SLEは妊娠可能な年齢の女性に発症し.多臓器・多系統の障害を引き起こす可能性があります。 人口の特殊性から.少子化の問題を避けて通ることはできないのです。 本疾患の特殊性と複合妊娠に伴うリスクから.国内外を問わず.これらの問題の管理に関する権威あるガイドラインは存在しません。
1.妊娠を成立させるための基礎知識
SLEの標準治療はかなり改善され.産科のモニタリングや治療環境も整ってきていますが.SLEの患者さんが妊娠前に安定していることは非常に重要です。 病状の不安定さ.特にLNや抗リン脂質抗体の高力価の存在は.母体の高血圧や早産のリスクを高める。SLE患者の妊娠の結果や時期は.妊娠の4〜6ヶ月前の安定期と関係があるとされている。 病勢が安定している場合（少なくとも6ヶ月以上.薬物療法を事前に調整している場合）には.SLE患者の妊娠失敗の頻度は通常の妊娠の場合とほぼ同じになります。
妊娠の条件としては.安定したSLEを判断する基準になるはずです。
ホルモン剤の低用量（プレドニゾン＜15mg/d）を維持し.免疫抑制剤（シクロホスファミド.メトトレキサートなど）を使用しないか.少なくとも6ヶ月以上使用しないこと。
(ii) 心臓.肺.腎臓.中枢神経系等の重要な器官系に臨床的な障害がなく.6ヶ月以上1年以内に安定した状態であること。
(iii) LNを有するものでは.腎機能［クレアチニン≦140μmol/L.血圧正常.尿蛋白定量（24時間）≦3g］が安定であること。 上記の条件を満たせば.妊娠を計画的に行うことができます。 抗dsDNA抗体陰性.補体C3.C4正常を必須の指標とせず.動的に評価すべきである（抗dsDNA抗体.補体C3.C4が長期間異常であっても.それ以外は全く正常な患者もおり.妊娠を計画することができる）。 目標に達しない人には避妊をすること。 避妊は.病状を悪化させ血栓症のリスクを高める経口避妊薬の併用を優先してはならない。
SLEの患者さんは妊娠前に.血液.尿.尿蛋白定量（24h）（尿蛋白が陽性の場合）.血液生化学.クーンテスト.抗カルジオリピン抗体（ACL）.ループスアンチコアグラント.抗β2糖蛋白I（GPI）.抗dsDNA抗体.抗SSA抗体.抗SSB抗体.補体C3・C4検査を定期的に受けておく必要があります。 SLEの患者さんの妊娠は.リウマチ専門医.産婦人科医.腎臓専門医の指導のもとに行われるべきです。
2.妊娠のタイミング
妊娠を成功させるためには.妊娠のタイミングが重要です。 どのような場合でも.患者や家族とのコミュニケーションを開始し.妊娠のリスクの高さ.妊娠合併症.妊娠障害の可能性を強調することは医師の第一選択です。SLE患者の生殖能力は健康な女性と同じですが.SLE患者の子供の数は予想より少なく.主に妊娠への自信のなさと妊娠流産が原因です。
妊娠を計画しているSLEの患者さんでは.免疫抑制剤を6ヶ月以上中止する必要があります。 また.免疫抑制剤服用中の予定外の妊娠は.しばしば医師を悩ませる。 これは.これらの薬剤が死産や新生児の奇形を引き起こす可能性があるためです。 免疫抑制剤（シクロホスファミドなど）を服用している患者さんの計画外妊娠の中には.流産や早産に至るものもありますが.満期胎児が正常に分娩し.健康な新生児を出産した例もあります。
免疫抑制剤による妊娠・出産の成功例もありますが.薬剤には催奇形性があり.薬剤（免疫抑制剤）による妊娠はまだ推奨されていません。 筆者の意見としては.現在の医療状況を考えると.以前よりも妊娠の可能性に前向きであるべきだと思う。 病状が安定していてSLEの合併症がない不妊症のSLE患者さんには.排卵誘発や体外受精を試みることができ.体外受精によってSLE患者さんに健康な胎児が生まれた多くの前例があります。 また.周産期胎児死亡を経験した患者さんは.その後の妊娠でも成功する確率が高いと言われています。
”安全な “薬は.妊娠中も継続することが望ましい。 抗リン脂質抗体が陽性の場合は.低用量のアスピリンやヘパリンを積極的に使用する必要があります。 ヒドロキシクロロキンの維持療法は.安全性が高く.プレドニゾンの投与量を大幅に減らし.SLEの進行.胎児死亡.胎児成長制限.胎児苦痛を軽減し.授乳中の安全性が確認されています。 SLEの治療を目的とした多くの試験において.ヒドロキシクロロキンは.先天性異常.自然流産.子宮内死亡.早産.生児数の減少のリスクの増加は認められず.また母親のループス心筋症のリスクも減少させることが示されました。
3.妊娠中の患者さんへのフォローが成功の鍵
SLEの患者さんは.健常者よりも妊娠高血圧症候群.子癇前症.子癇を発症するリスクが高いと言われています。 流産.早産.死産.胎児発育不全.子宮内苦悶.低出生体重児などの妊娠経過不良が含まれる。 また.グルココルチコイドの突然の中止による副腎皮質機能不全も.妊娠中の患者さんで頻繁に見られます。
妊娠中の疾患活動性が認められる場合.迅速な評価.断固とした管理.必要であれば妊娠の即時中止を行う必要があります。 ネフローゼ症候群では.腎機能が正常または軽度であれば満期出産が可能ですが.出産予定日を超えてはいけません。腎機能の悪化が続く場合.血圧のコントロールが十分でない場合.胎児に障害が見られる場合は.妊娠を中止しなければなりません。 終了前に胎児の肺の成熟を促す副腎皮質刺激ホルモンを計画的に使用することで.新生児呼吸困難症候群の発生を抑制することができます。
血小板数が20×109/L未満の場合はリスクが高く.積極的な管理が必要です。免疫グロブリンの静脈内投与が望ましいかもしれません。 血小板数が50×109/L未満で出血傾向がある場合は.帝王切開で陣痛を止めることも必要です。 子癇前症および血栓症のリスクが高い患者は.アスピリンとヘパリンで予防的に治療する必要があります。プレーンヘパリンまたは低分子ヘパリンとアスピリンの併用治療は.妊娠損失の割合を減少させる可能性があります。
しかし.アスピリンの高用量（3g/日以上）は.妊娠や分娩の延長.分娩時の出血の合併症を増加させる可能性があります。 また.妊娠を合併したSLEの患者さんはうつ病になりやすいので.的を絞った心理的介入が必要です。
妊娠後.疾患が活発な場合は.妊娠前に低用量のプレドニゾン（1日5～15mg経口投与）で維持していたものを.妊娠中は1日60mgを上限に倍量投与し.重症例ではメチルプレドニゾロン1日60～100mgまたはショック療法を実施する必要があります。 妊娠中に症状が重くなり.母体の生命に危険が及ぶ場合は.適時に妊娠を中止した後.アザチオプリン.シクロホスファミドの使用を併用する必要があります。 免疫グロブリンの点滴は.重症の患者さんには良い選択肢です。
産褥期はSLE患者にとって血栓塞栓症のリスクが高い時期であり.特に抗リン脂質抗体陽性患者では産後4日間は注意深く観察する必要があります。特に最近疾患活動が活発な患者や以前に重症化したことのある患者では注意が必要です。 産後4～6週までは低相対分子量ヘパリンを使用して血栓症の予防をする必要があります。 血栓症の既往がある患者は.分娩後2〜3日で分娩前に投与した抗凝固剤の投与を再開することができる。 ヘパリンを長期投与している患者は.授乳期が終わるまでカルシウムとビタミンDの補給が必要です。
リウマチ科と産科が密接に連携することが.SLE患者の妊娠に対する最大の安全策となります。 筆者の病院では.SLE患者の妊娠に関するグリーンチャンネルを開設しています。 外来では上級専門医がSLE患者の妊娠管理を担当し.関連部署と積極的に連携しています。 関連部門はそれぞれの責任を持ち.互いに協力してSLEと妊娠に関連するすべての問題を解決しています。 グリーンチャンネルが出来てから.リウマチ科も産科も.このような問題に対処する自信と能力を身につけました。
そのようなケースに遭遇した場合.断固とした判断と注意が必要です。 特に.そのような患者さんのご家族に説明し.治療の各段階や予後についてコンセンサスを得ることが重要である。 比較的短期間のうちに.すべての総合病院で同様のパートナーシップが確立されれば.SLE患者の妊娠に恩恵がもたらされることでしょう。