I. 急性黄疸性肝炎 1. 溶血性黄疸 特定の薬剤の投与や感染症などの誘因によって発症し.多くの場合.赤血球自体に異常がある。 貧血.腰痛.発熱.醤油様尿が現れ.顔面蒼白.黄疸.肝・脾の腫大があり.黄疸は貧血に比例する。 貧血.ヘモグロビン尿.網状赤血球症があり.黄疸はほとんどが軽度で.血清ビリルビンは通常85umol/L以下であり.間接ビリルビンが優位である。 2.薬物関連肝炎.黄疸は.肝臓に損傷を与えることができる薬剤の適用前に表示され.圧痛.黄疸と肝機能障害を伴う肝腫大を明らかにするが.前ウイルス肝炎の症状がなく.肝炎ウイルスマーカー陰性.消化器症状はウイルス性肝炎ほど明らかではない.肝機能は大幅に改善または完全に薬の停止後に回復することができます。 3.肝外閉塞性黄疸.肝腫大が多い.胆嚢肥大が多い.肝機能障害が軽度.直接ビリルビンが優位.胆道疝痛.放射性右肩痛.悪寒高熱.マーフィーサイン陽性.腹腔内腫瘤など原病の症状がある.ALP.Chなどの臨床検査が著しく上昇.X線.超音波検査で結石症.肝臓内外胆管拡張などが確認できます。 4.伝染性単核球症（小児）は.発熱.著しい咽頭炎.表在リンパ節腫脹.皮疹.肝脾腫を特徴とし.黄疸や消化器症状は軽度で.期間も短い。 末梢血白血球数が上昇し.リンパ球が有意に増加（10％以上の異型）し.抗EBV抗体が陽性となる。 5.妊娠中の肝内胆汁うっ滞症候群は.ほとんどが第2期で.特に夜間の掻痒感で始まり.黄疸が続き.出産後7-14日で治まり.第2期で再び見られるようになります。 血清TBは85umol/L以下が多く.ALTは正常値または3-4倍以上に上昇し.ALPとChは上昇することがある。 6.慢性胆嚢胆管炎 支持点.食欲不振.吐き気.油への嫌悪感.腹部膨満感（心窩部痛）.軽い黄疸.肝臓の軽度肥大のみ発現.支持点なし.明らかな弱点なし.右四分肋骨曖昧な痛みと発熱（右上腹部痛は脂肪食後に誘発または悪化しない）.胆嚢領域の圧力痛.マーフィー記号陰性.肝機能テスト黄疸明らか.（白血球なし十二指腸排胆汁 (十二指腸排液中の白血球数は増加しない）。 急性非黄疸性肝炎1.脂肪肝.アルコール依存症の既往.栄養失調またはホルモン剤の長期使用.肥満。 無症状であることが多く.黄疸はまれで.肝臓は軽度または中等度に肥大します。 Ch.TG.β-リポ蛋白の著しい上昇.肝炎ウイルスマーカー陰性.超音波で見える脂肪肝波形などがあります。 2.肝硬変.慢性B型肝炎（C型肝炎）・アルコール依存症の既往.住血吸虫症等の既往がある場合。 長引く衰弱.食欲不振.腹部膨満感などの症状。肝硬変の増加.脾腫の顕著化.主にくすんだ顔色.クモ状母斑.肝掌握などが見られることもあります。 臨床検査ではA/G反転.X線検査（または胃カメラ）で下部食道静脈瘤が見つかることがあります。 3.住血吸虫症.住血吸虫症流行地への居住または過去の渡航歴.感染水への暴露歴。 急性期には発熱.皮膚炎.腸炎が多く.慢性期には腹痛や下痢が多く見られます。 肝腫大は左葉に多く.硬い感触で圧痛は少なく.しばしば脾臓腫大を伴う。 好酸球が上昇し.周期性卵沈殿試験.糞便膜試験.シストゾーム間凝固試験が陽性で.直腸粘膜生検で卵が陽性となります。 慢性肝炎 1.アルコール性慢性肝炎 長期間の大量飲酒の既往があり.禁酒により速やかに改善するもの。 肝生検でマロリー小胞を認め.肝炎ウイルスマーカーは陰性。 2.薬剤性肝炎.肝臓にダメージを与える薬剤の使用に先行し.肝腫大と圧痛.黄疸.肝機能障害を示すが.ウイルス性肝炎の前段階の症状がなく.肝炎ウイルスマーカー陰性.消化器症状はウイルス性肝炎ほど明らかではなく.薬剤中止後に肝機能が著しく改善または完全に回復する場合があります。 3.原発性胆汁性肝硬変.初期もCHとして現れ.患者は主に中年女性で.しばしば皮膚の明らかなかゆみ.黄疸.肝脾腫を伴うことがあります。 TBILの増加は直接ビリルビンが主で.CH.ALP.IgMが有意に増加する。90％の患者にAMAが陽性である（本疾患の特徴的変化）。 4.自己免疫性肝炎は若い女性に多く.CHに似た症状を呈し.皮疹.関節痛.慢性甲状腺炎などの自己免疫現象が見られる患者もいます。 臨床検査では.肝炎ウイルスマーカーは陰性.免疫グロブリン（IgG.IgM）の有意な上昇.ANA.SMA.AMAなどの各種自己抗体陽性.ESRの上昇を認めます。 肝臓の収縮はなく.腹水や出血の傾向もない。 2.珪素症肝炎.消化器症状は軽いが黄疸が深く.皮膚の掻痒感や肝腫大が顕著で.便の色が薄い。 臨床検査では.血清ALTの上昇.TBILの上昇.直接ビリルビンの優位な上昇.ALP.GGT.CHEの異常な上昇を認める。 3.肝外閉塞性黄疸.肝腫大が多い.胆嚢肥大が多い.肝機能障害が軽度.直接ビリルビンが優位.胆道疝痛.放射性右肩痛.悪寒高熱.マーフィーサイン陽性.腹腔内腫瘤などの原病の兆候がある.ALP.CHEなどの臨床検査値が著しく上昇.X線検査や超音波検査で結石症や肝臓内外部の胆管の拡張などが確認できます。 4.妊娠急性脂肪性肝疾患（AFLP）.ほとんどが第1期末に発症し.ほとんどが急性腹痛や急性膵炎の合併.深い黄疸.縮んだ肝臓を伴います。 重度の低血糖と低蛋白血症.尿中ビリルビンは常に陰性.超音波検査で典型的な脂肪肝の波形を示す。 5.肝腫大（Willson病）：小児（6歳以上）および青年に多く.家族性の傾向がある。 肝硬変.脳の基底核の軟化と変性.角膜色素輪（K-Fリング）を特徴とし.しばしば振戦.多動.筋緊張.発達障害などを伴う。 臨床検査では血清銅が低く.シアニン銅はない。 肝生検で肝臓の銅濃度が有意に高くなる。 V. 肝炎後肝硬変 1.原発性肝細胞癌.発症は遅いことが多く.衰弱.食欲不振.肝臓の痛み.発熱.黄疸などの症状があり.黄疸は閉塞性症状.肝臓は著しく拡大し.硬く.結節が見られることがあります。 血清AFPはしばしば上昇し.画像診断や腫瘍マーカーで診断を確定することができます。 2.腹水を伴う症例で鑑別すべき疾患 ①結核性腹膜炎.多くは結核の他部位に続発し.通常急性に発症し.全身毒性.腹圧.圧痛.腹部腫瘤などの明らかな徴候を伴う。 腹水のAdenosine deaminase（ADA）活性は著しく高く.胃・腸のバリウムX線検査は診断上有用である。 (2）癌性腹水.消化器癌の腹部転移.腹圧痛と滲出性腹水があり.ほとんどが血性または腹水性.腹水はしばしば癌細胞を見つけることができ.元の病気の症状があり.画像と腫瘍マーカー検査で診断を確定することができます。 (3) 膵臓由来腹水：主に若年・中年男性にみられ.アルコール依存症.慢性腹痛.急性・慢性膵炎の既往があり.腹水中のアミラーゼとリパーゼが著明に上昇する攻撃的な病態である。 3.上部消化管出血の病気消化性潰瘍を識別する必要がある.出血は主に嘔吐血と黒いスツールとして現れ.主に慢性.周期的.その保持ポイントとしてリズム心窩部痛で.若い大人に見られる.胃カメラは.診断を確認することができます。 4.肝性脳症の症例で確認すべき疾患 ①低血糖症.低血糖性昏睡はしばしば急速に発症し.蒼白.冷汗.頻脈.吐き気・嘔吐を伴う.発症時の血糖値は2.8mmol/L以下.ブドウ糖の摂取や点滴で直ちに回復すること。 糖尿病性ケトアシドーシス.多尿.過敏性口渇.意識発現の数日前に過度の飲酒と脱力.呼気に腐ったリンゴ臭.重度の水分喪失.低血圧など末梢循環不全の兆候.血糖はほとんど16.7-33.3mmol/L.血中ケトン体上昇.CO2結合能低下など。 6.B型肝炎ウイルスキャリッジ 1.不顕性B型肝炎.HBVに感染すると.症状や徴候のない一過性の不顕性経過を示すことがあります。 HBsAgは一過性に陽性となった後陰性化し.一般に6ヶ月以内に抗HBsが検出されます。 2.潜伏期間.HBsAgが陽性の前に血清ALTが10-60日上昇し臨床症状が発現するとB型肝炎への感染は.として。 B型肝炎の潜伏期間は6ヶ月を超えないので.感染者の綿密な経過観察が必要であり.ALTの上昇や肝炎症状があればB型肝炎と確定診断されます。