性膜性腎症とは若干異なり.典型的なペジロール病変は少なく.毛細管基底膜の不整な肥厚.疑似ダブルトラック形成とシリアル構造.免疫複合体.および 免疫複合体や電子密度の高い物質は.糸球体のさまざまな部位に存在し.大きさはさまざまで.巨大な潔癖性沈着物として現れることもある。 免疫病理学的検査では.しばしば「フルカラー」現象が見られる。
西洋医学的治療
これまでのほとんどの研究では.B型肝炎ウイルス関連腎炎の治療にグルココルチコイドを使用することは推奨されていません。一部では.タンパク尿を減らす目的でグルココルチコイドが使用されていますが.グルココルチコイドがネフローゼ症候群を緩和することも.ウイルスのクリアランスにつながることもないとする学者が増えてきているのです。 B型肝炎ウイルス関連腎炎におけるグルココルチコイドの前向き研究において.Laiらは.B型肝炎ウイルス-膜性腎症患者8名にグルココルチコイドを6ヶ月間投与したところ.ホルモン投与群では一過性のウイルス活性複製と血清HBeAgおよびB型肝炎ウイルス-DNAの上昇を認めたことを明らかにした。 利尿剤で治療した7人のうち2人は自然寛解を得ただけで.ホルモン治療群に比べ有意に遅かった。 1人の患者の反復腎生検では.ホルモンの腎臓に対する保護作用は認められませんでした。 さらに.ホルモン治療後の糸球体でウイルス様粒子が発見されたことから.ホルモンがウイルスの複製を活発にすることが確認されました。 しかし.IFN-αによる治療の前に.1mg/Kg.dの少量のホルモンを2週間経口投与し.その後急に投与を中止し.その後100万単位のIFN-αを隔日で筋肉内投与する方法も提案されている。 このホルモンは.免疫抑制反応を引き起こすと考えられています。 相乗効果を狙ってIFN-αを投与すると.投与中止直後に感染細胞に対する一種の免疫リバウンドが起こる。 したがって.B型肝炎ウイルス関連腎炎ではホルモン剤の使用に注意が必要であり.腎症が制御できない場合にのみ少量ずつ適用し.医師の厳重な管理のもとIFN-α療法を同時または順次行い.最大投与量を0.6mg/kg.dに制御し.治療期間は6カ月以内にする必要があります。
2.インターフェロン-αは.通常.1回500万iu（300万～800万）を週3回又は隔日で8～12ヶ月間（通常16週間）投与する方法が著者により用いられています。 Linらは.IFN-αを週3回.12ヶ月間投与した結果.3ヶ月後に尿蛋白が完全に転換し.12ヶ月後にはHBeAg血清転換が80％.HBsAg陰性転換が60％になったことを報告しているが.これは高用量.長期の投与が関係していると思われる。 現在.IFN-α治療に対する血清学的反応は8〜12週間の治療後でないと起こらないと考えられているため.少なくとも3ヶ月間の治療コースが推奨されています。 B型肝炎ウイルス-膜性腎症の全体の有効率は.様々な著者によって20％〜62.5％が報告されています。
副作用：発熱.悪寒.低血圧.吐き気.下痢.頭痛.マラリア.筋肉痛.まれに悪液質.脱毛症.精神神経障害など。 通常.特別な処置は必要なく.使い続けても7～10日で消失します。 しかし.高価であり.皮下注射が必要である。 また.6～8週間のTNF-α治療が奏功した患者さんでは.ALTの上昇を示すことが多く.中にはALTの位相に変動を示す患者さんもいますので.注意が必要です。 これは.患者さんの免疫システムが活性化し.生体がウイルスを除去していることを示します。 通常.ALTが上昇した場合の方が予後は良好であり.酵素低下は勧められないが.黄疸が出た場合は中止し.対症療法を行うべきである。 治療終了後に起こるALT上昇は.TNF-αの抗ウイルス作用の遅延によるものと思われますが.これは継続可能であり.良好な予後を示唆します。
3.ラミブジンの投与量：ラミブジンは.成人の推奨用量100mg/日の経口剤である。小児では.3mg/kg.dの投与で得られる血中濃度およびB型肝炎ウイルス抑制の程度は成人の100mg/日と同様で.100mg/日まで増やすことができる。 治療前にALT値が正常値の2～5倍で.ウイルス複製が活発で肝機能代償がある患者さんでは ラミブジンが最も有効である。 HBeAg陽性で治療開始1年目に完全奏功した患者には.少なくとも6カ月間本剤を継続し.3カ月間隔でレビューを行い.完全奏功が維持されている場合は.本剤を中止して観察することが推奨される；HBeAg陽性で治療前.治療開始1年目に部分奏功した患者には.完全奏功まで本剤を継続し.6カ月間本剤を継続し.3カ月間隔でレビューし.完全奏功が維持されている場合は本剤を中止して観察することが推奨される；HBe抗原陰性患者では.本剤の投与は.HBeAg陰性患者の場合.HBeAg陰性患者の場合.本剤の投与はHBe抗原陰性患者の場合.本剤の投与は.本剤の投与開始1年目に完全に奏している場合は.本剤を継続し.6カ月間隔でレビューし.本剤の投与は本剤の投与終了時に中止して.観察する。 B型肝炎ウイルス-DNA複製が活発なHBeAg陰性患者には.少なくとも2年間の治療を行い.1年間の治療で効果が認められない場合は.治療を中止するか.他の抗ウイルス療法に切り替える必要があります。 妊婦および小児に対するラミブジンの使用に関する臨床試験は結論が出ていません。したがって.当面の間.ラミブジンは妊婦およびB型肝炎ウイルス感染症の12歳未満の小児に使用しないでください。
副作用：ラミブジンの最大の問題は薬剤耐性変異であり.一般にラミブジン投与6カ月後に発生し.投与期間とともに増加する。 ラミブジンのその他の副作用には.（1）血管神経性浮腫および蕁麻疹として現れるアレルギー反応.（2）抗生物質で有効な爪真菌.（3）精神障害.（4）骨髄抑制.（5）性機能障害.（6）浮腫.（7）洞性頻脈.（8）低カラ血.（9）その他.臨床的にまれであるが脂質代謝障害および凍傷肩症候群が含まれる。
4.酵素フェノラート酵素フェノラート（MMF）は.細菌のシアナーゼ群から精製された新しい微生物製品です。 1992年は.最初に腎臓移植拒絶反応に使用され.それ以来.MMFは広く臓器移植拒絶反応の予防と治療に使われ始め.近年では免疫糸球体腎炎.特に自己免疫疾患.肝炎Bウイルス関連腎炎や血管炎などへ展開し始めた。
5.その他.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）はタンパク尿を減少させることが示されており.スタチン系脂質低下薬は尿細管間質の代謝亢進状態を抑制し.腎疾患の進行を遅らせることが可能です。 これらに加え.これらの薬剤の併用は.患者さんの長期予後を改善する上で重要な役割を担っています。
漢方治療]。
識別と治療
1.肝鬱・脾虚症状：肋骨の膨張・痛み.腹部の痞え・膨張.食欲不振・苦味.疲労.手足のむくみ.緩くて不快な便.黄色っぽい尿.泡立った赤い舌.黄色くて脂っぽい被膜.滑脈など。
治療法：肝臓の水を抜き.脾臓を強化する。
主な処方：小柴胡湯に五苓散を加え.さらに減薬。
ハーブ：高麗人参10g.Radix et Rhizoma tigrinum 15g.Atractylodes Macrocephala 10g.Glycyrrhiza glabra 10g.Zeligia 20g.Poria 15g, Radix et Rhizoma pigmenti 15g, Radix et Rhizoma Chai Hu 15g.Rizoma Chuanxiong 20g.Rizoma Dioscorea 20g, Plantago ovata 30g.
加減：食欲不振で口の中が苦い方には.パチュリー.ペラルゴニウムを加えます。 尿量が少なく.手足がむくんでいる場合は.ゼダリア.車前子を加えて利尿.むくみを解消し.黄疸がある場合は.陰陳.鶏骨湯.風威草を加えて湿を促し黄疸を抑えます。
2.脾腎不足の症状：食欲不振と腹部膨満感.特に食後.腰や膝の痛みと脱力感.耳鳴りと物忘れ.便が緩く.脱力感と眠気.四肢の浮腫.白い毛のある淡い舌.弱い脈拍。
治療：脾臓と腎臓を強化し.利尿と湿を取り除く。
主な処方：脾臓と腎臓を強化し.利尿を促し.湿を取り除く。
ハーブ：韓方10g.ハトムギ30g.アトラクティロデス10g.カンゾウ10g.プランタゴ30g.五味子10g.ナツメ10g.山芋30g.アンジェリカ10g.コーナス30g。
加減：吐き気や嘔吐には.陳皮.Radix et Rhizoma Pinelliae.Bamboo Rooを加えて胃を調和させて嘔吐を止め.腹部膨満が明らかな場合は.Citrus Aurantium.Fructus Fructusを加えて気を整え腫れを鎮めます。
3.湿熱は主な症状に含まれる：肋骨の痛み.イライラ.苦味と味覚不良.疲労.短くて赤い尿.乾いた便または粘っこい便.黄色くて脂っこい舌苔.スベスベした脈拍。
治療： 湿熱を取り除く 主な処方： 蒿湯（こうとう）：漢方薬30g.クチナシ12g.ルバーブ9g。
加減：明らかな浮腫には.茯苓.附子.短冊.プランタゴを.イライラやのぼせには.香附子.郁金.食欲不振や軟便には.Atractylodes Macrocephala.角三寸.鶏内仁を加えることです。
4.気滞・瘀血：病気が長引き.肋骨が刺すように痛み.顔色が悪く.やせ細り.尿が短く.舌が暗赤色または点状出血.脈が細く.収縮しています。
治療：血液循環を活性化し.瘀血を解消し.気を動かし.利尿を誘導する。
主な処方：瘀血除去スープ（漢方薬）：トウニン12g.サフラワー12g.トウキ12g.レーマンアイ12g.チュアンシオン12g.パオニアエ12g.バイダータエ12g.プラティコドングランディス9g.ブプレウルム12g.シトロンオランチウム12g.グリシジルウラレンシス6g
加減：明らかな浮腫には茯苓・附子・大黄を.胸の張りや痛みには香附子・杜仲を.口の渇きや舌の赤みには羅漢果・丹参を加えることである。
予防とケアのポイント】について］
予防：B型肝炎ウイルス感染率が高いほど.糸球体腎炎の発症率は高くなります。 1990年代に中国でB型肝炎ワクチンが普及してから.B型肝炎ウイルス感染率とHBsAg保有率は著しく低下しました。 調査の結果.3〜8歳ではいずれも95.0％以上減少し.1〜2歳ではHBsAg陽性率も82.2％減少しており.中国におけるB型肝炎流行の抑制に大きな意義があることがわかりました。 現在.小児におけるB型肝炎ウイルス感染率は0.5％以下にまで低下しています。 小児におけるB型肝炎ウイルス関連腎炎は大幅に減少しています。 また.小児における膜性腎症の有病率も徐々に減少しています。 しかし.母子感染やワクチン接種の失敗は.依然として一定の確率で発生しています。 B型肝炎ウイルス感染症の発生をさらに抑制するには.B型肝炎ウイルスの母子感染の阻止（妊婦の妊婦検診.高リスク妊婦へのB型肝炎免疫グロブリン注射.高リスク新生児へのHBIGとワクチンの併用予防など）および高リスク患者の血清学的フォローアップの強化に焦点を当てる必要があります。
アルコールや労作を避け.肝臓や腎臓に関連する検査を定期的に受けてください。