目的
胸腔鏡下食道癌切除術と腹腔鏡下食道癌切除術の臨床経験を調査すること。
方法
2008年11月から2009年9月にかけて，食道癌患者40名に対して，胸腔鏡および腹腔鏡下食道切除術を併用した治療を行った。52～78歳の男性30名，女性10名であった。
平均年齢は65歳でした。
病変部位は上部食道癌2例.中部食道癌32例.下部食道癌6例で.扁平上皮癌が39例.腺癌が1例であった。
手術方法は.胸腔鏡下に食道を遊離しリンパ節を除去.腹腔鏡下に胃を遊離し.胸骨後トンネルから頸部に持ち上げ食道胃吻合術を行いました。
その結果.2008年11月から2009年9月までに40例の食道がんをこの新型機で切除することができました。
手術時間は全グループで240～320分.平均270分.胸腔鏡下手術45～90分.平均60分.腹腔鏡下手術45～90分.平均60分。
術中出血は150ml～300ml.平均200ml.リンパ節切除数は8～20個.平均11.8個である。
術後の入院期間は10～13日で.平均11日であった。
術中出血の合併症はなかった。
結論
このデザインによる胸腹腔鏡下食道癌切除術は外傷や合併症を最小限に抑え，腫瘍切除やリンパ節郭清など他の手術法と大きな差がなく，よりシンプルで簡単な手術で，容易に普及させることができる。
食道がんの治療は外科的切除が主な方法の一つですが.従来の開腹食道がん切除は外傷性が高く.術後の合併症も多く見られます。
前世紀末.外科の各分野で低侵襲技術が評価され.乳房切除術が広く行われるようになりました。
現在.中国の外科医の多くは.食道癌の完全切除に胸腔鏡＋開腹手術をまだ採用しています。
当院では.国内外の経験をまとめ.乳頭切除術の限られた手術角度と食道・胃の解剖学的特徴から.従来の開腹手術の切除ステップの制約を取り払い.胸腹腔鏡下食道癌切除の切開と手術フローを改善し.本モードによる胸腹腔鏡下食道癌切除を40例完了し.以下に報告しました。
一般的な情報
平均年齢は65歳でした。
全例に術前胃カメラを施行し.病理学的に食道扁平上皮癌と腺癌が確認され.CTにより全例に食道癌切除術とリンパ節郭清が可能であることが示された。
病理型は扁平上皮癌が39例.腺癌が1例であった。
手術の方法
麻酔
手術前に可能な限り胃ろうを吸引し.胃の内容物を空にした。
胸腔鏡手術
胸腔穿刺に肺牽引器を入れ.肺を腹側に圧迫し.食道を食道道に沿って可能な限り露出させ.胸腔内に着床転移を探索し.縦隔胸膜を食道に沿って超音波ナイフ（または電気凝固針）で縦方向に剥離し.著しい食道浸潤の有無を探索します。
奇静脈を遊離させ.両端をバイオリガチャークランプで挟み込み剥離する。
胃管を引っ込め.食道を腫瘍の下に剥離し.食道がんを切除し.下肺静脈.下牛槽.食道床.上縦隔のリンパ節をクリアにします。
徹底した止血.胸腔内の洗浄.気管支膜などの空気漏れの確認.観察孔に胸腔ドレーンを設置.切開部を閉鎖して両肺の換気を回復させます。
腹腔鏡手術
鎖骨正中線と臍上3cmの位置に12mmトロカールを.前腋窩線と臍上5cmの位置に5mmトロカールを.そして眉毛の下に12mmトロカールを配置した副操作孔を1つ開け.術者は患者の右側に位置し腹腔を探る：腹腔内は.臍上.臍下.臍下.臍下.臍下の順に検査が行われ.臍上.臍下の順に検査が進む。
肝臓.脾臓.骨盤.大網の癒着.結節.腫瘤。
患者を30°右に傾け.大弯の外側を超音波ナイフで下から上へ解放し.右大網の血管弓に注意しながら横隔膜食道裂まで.左大網動脈と短胃動脈.食道腹部分周囲の腹膜を切断します。
両側の中隔ペディクルを露出させ.食道の腹側セグメントを腹腔内に引き込みます。
気腹は廃止し.剣状突起下切開を約3cm拡大し.胃を体外に牽引し.胃の小弯の外側に線状の切断縫合を行い.これを切断して一部筒状の胃とし.切断端は中断した肉芽筋で閉塞する。
マーキングのため眼底の最も高い位置に7ゲージの絹糸を縫合し.捻転がない場合は絹糸を体外に残して胃を腹腔内に戻す。
首の手術
全群で周術期死亡はなく，胸部癒着によるものが3例，明らかな腫瘍の浸潤と胸部の小切開によるものが1例，腹部切開はなかった。
術中出血は150mlから300mlで.平均200ml。リンパ節切除は8～20個で.平均11.8個。
術後在院日数10～13日.平均11日。
術後5-7日目に胸部ドレナージチューブを抜去.胸部ドレナージ総量は560-1210ml.平均820ml。術後の総非経口栄養補給。
術中出血の合併症はなかった。
術後合併症：頸部吻合部瘻孔6例（術後8～14日目）は創傷被覆材により治癒し，術後の腹腔疾患，肺感染，肺機能不全は認められなかった．
術後病理病期：I期1例.II期34例.III期5例。
退院後も定期的にレビューや電話によるフォローアップが行われた。
39人の患者がフォローアップされ.1人が失われた。
フォローアップ期間は3ヶ月から12ヶ月で.平均7.3ヶ月でした。
全例で再発.転移.死亡はなかった。
経過観察中の患者さんには.嚥下や食事に支障をきたすことはありませんでした。
切開のデザイン
このモデルでは.助手の役割を最小限に抑え.この手術の経験のない術者でも.主治医がこの手術を完了するのを助けることができます。
胸腔鏡手術
この孔を食道とほぼ平行に前下方に移動させ.超音波ナイフ結紮クリップを奇静脈と食道に対して30°の角度で.横隔膜裂孔とほぼ同一平面上に挿入できるようにします。
もう一つの後腋窩線は第5肋間より後方で.この穴を前方上方に移動させることにより.把持鉗子を奇静脈とほぼ同一面まで伸ばし.胸郭のどの部位にも楽に手が届き.主術者の左手が奇静脈と食道の遊離を補助しやすくなります。
腹腔鏡手術
腹腔鏡を操作する一般外科医の影響により.他の術者の4つの操作孔はV字型に分布しています。
切開を2回程度に抑え.手術孔の1つを剣状突起下に移動することで.肝臓の牽引力も高く.胃腔の外側を露出しやすくしています。
操作手順
腹部の手術位置は平坦な位置で.手術時間を短縮することができます。
術後合併症
この症例群を通じて.術後の胸部ドレナージや胃部ドレナージが従来の手術に比べ有意に少なく.肺合併症やセリアック病.胃排出障害もないことが確認されました。
しかし.海外の報告と同様に.我々は初回の頸部吻合瘻の発生率が高く.これは胃の慢性虚血と関係があるのではないかと推測している。
胸骨後部トンネルにおける頸部吻合瘻の発生率を下げるためには.胸骨出口の閉塞を解除し.胸骨出口による胃の圧迫を軽減することが重要であると考えています。
そこで.その後.胸骨出口を温存することに注意し.頸部吻合瘻の発生率を減少させました。