がん性疼痛に対する治療不足が蔓延しており.その結果.世界中で少なくとも500万人のがん患者が毎日痛みに悩まされています。 毎年.世界中でがんの治療を受けている大人と子供の50％が痛みを抱えており.がん性疼痛の50％が中程度から重度の痛み.30％が耐え難い重度の痛みを抱えていると言われています。 進行がんの患者さんの7割は痛みを抱えています。 中国では.毎年220万人以上の新規がん患者が発生し.600万人以上が治療を受け.160万人が死亡しています。 これらの患者の50～61％がさまざまな痛みを抱えており.毎日100万人以上ががんの痛みに耐えています。 がんによる痛みとそれに伴ううつ状態は生活の質を低下させるため.がん疼痛治療はグローバルな問題なのです。
癌性疼痛
がん患者の痛みは複雑で.WHOでは次のように分類しています。
1. 腫瘍の発生浸潤による直接の原因
2. 腫瘍に関連しているが.腫瘍に直接起因していないもの
3.腫瘍の治療に起因するもの。
4. 腫瘍とは無関係の痛み。 その結果.上記のカテゴリーではそれぞれ78.2%.6%.8.2%.7.2%であり.2つ以上の原因を持つ患者は6.7%であることがわかった。 1と2による痛みは.抗腫瘍剤治療である程度緩和されるので.抗腫瘍剤＋鎮痛剤治療となるのは言うまでもないが.3と4による痛みは.鎮痛剤とその他関連する補助治療が必要である。 ここで.患者さん自身の要因の中にも.痛みを助長したり.悪化させたりするものがあることを見逃してはならない。 例えば.終末期を前にした患者さんの感受性や不安.失望への恐怖が.痛みの閾値を下げることにつながります。
痛みの定義と痛みのレベルの評価
国際疼痛学会では.疼痛を「既存または潜在的な組織損傷を伴う.不快な感覚・感情」と定義しています。 痛みは主観的なものが多く.人はそれぞれ人生の早い段階でケガの経験を通じて.それを表現する正確な言葉を学んでいきます。 それは間違いなく.身体の局所的あるいは全体的な感覚であり.また不快な情緒的感覚でもある。
痛みは主観的なものですが.痛みの強さを定量的に評価することが重要であり.2005年National Comprehensive Cancer Networkガイドラインでは.痛みの強さに応じて1～3.4～6.≧7に分類されています。 また.痛みの強さはVRS基準で評価することができ.患者が訴える痛みのレベルに応じて4段階に分類されています。レベル0：痛みなし。
グレードⅠ（軽度）：痛みが軽く.我慢できる程度で.一般的に睡眠に影響がなく.基本的に通常の生活が可能なもの。
グレードII（中等度）：著しい痛み.耐えられない.鎮痛剤が必要.睡眠障害がある。
III度（重度）：激しい痛み.耐え難い痛み.麻薬性鎮痛剤を必要とする.睡眠が著しく妨げられる.イライラなどの植物性障害や受動的体勢を伴うことがある。
標準化された疼痛管理
WHOの癌のための3段階疼痛緩和プログラム。 鎮痛剤の使用だけでも.正しく適用すれば.90％のがん患者さんで満足のいく疼痛コントロールが可能です。 標準化された疼痛管理の原則は.痛みを効果的に取り除くこと.薬物有害反応の発生を抑えること.痛みと治療による心理的負担を最小限に抑えること.患者さんの全般的な生活の質を向上させること.などです。 標準治療のポイントは.3ステップ治療の原則に従うことです。
1.経口投与：経口投与の利点は.簡便性.利便性.経済性.他者への非依存性.活性の制限のなさなどである。 特にオピオイドは.適切に経口投与されれば.精神依存（中毒）や身体依存（1％未満）を生じることはほとんどありません。 がん患者さんに必要なのは.心理的な楽しさよりも鎮痛効果だからです。 また.経口モルヒネは.中毒者のニーズと効果を満たすものではありません。
2.段階別投与：癌性疼痛の性質と原因を正しく評価した後.患者の疼痛レベルと原因に応じて対応する鎮痛剤を適切に選択することを意味する。すなわち.軽度の疼痛患者には消炎鎮痛剤.フェンビット.アスピリン.プレドニゾロン.パラセタモール.アミノグルセスイミド.ダニンなどの解熱鎮痛剤を主に使い.中程度の疼痛にはコデインなどの弱オピオイドを使用すること。 ジクロフェナクナトリウム.トラマドール.クロトリマゾール錠（主成分はコブラ毒素.トラマドール塩酸塩.イブプロフェン）.新黄錠（成分は腫瘤.田七人参.牛黄.真珠粉など）.など。
痛みがひどい場合は.メスカリン.オキシコンチン.フェンタニル経皮吸収製剤.メフェカム.メタドンなどの強オピオイド製剤を使用する。 現在.がんの痛みは外科的治療.薬物療法.心理療法で治療されていますが.薬物療法は臨床で最もよく使われているため.「疼痛管理の主役」となっています。 適切な薬剤.適切な量.適切なタイミングで使用することで.ほとんどの患者さんに効果的な鎮痛を実現することができます。 がん性疼痛に対する3ステップアプローチは.末期がんの患者さんだけに適用されるのではなく.がん性疼痛のあらゆるステージに適用されるため.比較的早期のがん性疼痛に強いオピオイドを使用することが可能になります。
補助薬としてよく選ばれるのは.抗うつ剤（よく使われるのはアミトリプチリン.デシプラミン.ノルトリプチリンなどの三環系抗うつ剤）。 利用可能なオプションは以下の通りです。
1.キシポモール20mgを1日1回投与。
2.セライト20mgを1日1回投与。
3. フルオキセチン20mgを1日1回投与。
4.ボロキシン25mg1日2回投与。
5.アミトリプチリン25～50mgを夜間1回投与する。 抑うつ気分の改善は.身体疾患の治療や回復に役立つ。抗けいれん薬（カルバマゼピン.フェニトインナトリウム.新規抗けいれん薬ガバペンチン）は.神経損傷の痛みに効果的である。
つまり.現在中国で販売されている数十種類の新しい鎮痛剤は.それぞれに特徴があり.基本的には様々な患者さんのニーズに応えることができるのです。
軽度の疼痛：非オピオイド鎮痛薬±補助薬
中等度疼痛：弱オピオイド±非オピオイド鎮痛剤±補助剤
重度疼痛：強オピオイド±非オピオイド鎮痛剤±補助剤
3.適時投与：鎮痛剤は「必要に応じて」ではなく.定期的に（3～6時間に1回）.つまり痛みがあるときだけ投与する。 治療中に患者の痛みが緩和されない.あるいは痛みが増す場合は.投与回数ではなく.1回の投与量を増やす必要があります。 鎮痛剤は.必要最小限の強さと量で適時使用することが.より安全で効果的です。
4.薬物療法の個別化：特定の患者の実際の効果に注意を払う必要がある。 鎮痛剤の量は.痛みが消えるまで.患者さんのニーズに応じて少量から多量まで投与する必要があります。 投与量のコントロールが厳しすぎて.過小投与にならないようにする。
治療過程においては.心理的・精神的問題の管理を怠ってはならない。 研究の結果.進行した病気の患者さんのうつ病は痛みの程度と有意な正の相関があり.痛みが強いほどがん患者さんの心身症状が重くなることが示されている。 このように.痛みの体験は心身相関的なものであり.進行がん患者の痛みに対処する際には.薬物療法などの治療手段に加えて.鎮痛効果を高める心理的介入や抗うつ不安治療も重視する必要があることがわかります。 難治性の疼痛を有する進行がん患者に対して.疼痛管理のための植込み型自己投与薬物注入ポンプの使用は有効であり.患者のQOLを著しく向上させることができます。 患者さんによっては.神経ブロックで痛みを和らげることができますが.これは主に局所的な痛みに適応されます。
神経ブロックは.脳脊髄終末神経節.脳脊髄神経.交感神経節などの神経に薬剤を注入したり.その近傍に薬剤を注入するものです。 一般的には.リドカイン.エタノール.フェノール.高張食塩水などの局所麻酔薬や神経破壊薬が使用され.一定の神経破壊を起こし.痛みを緩和させることができます。 近年.がん性疼痛治療にラジオ波による神経脱力が用いられ.良好な結果が得られており.少数の難治性がん性疼痛患者に新たな選択肢を提供しています。
一般に.がん疼痛治療の「3ステップアプローチ」は.ほとんどのがん性疼痛を緩和することができますが.厳密な「3ステップアプローチ」にうまく反応しない疼痛に対しては.神経破壊療法.患者管理鎮痛法.脳室内鎮痛法などの他の侵襲的治療が利用可能です。 患者管理鎮痛法.脳室内薬物送達法等 自己管理鎮痛法には.硬膜外.静脈内.皮下.神経幹ルートがあり.最初の3つがよく使われる。 脳室内投与は.近年のがん疼痛治療の新たな手法であり.一定の有効性.少量の薬剤で長時間鎮痛効果が得られるなど.理想的な効果が得られるという特徴を有しています。 人間の脳の第3脳室周辺にはモルヒネ受容体が豊富に存在することが知られており.モルヒネと併用することで大きな鎮痛効果が得られる。
心室内投与が適している人
1.3次鎮痛が効かない進行がんの方。
2.広範囲に及ぶ転移性癌。
3.頭頸部腫瘍が頭蓋底に浸潤している人。
4.胸部腫瘍.腹部腫瘍による難治性癌性疼痛患者。
脳室内モルヒネ注射液の投与量は.最小量から開始し.患者の必要に応じて徐々に鎮痛剤の量を増やすことができますが.60mg/日以下であることが望ましいです。 また.硫酸モルヒネの濃度も徐々に上げていく必要があります。 患者の日中の活動時間内であれば.通常1日1回の注射で十分な効果が得られます。
痛みへのケア.患者さんへのケア
人類の文明が進歩し.社会が発展するにつれて.痛みは効果的に緩和されなければならないという認識が広まり.痛みは人権のレベルにまで高められ.医療従事者は痛みを病気と同じように扱うべきであると考えられています。 「2001年.シドニーで開催された第2回アジア太平洋疼痛管理シンポジウムでは.基本的人権として痛みの除去を呼びかけました。 2000年.世界保健機関（WHO）は「慢性疼痛は疾病の一カテゴリーである」と明言した。 第9回世界疼痛学会では.「症状だけでなく.病気としての痛み」という概念が紹介され.痛みは単なる症状ではなく.それ自体が病気である可能性があるとされています。 痛みは.脈拍.呼吸.血圧.体温と並んで.体の中で5番目に重要なバイタルサインである。 痛みとがん疼痛治療の意義は.痛みの緩和そのものにとどまらず.患者さんの生活の質.仕事.レクリエーションを楽しむ能力.家族や社会で正常に機能する能力を向上させることにあるのです。
そこで.専門家の提言に基づき.痛みのある患者さんをケアするために制定されたのが「痛み啓発デー」です。 国際疼痛学会は.疼痛に関する知識をより広く普及させるため.毎年10月11日を「世界鎮痛デー」とすることを決定しました。 中国疼痛学会は.中国における疼痛治療の向上を加速させるため.2004年10月11日から17日を第1回「中国鎮痛週間」とし.「痛みの緩和は患者の基本的権利である」をテーマに掲げています。
痛みのコントロールは医療従事者の神聖な義務であり.患者さんの痛みを和らげることに強い責任を持つべきです。痛みのコントロールは崇高な目的であり.「2000年までにがん患者を無痛にする」というWHOの戦略目標を本当に達成するために.中国でも「患者を無痛にする」ことが必要です WHOの戦略目標である「2000年までに痛みのないがん患者」「痛みのない患者」を達成するためには.道のりは長く.絶え間ない努力が必要です。