I. 基本的な考え方と原理
*痛風は.プリン体代謝異常および/または尿酸排泄低下によって引き起こされる疾患群である
*血中尿酸値が高いまま.あるいは急激に変動すると.尿酸塩が組織内で結晶化し.痛風の症状や徴候を引き起こします。
*急性痛風関節炎の臨床診断は難しくなく.滑液中の尿酸塩結晶や痛風結石の存在が診断の “ゴールドスタンダード “とされています。
*間欠的な期間は無症状である場合があります。 痛風結石は.関節軟骨や骨の浸食と破壊が起こる慢性期の徴候です。
*痛風患者には.尿酸腎症や尿酸尿路結石などの腎臓病変がみられることがあります。
*痛風患者には食事療法が必要です。
* 急性期にはコルヒチン.非ステロイド性抗炎症薬.グルココルチコイドを使用し.症状を速やかにコントロールすることができる。
* 間欠期および慢性期には.長期的な尿酸降下薬による治療を行い.血中尿酸を正常なレベルにコントロールする必要があります。
(高尿酸血症とは.血清尿酸値が男性で417μmol/L.女性で357μmol/Lを超えるものをいう）。
II.各ステージの特徴と診断・治療法
(I) 急性痛風関節炎
急性期の発作では.しばしば次のような誘因が存在します。
(1)大量のアルコール摂取やプリン体を多く含む食品の摂取。
(2)過労または関節の歪み。
(3)精神的ストレスまたは精神的刺激。
(4) 寒さや湿気にさらされること (5) 手術や外傷。
(6)利尿剤の塗布など.薬剤によるもの。
(7) 癌に対する化学療法または放射線療法。
発症は通常急激で.初発は早朝に始まることが多く.通常は末梢の個々の関節のみが侵され.約50％の症例で第1中足趾節関節が初発関節となります。 約50％の症例で第1中足趾節関節が初発関節となり.経過とともに約90％の症例で第1中足趾節関節に病変が生じるとされています。 関節は痛み.紅潮し.さらに光沢があり.時には静脈の拡張と点状出血を伴い.動きが制限されます。 局所症状は急速に悪化し.数時間でピークに達し.患者の寝返りに耐えられなくなることもある。 全身の不快感.悪寒や震えまで伴うことが多く.体温が上昇する。
頻脈を伴う39℃以上の高熱は.デング熱などの感染症との誤診が多い。 最初の発作の後.軽いものは数時間から1〜2日で自然に治りますが.重いものは数日から数週間持続し.その後治まります。 炎症が治まると.局所の皮膚は暗赤色でわずかに紫色を呈し.皮膚の皺を伴い.剥離や軽い掻痒感を伴い.その後徐々に回復していきます。
足指の関節を除く四肢のすべての関節が侵されますが.多くは下肢の関節であり.四肢の関節が遠位で損傷するほど典型的な症状となります。 中国での879例における関節病変の分布とその構成比は.第1趾（58.7%）.足指（11.7%）.中手指節・間指節（8.9%）.足首（8.7%）.膝（3.9%）.手首（2.8%）の順で報告されていて.他の関節は稀である。
急性痛風関節炎が寛解した後.1年以内に再発することが多い。 再発の頻度は個人差が大きく.1289例の解析結果によると.1年以内の再発が62％.1〜2年が16％.2〜5年が11％.10年が4％.無再発が7％となっています。
急性痛風性関節炎の治療：安静.患肢の挙上.体重負荷の回避。 血中尿酸値の変動.発作の長期化.転移性痛風の発生を避けるため.尿酸降下薬の使用を控える。
(1) コルヒチン：炎症細胞の化学反応を抑制し.炎症を止めて痛みを和らげる効果がある。 早期に使用し.ほとんどの患者は投与後24時間以内に顕著な鎮痛効果を得ることができる。0.5mg/h又は1mg/2hを3つの投与中止の指標のいずれかが生じるまで経口投与すること。
(i) 痛みや炎症の大幅な緩和。
吐き気や嘔吐.下痢など。
また.コルヒチンが消化管に耐えられない場合は.コルヒチン1mgを0.9％塩化ナトリウム溶液で20mlに希釈し.ゆっくり（2～5分以上）静脈内投与することも可能です。 消化器系の反応のほか.白血球減少.再生不良性貧血.肝細胞障害.脱毛など 腎不全の場合は慎重に使用すること。
(2) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：急性発作にコルヒチンより多く使用され.通常.全量を投与して開始し.症状が治まった後に減量します。 インドメタシン.ジクロフェナック等を使用することができる。 主な副作用は.消化器症状で.腎不全の悪化や血小板機能などに影響を及ぼすこともあります。 活動性の消化性潰瘍には禁忌である。 ナブメトン散剤は.胃に問題がある場合にも使用できます（胃への刺激が少ない）。
(3) グルココルチコイド：通常.コルヒチンやNSAIDが無効または忍容性のない場合に使用する。 ACTH 25μ点滴または40-80μ筋肉内注射.必要に応じて繰り返す；または経口プレドニン20-30mg/日.徐々に減らし.3-4日後に停止する。 中国で販売されている新しいものでは.ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム注射液があります。
(II) 痛風の間隔
痛風の急性発作が治まった後は.通常.明らかな後遺症はなく.時には発作部位の皮膚の色素が濃くなり.暗赤色や紫色になったり.はれやかゆみがあるだけで無症候期と呼ばれます。 ほとんどの患者さんは.最初の発作の後.6ヶ月から2年（少数では5年から10年）の長い間隔を経験しますが.その長さは非常に様々です。
この時期は通常無症状ですが.血中尿酸値が上昇することが多く.血中尿酸のコントロールに注意しないと.その後の発作は年に数回と頻繁になり.症状の期間も完全寛解が不可能なほど長くなり.関節の障害も多く.仙腸関節.胸椎ロック.頸椎に障害が出る患者も少数ながら存在します。 関節周囲の滑液包や腱.腱鞘などにも尿酸塩が沈着し.症状は徐々に異型化し.徐々に慢性期に入っていきます。 水やアルカリ性の炭酸飲料をたくさん飲み.定期的に血中尿酸を見直し.正常範囲内に保つことが大切です。
(iii) 慢性痛風結石期
痛風結石は発症から10年後に現れ.病気が慢性化しているサインであり.関節.関節周囲.皮下組織.内臓にできる。 腎臓では尿酸結石として.全身の関節包では尿酸沈着として現れる（図参照）。 慢性関節炎期：尿酸塩の沈着が繰り返されると.局所組織で慢性的な異物様反応が起こり.単球.上皮細胞.マクロファージに囲まれ.線維組織の増殖が結節を形成し.痛風結石と呼ばれます。
一般的には耳介に多く見られますが.足指.指.手首.足首.肘などの関節周辺にも多く見られ.皮膚の下に盛り上がります。 痛風石が関節に発生すると.関節軟骨や骨の浸食・破壊.反応性過形成.関節周囲組織の線維化などが起こり.持続的な関節痛.腫脹.強直.変形.さらには骨折などが起こり.痛風石性慢性関節炎と呼ばれるようになります。
尿酸腎症：腎組織.特に腎髄質や円錐体に尿酸結晶が沈着し.慢性間質性腎炎を引き起こし.腎尿細管の変形.萎縮.線維化.硬化が起こり.それが糸球体の血管床を侵食することがあります。 尿細管濃度の低下.夜間頻尿の増加.低比重尿.血尿.蛋白尿.背部痛.浮腫.高血圧.腎不全の進行などの症状が現れます。
痛風患者のほぼ全員に腎臓病理上の障害があり.臨床的に約1/3の患者が腎臓症状を呈し.痛風の経過のどの時点でも見られることに注意が必要である。 慢性的な尿酸塩の沈殿による腎障害に加えて.急性高尿酸腎症が懸念される。主に腫瘍の放射線治療や化学療法後に.血液と尿酸が急激に著しく増加し.尿細管.集合管.腎盂.尿管に大量の尿酸結晶が沈着して.広範囲かつ重度の尿路閉塞を起こし.尿中に大量の尿酸結晶を認め.小便.無尿.急性腎不全で発現し.二次性に見られるものである。 赤血球
(iv) 断続期と慢性期における治療法。
血中尿酸を正常値にコントロールすることが目的です。 尿酸降下薬には.尿酸排泄促進薬と尿酸生成抑制薬の2種類があり.いずれも有効性が確認されています。 血中尿酸の急激な低下によって引き起こされる急性関節炎を防ぐためには.少量から始めて徐々に治療量まで増やし.効果が出てから維持量に変更し.血中尿酸を327μmol/l（5.5mg/dl）以下に長期間維持することが必要である。
尿酸排泄薬：近位尿細管での尿酸の再吸収を抑制し.尿酸を排泄しやすくする。 痛風患者の多くは尿酸排泄低下型であるため.腎機能が正常または軽度異常（内因性クレアチニンクリアランスが30ml/分未満の場合は無効）で.尿路結石や尿酸腎症がない患者にはこのクラスの薬剤が望ましいとされます。 尿のpHを6.5前後に保つために.炭酸水素ナトリウムなどのアルカリ性薬剤1～2gを1日3回.またはアルカリ性配合剤10mlを1日3回服用し（ただし.カルシウム結石の形成を防ぐためにアルカリ性になり過ぎない）.尿量を保つために水をたくさん飲んでください。
Benzbromaroneは新しいタイプの尿酸排泄薬で.1日1回50mgを投与し.1日1回100mgに漸増する。 主な副作用：下痢などの消化器系の反応.時に発疹.アレルギー性結膜炎.顆粒球減少症など。
尿酸生成抑制剤：キサンチンオキシダーゼを阻害し.キサンチンの尿酸への変換を阻害し.尿酸の生成を抑制する。 尿酸の過剰産生を伴う高尿酸血症や.尿酸排泄薬が適さない方に使用します。 代表的な薬剤はアロプリノール100mgを1日1回.100mg～200mgを1日3回と徐々に増やし.300mgまでは1日1回でも.300mg以上は分割して経口投与することが可能です。
主な副作用：胃腸障害.発疹.薬熱.骨髄抑制.肝障害.腎障害.時に重篤な毒性反応。 腎不全の場合は.減量すること。 肝機能.腎機能.血液検査.尿検査を定期的に行う必要があります。
比較的.尿酸の排泄を促進する薬の副作用は.尿酸の生成を抑制する薬の副作用よりもかなり少なく.程度も低いので.尿酸の生成を抑制する薬は次に重要視される薬と言えます。
(v) 腎臓障害の治療
腎病変の治療：血中尿酸値の積極的なコントロールに加え.尿をアルカリ化し.多飲・多尿にすることが重要である。 痛風性腎症では.尿酸排泄に影響を与えるチアジド系利尿薬.タキヒ酸.利尿酸の使用を避け.スピロノラクトン（アンフォテリシン）等を選択することがあります。 また.利尿作用と尿のアルカリ化作用を併せ持つ炭酸脱水酵素阻害剤アセタゾラミドも使用することができる。 血圧を下げるためにアンジオテンシン変換酵素阻害剤を使用することがありますが.腎血流を低下させるβ遮断薬やカルシウム拮抗薬は避けた方がよいでしょう。
尿酸尿路結石の場合.多くは自然に溶解して排出されますが.大きな結石や固定した結石は体外式結石破砕術や手術で治療することが可能です。 急性尿酸腎症に対しては.アロプリノールを用いて積極的に血中尿酸を減少させる以外は.急性腎不全を前提とした治療が必要です。 慢性腎不全の場合は.他の末期腎不全の場合と同じ管理です。
痛風の誤診と過小診断
海外では痛風が一般的であるため.医師が痛風以外の病気を痛風と診断することが多い。 しかし.中国では痛風は比較的まれな病気であるため.非痛風性疾患と診断されることが多い。 痛風性関節炎は.急性期には関節リウマチと誤診されることが多く.病期間期には関節リウマチと誤診されることが多いようです。
外科医は痛風をデング熱.蜂巣炎.敗血症性関節炎.外傷性関節炎などと誤診することが多い。重要なのはペニシリンによる治療の効果であり.長期にわたる誤診の大きな原因になっている。痛風と併発する尿酸尿路結石の場合.結石症が痛風の初発症状となることもあるため.単なる尿路結石と誤診して痛風の診断を見逃してしまいがちである。 破裂した痛風結節から白亜質の物質が滲出し.骨髄炎や結核性膿瘍と誤診されることがある。
IV.表
一般的な食品のプリン体含有量一覧表
分類
食品群
食品例
高プリン体食品
(150-1000mg/100g)である。
動物肉
肝臓.腸.膵臓.心臓.胃.腎臓など動物の臓器.濃厚なスープ
アクアティック製品
魚（イワシ.カタクチイワシ.サバ.サメ.ウツボ.ホタテ.ザリガニなどの海魚.魚皮.魚卵.干物など）.貝（ハルガオ.ムール貝.干し貝柱など）.エビ（ナマコ.エビ.なまこなど）
豆類・きのこ類・藻類
大豆.レンズ豆.海苔.キノコ類など。
その他
イーストパウダーなど
中プリン体食品
(25-150mg/100g)である。
家畜・家禽肉
豚肉.牛肉.羊肉.犬肉などの畜産物.鶏肉.アヒル.ガチョウ.鳩.うずらなどの家禽肉
アクアティック製品
魚類（草魚.鯉.鱈.鰈.スズキ.太刀魚.鰻.川鰻など）およびその製品（かまぼこ.ふかひれなど）.蟹.カタツムリ類
豆類とその製品
乾燥豆（緑豆.小豆.黒豆.そら豆など）.豆製品（豆腐.豆腐乳.豆乳.豆苗.もやしなど）。
野菜類
ほうれん草.たけのこ（冬竹の子.干し竹の子など）.アスパラガス.生豆（いんげん.空豆.そら豆.にんじん.えんどう豆）.海藻.金針.銀木犀.カリフラワー.伊勢海老.きのこ類など。
その他
ピーナッツ.カシューナッツ.アーモンド.ゴマ.栗.蓮の実など。
低プリン体食品
(25mg/100g未満)
主食
上質な米粉およびその製品（パン.ペストリー.ビスケットなど）.各種澱粉類
牛乳・卵
乳およびその製品（生乳.チーズ.ヨーグルト.粉乳など）.卵およびその製品（卵.アヒルの卵.うずらの卵など）。
野菜類
白菜.ひよこ豆.キャベツ.レタス.アマランサス.菊芋.セロリ.からし.ねぎ.にら.トマト.なす.メロン（きゅうり.冬瓜.ヘチマ.かぼちゃ.かつお.コートレット.ゴーヤなど）.大根（大根.にんじん等）.ジャガイモ.里芋.さつまいも.ヒシの実.ケール.オリーブグリーン.柿ピー.唐辛子.玉葱.にんにく.長葱.しょうが.キクイモ.など。
フルーツ
各種フレッシュフルーツ.ドライフルーツ.ジャム.フルーツジュース
飲料
薄茶.炭酸飲料（ソーダ.ソフトドリンク.コーラなど）.ミネラルウォーターなど。
その他
各種脂質.糖質（プリン体そのものではないが.適度に使用する必要がある。）