腱板損傷後は.外科的治療.非外科的治療にかかわらず.体系的なリハビリを行う必要があります。 すべてのリハビリは.リハビリテーションセラピストの指導のもとで行う必要があります。 術後のリハビリは.術後は主に肩掛けを着用し.取り外しのタイミングは臨床医の判断に委ねます。
腱板は.棘上筋.棘下筋.小円筋.肩甲下筋の腱からなり.上腕骨の大結節の縁と解剖学的頚部に付着し.その内面は関節包に.外面は三角筋下包に密接に付着しています。 上腕骨頭の上端を取り囲み.上腕骨頭を関節窩に組み込み.関節を安定させ.肩関節の外転を補助し.回転機能を提供するものです。 棘上筋は上腕骨大結節の最上部に付着しており.肩峰靭帯による摩耗や損傷を受けることが多く.解剖学的構造および力学的ストレスの点からローテーターカフの弱点とされています。
病因
40歳以上の男性に多く見られ.若年者では.ほとんどが重度の外傷の既往があります。 腱板は肩峰で保護されているため.直接の暴力で腱板が破裂することはほとんどありません。 間接暴力は通常.加齢による腱板の変性と.上肢の外転や手のひらの急激な反転によって起こり.特に最も大きな引っ張り力を受ける棘上筋が弱いため破裂しやすく.約50％を占めている。
腱板損傷は.その程度により.部分断裂と完全断裂に分けられます。 部分的な破裂は.適切に処置されないと完全な破裂に発展する可能性があります。
診断名
(a) 臨床症状
腱板が断裂すると.しばしば断裂音.局所の腫脹.皮下出血を感じ.局所の痛みは肩の上部に限られ.三角筋停止部に向かって広がり.大結節と肩峰間の圧迫痛が明らかで.肩関節を積極的に外転できない状態となります。
(ii) 物理的徴候
腱板破裂の大きさは.圧迫面積の大きさで判断することができます。 痛みが消失した後に肩関節を積極的に外転させることができれば.腱板が断裂していないか.部分的にしか断裂していないことを示しますが.閉鎖後に積極的に外転できない場合は.重症の断裂または完全断裂であることを意味します。
2.ポッピング：腱板破断部が肩峰の下を通るときに.特に完全に破断している場合はポッピングが発生します。
3. 痛みの弧：部分断裂では肩の外転60°～120°以内に痛みがある。
4.亀裂：完全破裂の場合.破裂した亀裂を触知することができる。
5.筋萎縮：初期にはふっくらとした三角筋に覆われて目立たないが.時間の経過とともに棘上筋.棘下筋が無駄に萎縮し.特に棘下筋の萎縮が顕著になる。 三角筋が萎縮するのではなく.肥大することもある。
6.関節運動の異常：腱板が断裂すると.患部の腕を外転させることができなくなり.肩をすくめる動作に置き換わります。 腱板断裂の結果.三角筋が収縮し.上腕骨が垂直軸に沿って上方に移動することにより.肩甲骨が胸壁上を滑走・回旋するようになり.肩関節の動きに異常が生じ.外転に対する抵抗力が弱くなるのです。
7.上腕下垂テスト：局所麻酔後.患側の上腕を受動的に90°まで外転させ.患肢が支持なしでこの姿勢を維持できれば.腱板に重大な損傷がないことを示し.受動的外転位を維持できなければ.腱板の重傷または完全断裂であることを示す。
(iii) 補助的な画像検査
1.X線検査：診断に特化したものではないが.肩の骨折.脱臼.その他の骨や関節の障害を特定し.除外するのに役立つ。
2.CT断層撮影：腱板病変の診断にはあまり意味がないが.肩甲上腕骨の不安定性を伴う広範囲の腱板断裂の場合.肩甲骨と上腕骨頭の解剖学的関係の異常や不安定性の発現を発見するのに有効である。
3. 超音波検査：利点は.非侵襲的.動的.再現性.高精度で棘上筋以外の腱板断裂も検出できること.実施が容易で時間短縮.安価であること.上腕二頭筋長頭腱症の診断も同時にできること.診断精度90％と腱板断裂術後のフォローアップに独自の価値を持っていることである。
MRIとMR関節造影：MRIは現在.腱板損傷の検査に最も有効な画像診断法である。 MRIは腱板損傷の検出に最も有効な画像診断法であり.3段階（出血性水腫.腱炎・腱板線維化.部分断裂・完全断裂）に分類される。 磁気共鳴式関節撮影は.透視下でヨウ素を含む造影剤を関節包内に注入することにより行われる。 関節包が拡張するため.小さな腱板断裂は造影剤でより鮮明に描出され.MRI関節造影の精度は90％を超えています。
5.関節鏡検査：近年.関節鏡検査は腱板部分断裂の診断の「ゴールドスタンダード」とされており.主に診断が困難な症例に用いられています。
鑑別診断
1.肩の骨折と脱臼。
2. 上腕二頭筋腱長頭の断裂で.上腕骨の転子間溝での断裂が多い。 急性外傷性破裂では.激しい痛みと肘の屈曲に弱さがあります。 慢性的な破裂では.屈曲力は徐々に低下します。 抵抗屈曲肘関節試験で弱くなる.または痛みが増す。
3.肩のストレッチ
ステージングと治療
(i) 病期分類：Neer（1972）は腱板損傷をステージIIIに分類した：25歳未満のステージI.可逆性の病変.活動時の肩の痛みから活動中の痛み.肩甲骨上部の点状圧痛と痛みの円弧.抵抗時の痛みの増加；25～40歳のステージII.繰り返しの外傷による腱炎.持続性肩痛.しばしば夜間に悪化.ステージIと同様の兆候だがより深刻；ステージ III には以下が含まれる。 ステージIIIは.腱の完全断裂.骨の変化.年齢40歳以上.病歴が長い.軽度から重度の肩の痛み.夜間に強くなる.などです。 肩の可動域は.正常なものからひどく制限されたものまであり.能動的な動きよりも受動的な動きが多くなります。
(ii) 治療法の選択
臨床的治療は.腱板断裂の程度と患者さんの特定の状況に基づいて行う必要がある
1.非外科的治療：Neer stage Iの患者.特に受傷後3ヶ月未満の患者.腱板部分断裂.完全断裂で外科的治療を希望しない患者.高齢者に適しており.鎮痛.止血.脱水.血液循環.その他の薬物治療が必要である。 この後.機能的なエクササイズを行うことができます。
2.外科的治療：非外科的治療で4～6週間で肩関節の外転が回復しない場合.外科的治療を検討する必要があります。 手術は.腱板完全断裂や腱板部分断裂で.手術以外の治療が満足に行えない場合に適しています。 腱板完全断裂の場合は.元の腱付着部の腱-骨を再固定し.非吸収性縫合糸で確実に閉鎖する手術方法を.腱板部分断裂の場合は.吻合により断裂部を修復する手術を行う必要があります。
リハビリのためのトレーニング
腱板損傷後は.手術.非手術にかかわらず.体系的なリハビリテーションを行う必要があります。 すべてのリハビリは.リハビリテーションセラピストの指導のもとで行う必要があります。
術後のリハビリテーション：術後はショルダー・スリングを装着し.取り外しのタイミングは臨床医の判断による。
治療プログラムは3つのフェーズに分かれています。
第1期（術後0～6週間）。
正常な関節に4週間ブレーキをかけるとかなりの拘縮が起こり.損傷した関節に2週間ブレーキをかけると結合組織繊維が融合して関節の動きが失われます。 腫れを速やかに治療せず1-2週間以上続けると.必然的に局所癒着を悪化させ機能的活動を制限することになります。 そのため.肩に氷を当てて腫れを抑え.痛みの閾値を上げるとともに.手.手首.肘を積極的に動かし.患肢を挙上し.肩を受動的に動かして癒着を軽減するようにお願いしています。
ショルダースリングは.術後0～3週間は楽な姿勢で肩を保護するために使用し.体重をかけたり無理な力を加えたりしないようにします。 そうでなければ.組織治癒剤の回復に影響を与えることになります。 肩掛けの保護期間は.痛みや筋力によって異なります。
1.円・振り子：健側の手で患側上肢の前後・左右の振り子.時計回り・反時計回りの円などを補助する。
振り子運動は.コッドマンの運動とも呼ばれ.肩関節の自己弛緩法として知られています。 上半身が床と平行になるまで体を前屈みにし（猫背）.三角巾と健側の手の保護のもと腕を振り下ろす。 まずは前後方向から始め.基本的に痛みがない状態に慣れてから左右の外側を追加し.最後に円運動（ドローイングサークル）を加え.徐々に可動域を広げながら90°を超えないようにします。
2.手.手首.前腕.肘の隣接関節のエクササイズ（アクティブ）；いずれも3回/日.5～10回/回。
手：グリップ.エクステンション
手首：掌屈.背屈.尺側偏位.橈骨偏位.円回旋
前腕：前方回旋.後方回旋
肘：屈曲.伸展
3.痛みのある部分に冷湿布.3~6回/日.各回20~30分。
4.受動運動：術後1日目に肩関節の前屈と外側外旋の受動運動を始め.術後3~4日目に肩関節の外転.内旋.内転.外旋の受動運動を始める。
肩関節前屈：ベッドに横になり.患側の上腕をまっすぐにして.健常側の手で患側の肘を支える。 患肢に力を入れずに.健常者の手で患肢をできるだけ持ち上げ.その角度を1分間維持する。
肩の外側外旋：患者はベッドに平らに寝かせる。 患側の肘を90°に曲げ.体の側面に密着させる。 健常者の手で木の棒を患部の手のひらに当てます。 患側の肘関節を体側にしっかり密着させたまま.患側の手をできるだけ外側に押し出し.最大になったところで再び1分間維持します。
肩関節外転：ベッドに横たわり.両手で木の棒を体の前に持ち.患側の上肢をベッドに押し付けて肩関節を展開させるように健側から患側へ押し.最大になったところで再び1分間押し続けます。
肩の外転・外旋：ベッドに横になり.患側の肘を90°に曲げ.肘は体の横に近づけなくてもよい.患側の肩は90°以内でできるだけ外転させる.90°がベスト.健常手と患側の手は棒の片方を持ち.健常手は上腕がベッドから離れないように注意しながら.できるだけ患側を外に押し.最大値になったら1分間同じ状態を維持します。
肩関節の内旋：患者は立位で患側の腕を背中に.健側の手を頭の後ろに回して立つ。 タオルの端は両手で持つ。 患肢に力を加えることなく.健常者の持つタオルで患肢を可能な限り上に引っ張り.最大限界に達したところで2分間維持します。
5.術後抜糸後2週間.三角筋の等尺性収縮トレーニング：前部.中部.後部をそれぞれ3回/日.5～10回/回すべて運動させる。
等尺性収縮：筋肉が収縮するとき.長さは変わらずに張力だけが増加することを等尺性収縮といい.静的収縮とも呼ばれる。
三角筋の等尺性収縮トレーニング：患者さんはベッドに横になっていただきます。 患側の手を拳に握り.肘を90°に曲げて体の横に密着させます。 身体.肩関節.上肢の位置を保ちながら.前方.側方.後方の抵抗運動を行います。
フェーズ2（7～12週間）。
1. スリング脱着後の積極的な関節可動域補助トレーニング：ショルダーラダー.プーリーなど。
2.立位で棒などを使って.前屈.外転.外旋運動を行う.すべて3回/日.5~10回/回；立位で.両手で棒を持ち.健側の手が患側の手を駆動して運動を行う。
3.肩の筋肉の等尺性収縮運動を続ける。この段階のトレーニングは.立位で行うことができるが.体幹.患部の肩と上肢を動かさないという原則を維持する必要がある。
4.姿勢の矯正；日常生活での良い習慣や姿勢を保つことは.リハビリトレーニングと同様に重要です。 これは.リハビリの良い補助となり.不必要な合併症を避けることができます。
睡眠
睡眠の質が良く.痛みなく目覚めることができるのであれば.習慣を変える必要はないでしょう。 寝ているときに肩の違和感がある場合は.血行が悪くなるので.患部の手足に頭を乗せないようにしましょう。 また.複数の枕を使用して.四肢をわずかに外転させるようにします。
日常生活動作
初期の段階では.上肢を肩の高さより上に持たないようにし.長時間の作業や重いものを持つときは.肘を曲げて体に密着させるようにします。 頭上に物を持ち上げるときは.フットパッドや小さなベンチを使用する。
姿勢のトレーニング
a. 肩甲骨の後方伸展に伴う下顎の収縮
座位または立位で.顎をひっこめると同時に肩甲骨を後方下方に伸ばし.首の前屈や後方伸展を避け.視線をまっすぐ前方に保つようにします。
b. 肩関節を積極的に前屈させ.僧帽筋の上部をリラックスさせた状態にする。
上肢を前に上げ.肩をすくめないように肩関節をリラックスさせる。 鏡の前で行うこともできますし.反対の手を肩に置いて行うこともできます。
5.日常生活動作の訓練（髪をとかす.入浴など）。
トレーニングの前に.温湿布を貼り.筋肉がリラックスしてからトレーニングを開始します。 注意：患側に体重をかけたり.急な動作を繰り返したりしないでください。
第3ステージ（12週間後）。
この段階では.再建または修復された腱板はほぼ治癒しているので.これまでの動作の強化を継続することに加えて.末端の引っ張り運動や筋力運動を行うことができます
a. ドアやテーブルなどを使って肩の関節をあらゆる方向に引っ張る.3回/日.5～10回/日.それぞれ10～20秒必要。
a. ドアフレーム大胸筋を引っ張る運動
上腕を外転させ.肘を曲げて.前腕をドア枠に入れます。 大胸筋が引っ張られる感覚を感じるまで.ゆっくりと反対側に体幹を回転させます。
b. 肩関節後方牽引トレーニング水平倒立式
前屈90度.肩関節は水平面.対極の手は肘関節で引き寄せを補助する。
c. 肩関節前屈牽引トレーニング
壁に向かって立ち.手を上にスライドさせながら.ゆっくりと壁に近づき.牽引力を高めます。
ダンベル.ゴムバンドなどを使って.全方向に筋力運動を行う。2～3回／日.15レップ／レップ.終点に到達したら5～10秒持続。肩関節の筋力のバランスを保つために重要なリンク動作は以下のとおり。
a. 肩の横方向の抵抗内旋・外旋
ゴムバンドの一端を手に持ち.もう一端をどこかに固定し.バンドを強く外側に引っ張ります。 最大角度で一定時間保持するか.動作を完了させる。 バンドの締め具合で抵抗の大きさを調整することができます。
b. 肩関節抵抗性バックエクステンショントレーニング
ゴムひもの一端を手に持ち.もう一端をどこかに固定し.力を込めて後方に引っ張ります。 最大角度で一定時間保持するか.動作を完了させる。 バンドの締め具合で抵抗の大きさを調整することができます。
c. 肩関節の抵抗による前屈トレーニング
ゴムバンドの片方を手に持ち.もう片方を足元で踏んで.力を入れて上に引き上げます。 バンドの締め具合で抵抗の大きさを調整することができます。 肩をすくめず.親指を立てておくことに注意しましょう。
複合運動トレーニング：上肢の協調性と動きの正確さを回復するために.水泳.ジョギング.球技などを行うことができますが.6ヶ月間は競技スポーツは禁止です。
すべての活動は.痛みの許容範囲内で行う必要があります。 また.理学療法や薬物療法により.炎症を抑え.痛みを軽減することができます。