下肢の原発性深部静脈弁閉鎖不全は.原発性表在性伏在静脈弁閉鎖不全と併存していることが多い。 調査によると.一次性深部静脈弁閉鎖不全は.重症の静脈瘤患者の最大58.10%に認められます。
下肢静脈は表在静脈と深部静脈に分けられ.表在静脈は大伏在静脈と小伏在静脈からなり.その弁不全が表在下肢静脈弁閉鎖不全.深部静脈にも弁があり.その弁不全が深部下肢静脈弁閉鎖不全である。 静脈壁は.外膜.中膜.内膜の3層で構成されています。 外膜は主にコラーゲン繊維でできており.神経繊維が含まれている。内膜は内皮細胞で.そのひだが静脈弁を形成している。 中間層は筋肉層で.静脈壁の強度を決める主な因子であるが.弾性線維がないため.静脈高血圧症の場合.幹静脈の径が太くなり.筋肉層は厚くなるが.弾性はなく.幹の枝は発達せず.高気圧により下腿の深部静脈がしなった枝となることが多い。
下肢の表在静脈系.深部静脈系ともに弁は存在し.その位置はまちまちであるが.体幹静脈の分岐部には一定の弁が存在する。 ほとんどのバルブがダブルバルブで.トリプルバルブはごくわずかです。 弁の機能は.静脈の血液の一方向の流れを確保し.逆流を防ぐことである。 弁膜症は.下肢への静脈血還流障害.静脈性高血圧.静脈うっ滞を引き起こします。 弁の基部は静脈の壁に付着しており.洞と呼ばれる弁膜の凹みがあり.特に下腿の深部静脈でしばしば血栓症を引き起こす。 深部静脈弁は遠位から近位まで.徐々に減少していく。 下腿では.脛骨静脈と腓骨静脈には多くの弁があり.ほぼ2.5cmごとに1対あるのに対し.大腿静脈には平均5対しかない。 深部静脈弁は.下肢のどの部位からでも心臓に血液が戻るように.ふくらはぎ深部静脈弁は.腓腹筋のポンプ機能を確保するためにあるのです。 深部静脈弁が機能していないと.下肢の深部静脈の高気圧が交通枝を通って表在静脈に滞りなく逆流し.二次的に表在静脈瘤が発生することになるのです。
下肢の表在静脈と深在静脈の交通も相互に関連している。 大腿部では.表在静脈と深部静脈の交通枝は.主に縫工筋下.内転筋.膝にあり.ふくらはぎでは.内くるぶし交通静脈枝と外くるぶし交通静脈枝が重要である。 内踝交通静脈には3つの分枝があり.ふくらはぎ外側下3分の1を流出し.筋膜を越えて直接腓骨静脈に流れ込む。 深部静脈弁閉鎖不全による下肢の深部静脈高血圧症では.静脈血がこれらの枝を通り.うっ血の臨床症状.さらにはうっ血性皮膚炎や潰瘍を引き起こします。
通常.下肢の静脈血は.心臓の拍動によって生じる拡張期力.静脈を取り巻く筋肉のポンプ作用.呼吸運動時の胸部の負圧.静脈弁を頼りに.心臓に向かって逆流します。
下肢への静脈血の還流は.うつ伏せの時と立っている時とでは異なる。 伏臥位では.下肢が心臓と同一平面上にあり.表在静脈と深部静脈の血液はすべて心臓に向かって逆流する。 安静時に立っていると.心臓と下肢静脈の間には.心臓と静脈面との距離（cmH2O）にほぼ等しい静水圧が発生する。 静脈が遠心分離されるほど圧力は高くなる。 下肢の筋肉が効果的なポンプの役割を果たすときだけ.つまり筋肉が収縮すると.筋肉の間の深部静脈の血液が圧迫されて心臓に戻り.筋肉が緩むと深部静脈の圧力は急落し.表層静脈の血液が深部静脈に吸い込まれて深部静脈の血液が心臓に戻るように誘導できるため.立っていると足首の静脈が最も高い圧力を受け.内外足首はしばしばうつ症状が出やすくなるのだ。
1.病因と病態
原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全症は.伏在静脈や小伏在静脈の静脈瘤と併存することが多く.主に静脈壁の弱さや静脈弁の奇形・欠損.全身の支持組織の弱さの現れで.遺伝要因との関連がある。この疾患を持つ人は通常.まず表在静脈弁閉鎖不全症候群を併発する。 主な先天性要因のほか.強い肉体労働に従事する人（ローダー.ポーター.三輪車労働者）の腹腔内圧の上昇.下肢の静脈還流障害.長期にわたる静脈高血圧による静脈弁不全で弁が緩み剥離する静脈圧上昇なども考慮する必要があります。 原発性静脈弁閉鎖不全の発症には.静脈壁.静脈弁の脆弱性.静脈圧の上昇などが相互に作用しています。 静脈壁や静脈弁の発達が弱い人では.臨床症状は思春期直後から早期に現れます。 健全な静脈弁を持つ人では.臨床症状が現れるのが遅く.多くは60歳以降になります。
漢方医学によると.下肢の深部静脈の弁膜症は.重い荷物や長時間の立ち仕事などで.局所の気血の流れが悪くなることと.虫刺されなどの外因で下肢の皮膚が破れ.湿邪が外部から侵入して経絡が停滞し.ただれが生じ.気血が運ばれず.精気が行き渡らず.ただれを保護できなくなり.結局.長期間治らない.あるいは治っても再発しやすくなるとするものがほとんどである。
2.臨床症状および徴候
原発性大腿静脈弁閉鎖不全症の患者さんの臨床症状は.伏在静脈瘤を呈しています。
(1) 違和感・痛み：原発性大腿静脈弁閉鎖不全症の主な症状で.安静時の起立時に起こることが多く.徐々に悪化していきます。 少し歩いただけで快適になり.長時間歩くとまた元に戻る。 安静時には快適で.長時間立っていると腫れるだけでなく.痛みも出てきます。 これらの症状は.起立時に静脈内の圧力が高まり.静脈の壁が拡張し.血管の外膜にある知覚神経終末の受容体が刺激されることによって引き起こされるものである。 歩行時や屈伸時には.腓腹筋がポンプの役割を果たし.静脈血が中央に戻るため.静脈内圧障害の症状を緩和することができ.いずれも初期症状であることがわかります。
(2) むくみ：初期には.ほとんどの患者にこの症状はないが.後期になって交通枝弁の機能不全を伴うと.長時間立っていることが多く.長時間歩くと.ふくらはぎの足首あたりにむくみが生じ.夕方に厚くなって.一晩休むと減少またはおさまることが多く.明らかに静脈圧上昇と局所圧上昇により.血液から水分が余分に出ていることが原因である。
(3)色素沈着：後期になると.足首の内側からふくらはぎの下まで.茶褐色から著しい紫斑へと色が変化し.潰瘍化することもあります。 これは.深部静脈の高血圧.連絡枝弁の機能不全.静脈血の滲出.皮下のうっ血.色素沈着.その後の局所の栄養不良などにより.破裂して治癒しないものです。
(4) 徴候：主な徴候は伏在静脈弁閉鎖不全によるもので.原発性大腿静脈弁閉鎖不全の徴候はまれで.自覚症状も重くはない。 合併症を発症して.クリニックに来る患者さんも少なくありません。 これらの合併症は.伏在型静脈瘤と同様に.皮膚の栄養変化（皮膚の萎縮.剥離.かゆみ.色素沈着）.湿疹.潰瘍などである。 これらの変化の主な原因は.静脈高血圧症です。 下肢静脈の血液が弁不全の交通枝から溢れ出し.皮下陥没を起こし.血液中の酸素濃度が低下し.皮膚の変性変化が起こり.汗の脱毛.皮膚の菲薄化.剥離などの症状が現れる。 毛細血管破裂による色素沈着。 局所の抵抗力が弱まっているため.皮膚は蜂巣炎として感染しやすくなっています。 主な症状は.足首上部に大小さまざまな色素沈着が生じ.多くは内側.まれに外側や両側にも生じ.色素沈着の上にさらに湿疹や潰瘍が形成されることです。 色素沈着部や潰瘍の底部には交通枝弁の不全がある。 立位時の静脈高血圧に耐えられない場合や軽傷の場合.足首は心臓から遠く.四肢の静脈圧は高く.静脈壁は弾性がなく収縮しているので.皮膚が刺され出血し.自力では止まりにくくなります。
3.識別と治療
この病気を見分けるポイントは.湿気.暑さ.不足の寒さを見分けることです。 湿の場合は下肢が腫れ.熱の場合は赤くなり.虚の場合は気血が不足し.長い間病んでいると傷口の肉芽が白または暗赤色になり.汚物が出る.寒の場合は陽が四端に至らず.四肢が温まらず.熱を好み寒を恐れる.潰瘍があり肉が真っ赤で痛ければ熱毒の場合は治りやすく.黒くて痛みがなければ肝腎虚の場合は治りが悪くなります。
(1) 湿熱浸潤証：労作後.長時間歩いた時.長時間座った時にふくらはぎに痛みと腫れを感じ.休むと楽になり.表在静脈瘤と静脈血の停滞を伴う。感染が複雑な場合は.局所症状は発赤.腫脹.熱感と痛み.または最初にかゆみ.次に痛みと赤みと腫れが斑に現れ.後に分解して水を養い潰瘍となり.舌は赤く.被覆は黄色で脂っぽく.脈はすべるようだ。 陽虚の症例で.舌が赤く.油膜があり.脈がスベスベしている。
(2) 気虚沈滞：下肢の腫れが目立つが.横になると腫れが治まり.下肢の色素沈着が重く.ただれが長く治らず.ただれが沈んで.時に汚物が流れ.あるいはつぼ口になり.周囲の皮膚が黒くて硬く.汚物が臭くて口を閉じるのが難しく.舌は赤く.苔は白くて厚く.脈は浮く；治療は.脾を丈夫にして気を利かせて盛り上げ.処方では中医気湯に三味線を加えて補気：黄精.人参.トウニン.聖麻.チャイフー 黄耆.人参.当帰.生馬.柴胡.茯苓.牛膝.アトラクティロデスを配合し.湿邪には曲麥.曲歸.木瓜を.熱邪には双花.公孫賛.地黄を.滞邪には赤芍.桃仁.大黄を配合することで.より効果的な処方としました。
(3) 肝腎陰虚：傷口が長く治らず.皮膚が黒く.ただれ.時々流出し.顔が黄色く痩せ.舌が赤く.毛が薄く剥がれ.脈が沈む；治療は肝を養い腎を益す.処方は虎銭丸プラスマイナス：黄柏.桂皮.紫木.陳皮.白少.錠陽.虎骨（代用可）.当帰.茯苓；滞りが重ければ.紅心.桃実.紅花.ルバーブ.カドジョウを加える；滋陰の場合は.芍薬.牡丹.人参.桂皮などを用いる。
4.西洋医学的な治療法。
(1) 一般的な処置：弾性包帯.綿の弾性靴下を用意してふくらはぎを包むか.レッグガード.足首プロテクターなどのスポーツ用品に置き換える。 主に下肢に使用される用品です。 下腿の静脈圧が高いため.深部交通枝と表層交通枝は主に下腿.特に足首の内側と外側にある。 足首の内側と外側の交通枝を効果的に圧迫することで.症状の軽減と進行の抑制が期待できます。 同時に.適切なベッドレスト.患肢を心臓と同じ高さに上げること.長時間の立ち仕事を避けることなどに注意を払う必要があります。
(2) 手術療法：静脈壁へのバンドリング.リング縫合.静脈セグメントグラフト.弁修復などを適宜行うことができる。
5.その他の治療法
例えば.漢方薬や生薬は局所的に使用し.不適切に使用すると症状を悪化させることがあるので.慎重に判断して使用する必要があります。瀉血療法は.内くるぶしや外くるぶしの交通枝が豊富な部分に.三叉神経針を使って刺し.出血させることで.交通枝が閉塞して線維化させ.一定の条件下ではこの治療方法の適用で症状を軽減することも可能です。