近年.胃食道逆流症（GERD）は食道の良性疾患として.より多くの医師や患者の注目を集めている。 その典型的な消化管内症状や伝統的な治療法に関する研究はかなり成熟しており.研究の焦点は主に非典型的な消化管外症状と新しい治療戦略の応用であった。 2006年4月.王仲浩医学博士は医療界にGERDを再認識するよう呼びかけ.多くの患者.特に喘息や咳などの呼吸器症状を持つ患者が効果的な治療を受けている。 治療症例の増加と詳細な経過観察により.迷走神経機能障害が症状の発症・進展の主な機序である可能性が示唆され.現在の医学的概念である胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease：GERD）とは異なる迷走神経機能障害症候群（vagus nerve dysfunction Syndrome：VDS）と仮称している。 この症候群は.現在の医学界で信じられているGERDによる消化管内および消化管外での諸症状とは.病態の点で根本的に異なっている。 解剖学的根拠 10対目の脳神経である迷走神経は.全身に最も長く移動し.最も広く分布する混合神経であり.副交感神経線維.一般内臓感覚線維.一般体性感覚線維.特殊内臓運動線維の4種類の線維成分を含んでいる。 迷走神経は頭蓋.胸部.腹部に多くの枝を出すが.中でも重要な枝は以下の通りである：1.上喉頭神経.外枝は輪状甲状筋を支配する。 内枝は声門裂の上の喉頭粘膜.喉頭蓋.舌根などに分布する。頸心枝は上枝と下枝の2本があり.胸腔内に下降して交感神経とともに心臓神経叢を形成する。 気管支枝と食道枝は.平滑筋や腺を支配するだけでなく.臓器や胸膜の感覚も伝達する5。前胃枝と肝枝は.心窩部近傍の前迷走神経幹から発生し.膵門近傍に位置する。 前胃枝は胃の湾曲に沿って右に走り.途中で4～6本の小枝を出して胃の前壁に分布し.その末端枝は「烏の足」枝の形で幽門の前壁に分布する。 後胃枝は.心窩部付近の後迷走神経幹から発生し.胃肛門の深部を走行し.途中で胃の後壁に枝を出す。 終末枝は前胃枝と同様に “烏の爪 “状に分岐し.幽門洞や幽門管後壁に分布する。 7.腹部枝は後迷走神経幹から発生し.右方向に走行し.交感神経とともに腹腔神経叢を形成し.腹部幹.上腸間膜動脈.腎動脈などに随伴する。胆嚢.脾臓.小腸.盲腸.結腸.横行結腸.肝臓.膵臓.腎臓など腹部臓器のほとんどに分布する。8. 腹部臓器の大部分。 第二に.胃食道逆流症の症状の特徴 胃食道逆流症の消化器症状および消化器外症状を通して.耳鳴りや唾液分泌からパニックや息切れまで.食道粘膜障害を伴うGERDによる胃酸逆流から食道粘膜障害がないNERDによる胆汁逆流まで.小さな子供のイライラや泣き声から大人の不安や抑うつまで.迷走神経枝の効果器官（喉頭.喉頭蓋.外耳道.心臓.肺.食道. 胃.胆嚢など）が関係している。 耳鳴り.くしゃみ.鼻水.いびき.嗄声.喘鳴などの症状を引き起こすのはGERDなのか.それともGERDを含む全ての症状は迷走神経機能障害や調節障害の結果なのか？ さらに.疫学的研究によると.GERDは胃腸以外の症状を引き起こす重要な要因であるが.様々な随伴症状の前に酸逆流が起こることを示唆する十分な証拠はまだない[1]。 III.IMPLICATIONS FROM CLINICAL DATA Implication 1: なぜGERDは治りにくいのか？ 良性疾患ではあるが.GERDは慢性再発性疾患である。 我々の長期追跡調査によると.特に呼吸器系に問題のある患者において.胃酸逆流や胸やけなどの酸逆流症状は経口胃酸分泌抑制薬や胃ろう造設術によっても改善あるいは消失するものの.呼吸器系症状はあまり改善しないか.あるいは長期的に改善しないことがわかった。 この患者群ではアレルギー性喘息や原発性喘息の存在は除外され.鎮痙薬や喘息治療薬の使用は効果がなく.そのほとんどがホルモン剤の使用や症状が自然に消失するのを待つ必要があった。 われわれの考えでは.酸抑制薬や噴門形成術によって下部食道が酸にさらされることは減少するが.迷走神経機能障害が持続的あるいは断続的に起こり.迷走神経の “敏感枝 “の効果器官に病理学的変化が生じるのである。 洞察2：酸逆流と喘鳴の症状が日中は軽いのに.夜間に顕著になるのはなぜか？ 特に夜間の喘息発作には2つの特徴がある。1つは時間パターンで.基本的に早朝に発作が起こる。 もうひとつは症状の重さであり.生命を脅かす可能性があり.喉頭痙攣や失神の後に緊急気管切開を行うケースさえある。 自律神経は生体の活動を調節する過程で.生体の生体リズムのサイクルに適応しており.副交感神経と交感神経が一緒に働いているからです。 主副交感神経である迷走神経は.身体が休息している夜間に機能不全に陥り.標的臓器の正常な緊張調節を失ったり.拮抗する交感神経が適時に拮抗的な役割を果たせなかったりして.「敏感枝」の効果器官に病的な変化をもたらす。 Inspiration 3: なぜNERDと非酸性GERDがあるのか NERDとは非びらん性逆流性食道炎（Nonerosive Reflux Oesophagitis：NERD）のことで.現在GERDの一種と考えられており.食道粘膜の破壊を伴わない胆汁の胃への逆流による胸やけ.酸逆流.胸痛を伴う[2]。 典型的なNERD症状を有する患者において.24時間食道PHモニタリングの約20％は病的な酸逆流を示唆しなかったが.症状指標は陽性であった[3]。 非酸性GERDとは.胃内容物が食道へ逆流し.食道pHにわずかな変化をもたらすか.胆汁の逆流を伴うものと定義される。 文献 [4] では.非酸性GERDと酸性GERDの病態生理学的メカニズムに大きな違いはなく.主に一過性下部食道括約筋弛緩（TLESR）の有無であり.逆流する物質の性質が異なるだけであると報告されている。 この文献では.非酸性逆流でも食道内症状.食道外症状の両方が起こりうることが明記されており.そのメカニズムは不明であるが.非酸性逆流と症状認知.pHとの関係は現在知られている[5]。 下部食道括約筋も胃.十二指腸.胆嚢も迷走神経の効果対象臓器であり.迷走神経の調節障害によって各効果対象臓器が病的に変化する（消化機能が亢進する？） . Inspiration 4: 小児患者にGERDが多いのはなぜか？ 慢性咽頭気管疾患は小児患者の少なくとも59％において病的GERDと関連しているという研究報告がある[1,6]。 喫煙.飲酒.過食.薬物.ピロリ菌感染.夜間生活障害に加えて.最も妥当な説明は.乳幼児期および小児期の身体の神経系の不完全な発達によるもので.病的な逆流の発生につながると考える。 臨床的証拠 周XX（女性）は.45年来の逆流.35年来の胸のつかえと痛み.8年来の断続的な咽頭のつかえで入院した。 この患者には著明な不整脈と心室頻拍もあった。 GERDの診断後.食道下部への微弱高周波治療を行ったところ.逆流.胸部圧迫感.咽頭締め付け感は著明に改善し.不整脈.心室頻拍も著明に改善した。 正常な状態での心臓自律神経の自動調節は.交感神経と迷走神経の共同作用によってバランスが保たれており.何らかの外的要因によってこのバランスが崩れると.心臓はさまざまな不整脈を示すことはよく知られている。 この患者については.食道下部に高周波熱エネルギーを加えることで迷走神経食道枝が刺激され.迷走神経食道枝が反射的に心臓を支配する迷走神経心枝と上喉頭神経を調節することで.もともと「バランスが崩れていた」心臓と喉頭筋の調節がバランスするようになったというのが我々の説明である。 患者張○○（男性）は.4年前から喘鳴の再発で入院しており.既往歴について詳しく問診したところ.患者は時々酸の逆流や胸焼けを訴え.しばしば食欲不振に悩まされていた。 この患者は.下部食道へのマイクロ高周波治療と.鎮痙薬.喘息薬.制酸薬の長期内服治療を受けたが.喘鳴の再発現象は依然として存在した。 我々は.患者の24時間食道PHと外来心電図を同時にモニターし.心拍変動（HRV）によって患者の自律神経系機能を把握した。 その結果.患者の迷走神経緊張と交感神経緊張が有意に亢進していることがわかった。さらに重要なことは.24時間食道PHと心電図変動コントロールで測定したところ.酸逆流の発症と並行して心拍数の低下が起こっていることがわかった。 この現象は.すべての開始因子が迷走神経に由来するという事実をよりよく示しているように思われる。 同じ器官に対する交感神経と副交感神経の作用は.拮抗すると同時に一体化している。 通常.生体が静寂あるいは睡眠状態にあるときは.副交感神経の活動が亢進し.交感神経の活動が抑制される。その結果.心拍が遅くなり.血圧が低下し.気管支収縮（喘息？ や瞳孔収縮.消化活動の亢進（酸の逆流.食物の逆流.胆汁の逆流？） などが起こる。 副交感神経活動の増加または交感神経活動の減少のいずれかがこのバランスを崩し.病理学的変化が起こる。 内臓過敏症.腸神経系.迷走神経-迷走神経反射.脳-腸軸など.GERDに対する自律神経系の影響もこれまでの研究で報告されている[7]。 しかし.それらはすべて.病態の最後に取り上げられた神経系の一部として見過ごされている。 このような患者の診断と治療に関して.HRV は自律神経活動を非侵襲的に評価するための新しいツールであり.自律神経活動を独立して評価するための定量的指標として一般的に使用されています。 原発性喘息.胃潰瘍.食道炎.アレルギー性喘息を除き.患者の 24 時間食道 pH と外来心電図を同時にモニタリングすることで.HRV 評価は自律神経機能障害をスクリーニングすることができ.食道 pH と比較することで.迷走神経機能障害症候群 (VDS) の診断に役立ちます。 交感神経と副交感神経の活動は.脳の高次中枢.特に大脳辺縁葉と視床下部で制御されています。 抗コリン薬の内服.表面物理療法による刺激.迷走神経刺激.植え込み型迷走神経刺激ジェネレーターなどの迷走神経治療が文献に報告されている。 しかし.その結果は限定的であり.嗄声37％.咽頭痛11％.咳7％.息切れ6％.感覚異常6％.筋肉痛6％などの副作用を伴っている。 さらに最近では.交感神経や副交感神経よりも上位の自律神経系.つまり哺乳類特有の社会神経系も存在することが示唆されている [8] 。 結論として.一部のGERD患者の再発発作の原因は迷走神経の機能障害によるものである可能性があるが.現在のところ迷走神経を調節する有効な手段はなく.治療の主体は身体自身の調節に戻る必要があるのかもしれない。