定義：B型肝炎ウイルス関連糸球体腎炎（HBV-GN）は.慢性HBV感染による免疫複合糸球体疾患で.タンパク尿を主症状とし.顕微鏡的血尿を伴うこともある。 . 中国では小児に多い二次性糸球体疾患で.小児の膜性腎症の主な原因となっています。 免疫機能が発達し.強固になると.一部の患者さんでは自然に治癒することがあります。 成人でも発症しますが.自然に寛解することは少なく.小児よりも予後が悪いとされています。
1971年にCombesらが53歳の膜性腎症患者の腎臓穿刺標本から糸球体基底膜上にHBsAg（B型肝炎表面抗原）を初めて発見して以来.膜性腎炎やIgA腎症患者の腎臓組織からB型肝炎ウイルス抗原が発見され.HBVと腎臓疾患の関係が注目されるようになってきました。 シンポジウムでは.「B型肝炎ウイルス関連糸球体腎炎」.略して「B型肝炎関連腎炎」と名付けられた。 HBV-GNの診断と治療をさらに標準化するため，中医小児科分院腎臓グループは2000年11月に珠海でシンポジウムを開催し，HBV-GNの診断と治療のプロトコルの草案を作成した。 2008年に中医小児科分院腎臓グループは，当初の診断と治療のプロトコルに基づき，国内外の最新の研究結果を参考にし，根拠に基づく医療の原則に基づいてガイドラインを改訂した。 ガイドライン
HBV-GNの定義によると.B型肝炎患者の腎障害は.HBVの慢性感染による免疫複合糸球体病のみとされています。 つまり.HBVが原因物質であり.ウイルス抗原を効果的に除去することによって腎症の改善あるいは完全寛解に至ることが必要なのです。 実際.臨床的にはHBV-GNよりもB型肝炎感染を合併した腎症（顕微鏡的病変腎症.B型肝炎合併糖尿病性腎症など）の方がはるかに多く.このような患者は腎組織にB型肝炎ウイルス抗原がなく.単なる抗ウイルス治療では腎症が改善しないので.HBV-GNではなく.別途治療を行うことが可能です。 HBV関連腎障害の大部分は結節性多発動脈炎と尿細管アシドーシスなどの腎尿細管障害であることから.HBV-GNではありません。 HBV感染者の大半は.HBV-GNではありません。
疫学
発生率：HBV-GNの発生はHBV感染と密接な関係があり.HBV-GNの発生率はHBV感染率の高さとほぼ平行しています。 免疫機能が未発達な小児におけるHBV-GNの発症率は.成人と比較して著しく高い。 1982年.中国医学会小児科分会の腎臓グループが全国20の病院から腎臓生検を収集したところ.腎臓生検を受けた子供のうちHBVGNは8.7％を占めた。 南京軍区南京総合病院の報告では.HBV-GNは1,000人あたり2.5人である。 男性の発症率は女性の1.5〜2倍であった。
2.病型の分布：HBV-GNの病型は.膜性腎症（MN）が最も多く.次に膜増殖性糸球体腎炎が多く.その他の病型はまれである。 Zhouらが集計した小児のHBV-GN745例のうち.膜性腎症が507例（70.6%）.膜増殖性腎炎が49例（6.8%）.IgA腎症が25例（3.5%）.非IgA系膜増殖性腎炎が66例（9.2%）であった。 このように.膜性腎症はHBV-GNの主病態であり.膜増殖性腎炎も一部で認められ.これもHBV-GNの特徴的な病理変化の一つとして考えられています。 以上のデータから.IgA腎症.特に膜増殖性腎炎の頻度は膜増殖性腎炎に劣らないが.IgA腎症や膜増殖性腎炎を腎炎の回復期の非特異的な症状として捉える学者が多く.この問題については現在国内外ともに大きな異論があるため.HBV-GNの特徴的病変とは考えられていない。そして抗ウイルス治療で腎症を起こすHBV関連膜増殖性腎障害（HBVMN）と異なり.次のような特徴があると考えられる。 HBVMNとは異なり.このタイプのIgA腎症の患者さんでは.抗ウイルス療法単独で完全寛解に至るという情報はありません。
非定型膜性腎症：HBV-GNを伴うMNの病理学的特徴は.原発性MNとは異なり.ある程度のチラコイド過形成.内皮細胞過形成.糸球体への浸潤細胞の増加を伴うことが多く.「非定型膜性腎症」と呼ばれるものです。 C3やIgGの沈着に加え.IgM.IsA.CA.Clqの沈着も見られ.これらは毛細血管ループに沿って.またチラコイド領域にも粒状沈着として現れることがあります。 光学顕微鏡検査だけではループス腎炎との鑑別が困難な場合もありますが.電子顕微鏡検査でウイルス粒子が検出されればHBVMNの診断は支持されます。
3.HBV抗原沈着：2008年のガイドラインでは.HBV-GNの診断基準が.腎組織へのHBV抗原沈着から糸球体沈着に変更されました。 糸球体HBV抗原検出率は.使用する抗体や検出方法（免疫蛍光法.PAP法.ABC法）.病態の種類によって異なります。 中国の12の病院におけるHBV-GNでは，全体のHBsAg陽性率は354/379（93.4％），HBeAg陽性率は164/313（52.4％）であった． 中国では検出試薬の問題からHBeAg沈着検査はほとんど行われておらず.南京軍区南京総合病院のCui Minらは.HBV関連膜性腎症のHBeAg陽性率は20/25（80％）.HBcAg陽性率は22/25（88％）と報告した。 香港.台湾および海外からのHBV-GN報告を統合すると.ltBeAg陽性率は55/61（90.2％）.HBcAg陽性率は64/68（94％）であった。 どのHBV抗原を検査するのが最も適切かを判断するのは難しく.相互の裏付けをとり.診断の見落としを減らすために.3つの抗原をすべて検査することが推奨されます。
HBV-GN患者の糸球体チラコイド細胞.内皮細胞.上皮細胞.腎尿細管.腎間質.血管に程度の差こそあれHBV-DNAが検出されるが.腎組織の検出率もHBV抗原検査に比べ著しく低く.おおよそ旧Jの50％前後であり.臨床的有用性は低く.HBV-GNの診断基準としては適さない。 GN基準で.2008年ガイドラインから除外された。
病態を説明する。
循環型免疫複合体を介した炎症反応
HBVの3大抗原（HBsAg, HBcAg, HBeAg）は.糸球体毛細血管壁またはチラコイド領域に沈着している。 Chen Jiaらは.腎臓組織におけるHBVマーカーの陽性率は73であると報告した。
その中で.HBsAgの陽性率は63.3％.HBcAgの陽性率は40％であった。
HBsAgとHBcAgの検出率はともに30％であった。 一般に.糸球体基底膜を通過して上皮下に局在できる物質の相対分子量は小さいはずだと考えられている［一般に（3-5）×105 .＜1
×HBeAgは相対分子量が小さく.抗体HBeAbと結合しても相対分子量＜106のままであり.等電点が6.4-8.4に上昇すること。
HBsAgとHBcAgは相対分子量が大きく（＞106）.負の電荷を帯びており.糸球体基底膜を通過して上皮下に到達することが可能である。
HBsAgとHBcAgは分子量が比較的大きく（> 106）.負の電荷を帯びているため.循環する免疫複合体はGBMを容易に通過できず.上皮下に沈着するが.チラコイド領域や内皮下には沈着し.病理研究によりこれらの部位への沈着が確認された。 腎臓組織への免疫複合体の沈着は.補体や一連のサイトカインを活性化し.HBV-GNの主病態である免疫性腎障害を引き起こす。
体内の細胞性免疫のアンバランス
HBVMN患者は.CD4+ T細胞の減少とCD8+ T細胞の増加.CD4+/CD8+の減少.CD4+/CD8+の減少など.T細胞サブセットのバランスが崩れていることが研究で示されています。
+ CD4+T細胞の減少により.遊離したHBVとその抗原成分を除去するための特異的な抗体の産生が不十分となり.結果としてHBVが体内に残存することになります。
CD4+T細胞の減少により.遊離したHBVとその抗原成分を除去するための特異的な抗体の産生が不十分となり.HBVが体内に留まり.継続的に細胞に感染するようになったのです。 また.HBVMN患者の循環血液中には.HBeAg-HBeAb複合体が低レベルで存在するが.腎障害を持たないHBVキャリアには存在しないこともわかった。
このことは.HBVMN患者が.ウイルスを効果的に除去することを妨げる何らかの細胞性免疫不全を抱えている可能性を示唆している。 HBVMN患者では.細胞傷害性T細胞の活性がHBVキャリアよりも低く.IL2
IL2やIFNγのレベルも後者に比べて有意に低かったが.Th2によるIL10の分泌は後者に比べて高く.HBVのクリアランスが低下していることが示唆され.HBVMN患者はHBVに対する細胞性免疫応答を十分に生じていない可能性が示唆された。
このことから.HBVMN患者はHBVに感染すると.HBVに対する細胞性免疫反応を十分に起こすことができず.HBVGNになりやすいことが示唆される。
臨床的特徴
1.臨床的特徴：ほとんどの小児患者は2-12歳で発症し.平均年齢は6歳で.男子が女子より有意に多く.90％にも達することがあります。 臨床症状の大部分はネフローゼ症候群（73％）であり.一部は非ネフローゼ範囲のタンパク尿や顕微鏡的血尿を呈することがあります。 サルコペニア性血尿.高血圧.腎不全はあまり見られません。 ほとんどが肝疾患の症状を持たず.半数近くの子供たちがアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）の上昇を示した。 南京軍区総合病院のCheng Zhenらは.HBVMNの成人患者51人を観察し.その82.5％は男性であった。 平均年齢は35歳であった。 発症時に全例がHBV-DNA陽性で，追跡期間12-252（44.4±37.0）カ月で66.2％がALT100U/L以下であった． 抗ウイルス療法を行わなかった10名のうち.5名が慢性腎不全に.1名が尿毒症を発症し.腎臓の予後が悪いことが示唆された。
C3は約半数の患者さんで減少しており.程度は低いものの.一部の患者さんでは補体C4の減少が見られることがありますが.これは活動性肝炎における補体の肝合成が不十分であることが関係していると考えられます。 HBVは肝細胞で複製されるため.自身の抗原成分を変化させて.肝細胞の破壊とともに血中に放出し自己免疫の原因となります。HBV感染後の体内で検出できる抗体は様々で.抗DNA抗体.細胞骨格成分抗体.および 自己免疫の存在は.肝細胞膜に対する抗DNA抗体.細胞骨格成分抗体.抗リポ蛋白抗体など.様々な抗体の存在によって確認される。 したがって.HBV-GN患者の中には.抗核抗体（ANA）.SSA.SSB.カルジオリピン抗体.クリオグロブリンなどの血清自己免疫マーカーが陽性となり.時にループス腎炎と誤診されることがあります。
2.B型肝炎マーカー検査：血清学的検査では.HBsAg.HBeAg.コア抗体（HBcAb）が約3/4で陽性（通称：大三元）.残りはHBsAg.HBeAb.HBcAbが陽性（通称：小三元）で.HBsAgまたはHBeAgとHBsAgが陽性な場合もあるが.ほぼ全員がHBV-DNA陽性となる。 また.3抗原とも血清陰性であるにもかかわらず.腎臓にHBV抗原の沈着が認められた症例も報告されています。
診断基準
確定診断は依然として腎生検に依存しており.2008年の「HBV-GNの診断と治療に関するガイドライン」によれば.次のようなことがらに基づいている。
1.血清B型肝炎ウイルスマーカー陽性：多くはHBsAg.HBeAg.HBcAbが同時に陽性（通称：大三元）.少数がHBsAg.HBeAb.HBcAbが同時に陽性（通称：小三元）.一部は血清HBsAg陰性だがHBV-DNA陽性であること。
2.他の糸球体疾患を除くネフローゼまたは腎炎：多くはネフローゼ症候群を呈し.少数が蛋白尿と血尿を伴う。
3.一つ以上のHBV抗原が糸球体に沈着している：多くはHBsAg.HBcAg.HBeAgが糸球体に沈着しています。
4.腎臓の病理変化：大部分は膜性腎炎.少数が膜増殖性腎炎.チラコイド腎炎である。
診断の確定基準は.(i)上記根拠1.2.3の両方.(ii)上記根拠1.2の両方と根拠4の膜性腎症. (iii) 上記根拠2.3の個々の患者で.血清B型肝炎ウイルスマーカーが陰性の場合も診断確定とすることが可能です。
鑑別診断
B型肝炎感染者では補体C3.C4の低下.抗核抗体（ANA）.SSA.SSB.カルジオリピン抗体.クリオグロブリンなど様々な抗体が検出されます。すべての免疫蛍光検査で「フルスペクトル」を示す場合があり.時にループス腎炎と誤診されることがあります。 HBVMN患者では.Smおよびds-DNA抗体はまれであり.腎組織はB型肝炎抗原陽性に染色されることがあるが.半月状壊死および側副壊死は比較的まれである。
これまでの疫学データで述べたように.B型肝炎患者の腎障害は.ほとんどが2つの疾患の合併であり.HBV-GNは何と言っても少数派である。 では.B型肝炎の患者さんが膜性腎症で腎生検を受けた場合.それがHBV-GNなのか特発性膜性腎症との合併なのか.どのように識別するのでしょうか。 まず.患者さんの血液がHBV-DNA陽性かどうかです。 抗ウイルス剤を投与していない状態でHBV-DNAが陰性であれば.HBV-GNの可能性は極めて低いと考えられます。 次にe抗原であるHBV-GNを見る
HBV-GNの診断は.大三元患者の絶対多数によって支持されるが.小三元患者や.B型肝炎抗原.特にeおよびc抗原の典型的な腎組織沈着によってHBV-GNが否定されることはない。 最後に.ホスホリパーゼA2受容体に対する抗体は.最近.特発性膜性腎症の患者に特異的であることが確認され.特発性膜性腎症の患者の70％に検出されるが.HBV-GNの患者はこの抗体を持たないため鑑別ができない。
膜増殖性腎炎の病態を示すものは.形質細胞疾患.寒冷グロブリン血症腎障害.C型肝炎関連腎障害との鑑別が必要である。
中国におけるHBV-GN治療レジメンの変遷と進歩
1988年のHBV-GN治療ガイドラインでは.原発性膜性腎症や膜増殖性腎炎に準じた治療.すなわちグルココルチコイドによる治療を提唱したが.その効果については議論がある。 グルココルチコイドで腎症が完全寛解した患者も少数いたが.ほとんどの患者は治療効果がなく.むしろHBV複製と劇症肝炎を起こし.グルココルチコイドを突然中止すると肝障害も悪化させることがあるため。 しかし.どのような患者さんにホルモン療法が有効であるかはまだ不明です。 したがって.現在の研究では.HBV関連腎症の治療に副腎皮質ステロイドを使用することは支持されていません。 同時に.臨床研究により.HBVの自然なクリアランスと抗ウイルス療法後の有効な反応の両方が.その後のHBV-GNの改善につながることが判明し.治療の鍵はHBVのクリアランスにあることが示唆されたため.2000年版治療プロトコルで.インターフェロン（IFN）やアデノシンなどの薬剤による抗ウイルス療法が推奨され始め.以下のように提案されました。 「それ以来.肝障害がなく肝生検も正常なHBV-GN患者においても.抗ウイルス療法が有効であることを示す多くの証拠が得られています。 そのため.2008年の新ガイドラインでは.IFNとヌクレオシド類似化合物による抗ウイルス療法がHBV-GNの主要治療であり.他の治療の基本であると明記し.一方.グルココルチコイド療法については.必要に応じて（特に膜増殖性腎炎）.活性肝炎などの禁忌がない場合は慎重に使用し単独では禁忌であるとし.より柔軟に対応することとされた。
HBV-GNに対する抗ウイルス療法
主な抗HBV薬にはIFNとヌクレオシド類似物質があり.IFNにはポリエチレングリコールIFNとジェネリックIFN.ヌクレオシド類似物質にはラミブジン.アデホビル.テルビブジン.エンテカビル.テノホビルなどがあります。 具体的な薬剤の選択は.患者さんの状態や希望に応じて決定する必要があります。 しかし.エンテカビルは.その有効性.ウイルス耐性率の低さ.副作用の少なさから.現在のところ.最適な治療法であると考えられています。
IFN
IFNは細胞膜の受容体に結合し.関連する細胞内酵素の活性を変化させ.抗ウイルスタンパク質の産生を刺激することにより.ウイルスのmRNAメッセージの伝達を阻害し.さらにウイルスの増殖を抑制し.マクロファージや単球の活性化やTサプレッサー細胞やNK細胞の活性を高め.免疫認識を強化して感染細胞の除去を行います。 Wang Zhaohuiらは.9人のHBV関連腎炎患者にIFN-αを投与し.蛋白尿の減少と体内のウイルス複製の減少に効果があった。 中国の別の無作為化比較試験では.HBV-GNの小児にIFN-αが用いられ.治療群の蛋白尿は3カ月以内に消失し血清HBeAgも陰性になりましたが.対照群の50％はまだ重い蛋白尿がありました；しかしIFN-α治療を停止すると.その後に.HBVのウイルスが減少する可能性があります；そして.IFN-αは.HBVの腎炎を治療し.その後に.ウイルスが減少することができました。 しかし.IFN-α治療中止後にHBVDNAが陽性となり.タンパク尿が再発することがあります。
IFN治療の効果は.投与量と治療期間だけでなく.性別.HBVDNAレベル.ALTレベルにも関連していた。 女性でHBVDNA＜2×1011copies/L.ALTが高値の場合.転帰が良好なことが多い。 HBV-GNでは.インターフェロンの効果は子供より大人でかなり低いようです。 成人HBV-MPGNに3MUを週3回6ヶ月間皮下投与した4例の報告があり.いずれも持続的な蛋白尿を認めたとされています。 また.IFNの投与量も世界中の研究で見られるように.個人差があります。 同じくIFN-α2bでは.Laiらが3MUを週3回筋肉内投与で3ヶ月間使用し.1/5が完全寛解となった。
Sithebeらは10MU/m2を週3回筋肉内に3ヶ月間増量し.10/24が完全寛解.台湾の学者Lin Ching-YuanらはHBV-GNに対する高用量IFN-α 5MU（体重<20kg）または8MU（体重≥20kg）の長期投与（12ヶ月）の効果を観察.治療群の20例全てが完全寛解.16例が血清e抗原陰性である。 2008年の小児のHBV-GNに関するガイドラインでは.Lin Ching-Yuan.Sithebeらの見解に基づき.感染症学会の見解も参考に.HBV-GNの治療にはIFN投与量を1回3～6MU/㎡（≦10MU/㎡）.HBeAg陽性の患者では週3回の筋肉内投与で4～6カ月.陰性患者では12カ月.最低3カ月.長いコース（12カ月）を推奨しています。 )の方が効果的です。 この量は.2000年版のHBV-GN治療プロトコルで推奨されている量（1-3MU/m2）よりもかなり高い。 IFN-α療法は.安静時HBsAgキャリア（HBsAg陽性で血清ALTが正常.血清HBVDNAが検出されないか正常より低い）には有効ではなく.代償性肝疾患.自己免疫疾患（甲状腺機能亢進症.SLEなど）や移植のある患者には使用しないで下さい。
従来のIFNの薬物動態が変化し.週1回注射するペグ化IFNの使用により.注射間隔が延び.血中濃度が安定するため.IFNの生物活性が著しく改善されます。 HCV関連腎炎の小児にはここ2年ほどしか使われていませんが.HBV-GNにはまだ使われておらず.今後の新たな治療選択肢として期待されています。
ラミブジン
ラミブジンは.B型肝炎ウイルスのDNAポリムターゼに作用してDNA合成とウイルス複製を阻害するヌクレオシド系抗ウイルス剤で.非常に優れた抗ウイルス作用を有しています。 注射による治療を希望しないHBV-GNの子どもたちには.新しいガイドラインでラミブジンによる経口治療が推奨されています。 本剤は.小児への使用がFDAにより承認された唯一の抗ウイルス剤ヌクレオシド類似化合物であり.経口投与が容易でコンプライアンスに優れています。 香港の学者Tangらは.ラミブジン治療を受けたHBVMN患者10例（いずれもグルタミン酸トランスアミナーゼ上昇.HBV-DNA陽性）とラミブジン治療を受けなかったHBVMN患者12例を対照として観察しました。 その結果.ラミブジン投与群では尿蛋白が著しく減少.血清アルブミンが増加.グルタミン酸トランスアミナーゼ値が正常.治療後1年でHBVDNAが陰転.4例で.HBV-DNA陰性となりました。 3年後の腎臓生存率は治療群100％.未治療群58％であり.血圧は両群とも良好にコントロールされ.ラミブジン治療は副作用もなく忍容性に優れていました。 追跡期間中に肝硬変や腫瘍の発生はなかった。 Khedmatらは.10件の研究（119名の患者から成る）のメタアナリシスを行い.ラミブジン投与患者全員にタンパク尿の寛解が認められ.72.7％が完全寛解.そして 72.7％が完全寛解し.寛解後1年以内に再発することはなかったことから.ラミブジンはHBV-GNの進行を止めるのに有効であると結論づけられました。 南京軍区総合病院のCheng Zhenらは.ALTが100 U/L未満のHBVMN患者51人を観察し.そのうち41人にヌクレオシドアナログ（NA）投与（エンテカビル19人.ラミブジン22人）をNA群として.10人にはNAを投与しない対照群として治療しました。 全例がARBまたはACEIを投与されていた。 腎症の完全寛解は.尿蛋白が陰性化しクレアチニンが正常であることとし.部分寛解は.尿蛋白が50％以上減少し3.5g/d未満で腎機能が正常であることとした。 NA/コントロール群における治療前の尿蛋白定量.クレアチニン.血清ALT値は3.45±2.18であった
vs 4.45±3.30g/d, 0.85±0.56 vs 0.82±0.28umol/l, 51.7±26.3 vs 51.7±26.3
34.7±21.0U/L （p>0.05）。 最終フォローアップでは.NA群/対照群それぞれ22例（53.7％）対
完全寛解1名（10％）.部分寛解14名（34.1％）対4名（40％）.部分寛解5名（12.2％）対1名（10％）（P<0.01）。
NA群では2例が慢性腎不全に進行し.透析に移行した例はなかったが.対照群では5例が慢性腎不全になり.うち1例は維持透析に移行し.死亡例はなかった。 治療開始1年後の尿蛋白の完全寛解率は.NA/コントロール群では31.7
治療開始1年後の尿蛋白の完全寛解率は.NA/対照群31.7 vs 20%.HBeAg転換率50 vs 0%.HBV-DNA転換率62.5 vs 0%.2年後の尿蛋白の完全寛解率は57.1 vs 0%でした。
2年後の尿蛋白完全寛解率は57.1 vs 20%.HBeAg復帰率は63.6 vs 0%.HBV-DNA復帰率は64.7 vs 0%（いずれもp＜0.01）であった。
表生存曲線解析の結果，5年後のフォローアップで腎機能が正常である確率はNA群88％，対照群49％と有意差があった。NA群5例はウイルス学的不応性（治療6カ月後にHBV-DNA価の減少なし）で，6例はYMDD変異の検査を行い3変異が生じ，うち2例はadefovirに追加，1項はentecavirへ変更した． 劇症肝炎を発症したものはなく.NAによる重篤な副作用は認められませんでした。 これらの結果から.血清ALTが正常上限の2倍以下のHBVMN患者に対するNAは.腎症の寛解率を有意に高め.腎臓の予後を改善するとともに.より少ない副作用でHBeAgおよびHBV-DNAの退縮の可能性を高める可能性が示唆された。 しかし.ラミブジン耐性変異の割合が高いため.長期投与時には注意が必要です。
エンテカビル
エンテカビルは.エポキシヒドロキシデオキシグアノシン系の経口投与型抗ウイルス剤で.2005年にFDAから慢性HBV感染症の治療薬として承認されています。 ラミブジンよりも効果が高く.3年間の薬剤耐性発現率は約1％と低く.副作用もほとんどありません。 ラミブジン耐性HBV感染症の治療にも使用可能ですが.投与量を2倍にする必要があります。 一般にヌクレオシド主体では0.5mg/dが推奨されているが，ラミブジン抵抗性のHBV-GNに対するエンテカビル1mg/d投与の報告は少ない。 Ikeeらは，高血圧歴3年，腎生検でHBVMNと診断した57歳女性患者において，エンテカビル内服4カ月でHBeAg血清転換とHBVDNA転換を起こし，その後蛋白尿を認めた例を報告した。 完全寛解 ウイルス変換後1年間エンテカビル経口投与を継続したが.投与中止3ヵ月後に再び血清中にHBV-DNAが検出され.血中HBeAgおよび尿蛋白は陰性を維持した。 腎不全の患者さんでもエンテカビルを使用することは可能ですが.GFRに応じて薬剤の投与量を減らす必要があります。
アデホビル
Adefovirは.HBVDNAポリメラーゼを阻害し.DNA鎖の伸長を防ぐことでウイルスの複製を阻害し.野生型HBVとラミブジン耐性変異型HBVの双方を阻害することができる。 アデフォビルによるHBV-GNの治療は報告されていない。 しかし.HBV-GNに対する使用は.尿細管間質性病変やタンパク尿を引き起こす可能性があるため.一般的には推奨されていない。
テビブジン
テビブジンはラミブジンよりも強力にHBVの複製を阻害するが.両者には交差耐性があり.成人600mg/日の投与で1年後の遺伝子型耐性発現率は2.7～4.4％とされている。 HBV-GNへの使用は報告されていない。 腎不全の場合.GFRに応じて本剤の投与量を減量し.本剤が神経筋障害を引き起こす可能性があることに注意すること。
その他の治療法
一般的な治療：疲労.感染を避け.低塩分.高タンパク質の食事を与え.タンパク質の摂取をコントロールし.重度の腎不全の場合は腎保存療法を行う。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）およびアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は.蛋白尿を改善し腎機能を保護する可能性があり.低血圧がない場合は推奨されます。
強調したいのは.HBV-GN抗ウイルス剤治療後.腎症が改善するまでには3～6カ月から1年という長い時間がかかるので.長期間の治療を続ける覚悟が必要だということです。
予後について
1年後の完全寛解率は64％.7年後の完全寛解率は92％であり.軽度の腎障害は1例のみであったことから.小児のHBV-MNは予後良好で.ほとんど自然治癒することが示されました。
小児のHBV-MNは予後良好で.ほとんどが自然寛解しますが.成人のHBV-GNは経過が長期化しやすく予後不良で.1/3の患者は有効な治療なしにゆっくりと腎不全に進行します。
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