I. 定義：腰椎手術失敗症候群（FBSS）とは.特に1回以上の腰椎または仙骨手術後の持続性または再発性の慢性疼痛を指す。 非特異的治療後に起こる持続的な腰痛をより正確に表現していますが.腰痛手術失敗症候群は通常.同じタイプの症状を表します。 通常.「腰の治療の失敗」という言葉には.腰の機能障害と.それに対応する治療や手術の失敗という2つの意味があります。 医学的要素を持つ他の疾患と同様に.FBSSも腰仙椎手術に対応した発生率があります。 米国では.毎年30万件以上の脊椎手術が行われており.腰椎手術症例の約10～40％にFBSSが発生しています。これに伴い.手術症例の25％.人口の80％が生涯を通じて腰痛を経験することになり.この数字の持つ意味が懸念されます。 FBSSの最も早い報告は.腰椎椎間板症の最初の外科的治療からわずか1年後に現れたものです。 経皮的椎間板切除術や髄核化学溶解法など新しい侵襲的治療法の登場は.一部の合併症の発生率を下げ.治療の適応をさらに緩和する一方で.新しいタイプの治療失敗を増加させています。 どんなに痛みが強くても.難治性であっても.外科的な治療は痛みを悪化させることが多い」というフィネソンの言葉を心に留めておく必要があるのです。 (a) 患者の選択 手術に適さない患者や早急に手術すべきでない患者を選択することが.FBSSの最も多い原因である。 FBSS患者を対象としたレトロスペクティブな調査において.最初に手術を受けた患者の半数以下しか.標準的な手術適応を満たしていないことが判明しました。 不適切な手術による脳神経外科の合併症を恐れて.患者は納得のいく外科医を見つけるまで「医院」を訪れ続けるのです。 椎間板ヘルニアを含む腰痛・坐骨神経痛の自然経過はほとんどの場合良好であるため.手術適応が明確でない場合は.通常.手術を延期して保存的治療を行うか.長期予後の観点から身体に最も影響の少ない治療計画を立てるために時間をかけるべきであるとされています。 (ii) 神経損傷 FBSSの第二の原因は.不可逆的な神経損傷による持続的な痛みであり.これは手術の適応を満たし.手術が成功した患者にも起こりうるものである。 手術の主な目的は.既存の損傷を回復させることではなく.さらなる悪化を防ぐことであることを.手術前に患者さんに明確に伝えておく必要があります。 外科的治療が必要な患者さん（自然治癒が期待できない患者さん）において.術後に完全に痛みがなくなり.病前機能に完全に戻ると期待するのは非現実的です。 術後の疼痛緩和の程度について.患者さんと医師との間で十分にコミュニケーションをとる必要があります。 現実的な予後を考えるなら.術後の痛みの部分的な緩和は.FBSSと比較してかなり満足のいく結果であると考えるべきでしょう。 持続性神経損傷には2つのタイプがあり.単独で起こる場合と同時に起こる場合があります。 第一のタイプは.脊髄神経後根に大きく影響するもので.直接の損傷や神経細胞の壊死（突出した椎間板による神経根の圧迫など）があり.損傷の主な危険因子は.病変が重篤で.神経細胞に近接し.病変期間が長いことです。 急性椎間板ヘルニア発症後.除圧が6ヶ月以上遅れた症例では.術後疼痛が発生しやすいことを指摘したことがあります。 年齢.併発する神経障害などの医学的要因を含む患者の一般状態は.減圧後の神経機能の回復に影響を与える可能性があります。 結論として.いくつかの種類の神経細胞傷害の発症後.一次求心性神経細胞が著しく失われることは.慢性神経障害性疼痛発症の危険因子であることが示されている（17, 18）。 一方.2つ目のタイプの慢性神経損傷は.術後も改善が続くことがあります。 中枢神経系に位置する高次感覚ニューロンのトランスシナプス変化で構成されています。 受容体である神経終末を繰り返し刺激すると.局所的な感覚・侵害受容の過敏性が生じることは古くから知られていたが.最近の知見では.脊髄や脳細胞にも影響を与えることが示唆されている。 神経の結合性や組成の慢性的な変化については.信頼性の高い神経障害性疼痛動物モデルでの研究が進んでいるが.ヒトの神経障害性疼痛患者の中枢神経組織での確認はまだなされていない。 損傷後の反応に関する記述には.中枢性感作.複合薬理学的変化.脳や脊髄の明らかな解剖学的変化（損傷感覚伝達経路のグリア様物質における非損傷感覚機械刺激ニューロンの成長）などの可逆的および不可逆的な生理学的変化が含まれています。 手術後.患者さんに.筋肉や骨が回復するのに数ヶ月かかるように.傷ついた神経組織が元に戻るのにも数ヶ月から数年かかることを説明することがとても大切です。 また.手術後に痛みが部分的に緩和されることで.患者の心理社会的機能が改善される.すなわち.残っている痛みに対する患者の耐性が向上する（おそらく抗侵害受容性過敏症の影響が軽減される）ことが期待できます。 時には.積極的な薬物療法がFBSS患者の下降を逆転させ.その結果.患者のQOLを改善するのに十分である。 二次的な手術よりも.痛みの薬物療法を伴う抗うつ剤治療が.リハビリテーションプログラムにおける治療の鍵となる可能性が高い。 (iii) FBSSの手術手技を成功させる1つの珍しい原因は.不適切な手術である。 例えば.認識されていない外側伏在狭窄症や外側椎間板ヘルニアに対する手術の強要などです。 手術中に遊離した壊死した椎間板の断片が取り残された可能性がある。 この点では.脊髄造影や術後の磁気共鳴画像（MRI）で診断が可能です。 また.固定術後に起こる脊椎不安定症は.通常.固定術の失敗が原因です。 インスツルメンテーション（先端ボルト.プレート.メッシュ）は.このような技術的な問題の発生率を減らすことができるが.臨床的な利点はより不明確である。 喫煙は骨癒合困難の1大危険因子である。 喫煙を控えなければ.骨の癒合が遅れてしまいます。 前方または後方の棘突起の癒合が表面的に成功しても.何らかの活動性があるため.再度癒合を行う必要があるケースも少なくありません。 (iv) 神経や脊椎の新たな損傷 FBSSのもう一つのカテゴリーには.最初の手術が引き金となった病的過程に起因する疼痛症候群が含まれる。 脊椎手術の合併症として.神経.硬膜.関節.筋肉などの損傷が知られており.いずれも痛みを生じます。 例えば.1広範な椎弓切除術（laminectomy）後の分節性不安定性.不完全骨折.不十分な固定術後の偽関節形成などです。 脊椎固定術のレベルに隣接する脊椎の動きが.ここでの変性を引き起こし.加速させると考えられている（transitionsyndrome）.しかし.固定術後の変性は避けられないものである。 この症候群の診断には.脊椎の屈曲と伸展のX線検査がしばしば有効である。 また.上記の持続的な神経損傷の話から.手術時に神経根や脊髄を損傷する危険性があります。 この脊髄神経根や椎間板への新たな作用による痛みのリスクの問題は.これまでにもさんざん議論されてきた。 必要に応じて術中電子モニターを使用するなど.適切な手技を行うことで.合併症を最小限に抑えることができます。 (v) 広範囲の固定術 広範囲の固定術や広範囲なインスツルメンテーションは.正常な腰椎前方凸部の消失（扁平脊椎症候群）などの二次的な姿勢の問題を引き起こす可能性があります。 異常な姿勢は.変性を誘発または加速させ.新たな痛みの問題を引き起こす可能性があります。 姿勢不良はレントゲンで簡単に診断でき.術後患者にはこれらの症候群のリスクがあるため.不明確な場合は定期的なレントゲン撮影が必要である。 (vi) 手術以外の合併症 周術期の疼痛性合併症のすべてが手術そのものに起因するわけではないことに留意することが重要である。 侵襲的な診断やX線透視は.時として慢性的な痛みを伴う合併症を引き起こすことがあります。 例えば.侵襲的な椎間板造影による感染やくも膜炎などがこれにあたります。 硬膜外腔に副腎皮質ステロイドを塗布し.ミエログラフィー.これらは造影剤を脂溶性から水溶性に変えることができるので.痛みを部分的に和らげることができます。 術後の脳脊髄膜の瘢痕化や炎症（クモ膜線維症やクモ膜炎）は.解釈が難しい不規則な神経学的所見につながることがあります。 通常のMRIでも腰仙髄神経根の腫瘤を確認できることがありますが.脊髄造影検査ではより明確に確認することができます。 硬膜外腔におけるステロイドの長期使用の価値は.「瘢痕を取り除く」ことを目的とした遠隔手術や経皮的操作の効果と同様に.十分に確立されていない。 V. 疑似腰痛症 術後無痛期間が経過した後.以前の痛みや新たな痛みが再発した場合.患者や医師は手術がうまくいかなかったと誤って判断してしまうことがあります。 これは.手術した面や他の面における病変の再発を示唆していると思われる。 手術は変形性関節症のような変性過程を防ぐものでも.将来的に再手術の必要性を防ぐものでもないことを患者さんに説明することが有効です。 コラーゲン構造の変化など根本的な生体変化が起こり.術後に個人（または家族）によっては腰痛が再発する恐れがあります。 腰の手術を一度でも受けたことのある患者さんは.将来的に二度目の手術を受けるリスクが高くなります。 これがFBSSになりやすいという基本的な特性を表しているのか.それとも発症率が高いのか.まだ不明ですが.両方の反映である可能性があります。 腰の手術で悪い結果を予測する生物学的危険因子を特定することは.FBSS発症のリスクを最小化するのに役立ちます。 軸索の再生に伴う痛みはFBSSと間違われることがあります。 成人では神経細胞の細胞体は再生しませんが.軸索に大きな損傷がない場合（脊髄神経根圧迫の場合など）には再生することがあります。 後根神経節の感覚ニューロンが外傷を受けた後も生存している場合.外科的に圧迫を取り除くと.新たな軸索再生が起こる可能性があります。 軸索の再生は.痛みの持続や悪化と関連しています。 これは.再生する軸索の遠位端（新生部）に感覚伝達分子が蓄積されることによって起こる。 臨床医は.感覚異常（Tinel症候群）が現れるまで.末梢神経の歩みに沿ってペルカスをすることで.新生軸索の長さを判断することができます。 新生軸索の最大成長速度は.進行性の高速軸索と同じ（約1mm/d）であるため.回復期は数カ月から1年以上続くこともあります。 この痛みと感覚異常は.実際には回復の兆しであるため.FBSSの痛みと区別する必要があります。 さらに手術が必要な場合はもちろん.劣化と考えるべきではありません。 遠位軸索の神経支配が回復すれば.痛みは完全に.あるいはほぼ完全に緩和され.術後数ヶ月間.根尖性疼痛が持続する患者は稀である。