大腸の前癌病変を治療する非外科的アプローチは.1970年代にはすでに提案されていた。 ここ数十年.内視鏡的ポリープ切除術は.大腸内視鏡技術と付帯設備の向上により進歩した。 内視鏡医は生検鉗子やストラングラーを用いた小さなポリープの切除など比較的簡単な手技を行うことができ.内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（EMD）は大きなポリープや早期大腸癌の切除に用いられ.外科的介入の必要性を減らしている。
ポリープ切除の重要性は.大腸癌の自然経過を阻害することにある。 ポリープは微小ポリープ（5mm以下）.小ポリープ（6〜9mm）.大ポリープ（10mm以上）.巨大ポリープ（30mm以上）に分類され.ポリープの悪性化は大きさに直接関係している。 最近の研究では.大腸内視鏡検査で5.6％の進行性腺腫が検出され.ポリープが大きいほど進行性腺腫の可能性が高く.マイクロポリープは0.9％.センチ以下のポリープは1.7％.巨大ポリープは73.5％であった。
しかし.小さなポリープや微小ポリープであっても.9～10％の確率で悪性腫瘍に進行することを示唆する研究もあり.たとえ小さくてもポリープを検査し.切除する集団ベースの研究の必要性が強調されている。 ポリープや腺腫の検出率（ADR）は.ADRと大腸がんリスクとの間に強い相関関係が明確に観察されていることから.最も重要な大腸内視鏡検査の質指標と考えられている。
大腸内視鏡によるポリペクトミーは大腸がんを食い止める方法であるが.右大腸では効果が低い。 等時性癌とは.大腸内視鏡検査が陰性であった後5年以内に診断される大腸癌であり.その発生率は大腸内視鏡検査の質と間接的に関係している。 異時性癌の多くはポリープの見落とし（50〜80％）.次いで前癌病変の不完全切除（15〜30％）.最後に遺伝的素因のある患者における新たな浸潤性腫瘍が原因と推定されている。
ギザギザポリープは.重要な異時性大腸癌の前駆変化であるため.注意深く探す必要がある。 このようなポリープは内視鏡医にはあまり知られておらず.顕微鏡的に見ることは非常に困難である。なぜなら.そのようなポリープの顕微鏡的特徴は非常に目立たず.断端の描写も困難であるため.診断の見落としや不完全切除の割合が高くなるからである。 したがって.ポリープや腺腫を発見し.効果的に完全切除するためには.質の高い大腸内視鏡検査が必要である。
質の低い診断的大腸内視鏡検査や低いADRには.腸管前処置の質や術者の経験など.多くの理由が関連している。 高解像度の白色光内視鏡.光学的機能を付加した色素内視鏡.後方観察装置.染色内視鏡やバーチャル内視鏡.エレクトロクロミック内視鏡など.ADRを改善するための多くの努力がなされてきた。例えば.可変分光画像コントラスト増強.走査型および自家蛍光共焦点レーザー顕微鏡を用いた狭域内視鏡などである。
一方.切除の完全性についてはあまり注目されておらず.ポリープ切除の完全性に関する直接的なエビデンスが得られるようになり.ポリープ切除の質を評価する具体的な基準が登場したのはごく最近のことである。 このような情報不足の結果.特に10mm未満のポリープに対しては.多くのポリープ切除法が存在するが.その方法が多様であるため.ポリープ切除率が低いという結果になっている。 完全なポリープ切除の改善には.技術の向上.バーチャルおよび技術トレーニングプログラムの開発.ポリープ切除の客観的な質評価基準などがある。
その欠点にもかかわらず.大腸内視鏡的ポリープ切除術は過去数十年にわたって大腸癌の発生率と死亡率を減少させるのに非常に役立っており.将来的には大腸癌予防の礎石となるであろう。 Clinical and Experimental Gastroenterology誌の論文で.イタリアの教授がポリペクトミーの進歩と問題点.合併症についてレビューしている（表1）。
マイクロポリープと小ポリープ
一般原則
ポリープの大部分は.ルーチンの大腸内視鏡検査で遭遇するマイクロポリープや小ポリープであるため.これらのポリープの切除は臨床結果に大きな影響を与える。 このようなポリープに対してどの切除がより適切であるかについてのデータはほとんどなく.内視鏡医によって異なるポリペクトミーが行われている。 米国の内視鏡専門医を対象とした調査では.1～3mmのポリープの切除には50％が生検鉗子を用い.7～9mmのポリープには電気外科的絞扼術が行われ.4～6mmのポリープには好ましい方法はなかった。
生検鉗子ポリープ切除術
寒冷下での生検鉗子ポリープ切除術は.短時間で簡単に行え.費用も安い。 残念ながら.この手技は不完全なポリープ切除と大きく関連しており.ポリープの再発や異時性大腸癌の発生リスクを高めている。 その理由は.最初のクランプ後の出血が視野を不明瞭にし.残存ポリープの発見と切除を困難にするという事実に関連していると思われる。
Efthymiouの画期的な臨床試験では.肉眼で生検鉗子で完全に切除されたポリープの領域をEMRで切除したが.実際に完全に切除されたマイクロポリープはわずか39％であった。 組織型が完全切除の唯一の予測因子であり.腺腫様ポリープは過形成ポリープよりも容易に切除された。
その後の研究で.生検鉗子による腺腫性ポリープの完全切除率は51～79％に過ぎないことが判明している。したがって.1回のパスで完全に切除できる1～2mmの非常に細いポリープを除き.小さなポリープや微細なポリープを切除する方法として.冷間生検鉗子は好ましくないようである。 生検鉗子は操作しやすいので.ポリープの検出が困難な場合には.この手技を用いることができる。
従来の生検鉗子に代わる方法としては.大型生検鉗子やポリペクトミーなど.より大きな低温生検を用いる方法がある。 大型生検鉗子と従来の6mm以下のポリープを1ステップで鉗子摘出する方法を比較したある研究では.完全切除率は視覚的に高く.操作時間も短かったにもかかわらず.2つの方法では実際に完全切除率にかなり差があった。
熱生検による鉗子切除はかつてよく行われ.生検部位に電気メスを入れ.生検周囲の組織を焼灼すると同時に止血を行うことで.ポリープの完全切除率を高めると考えられていた。 この方法は.合併症の可能性が高く.組織標本へのアクセスも悪いため.現在では広く使用されていない。
ストラングラー・ポリペクトミー
コールド・ストラングラー・ポリペクトミーは適用が容易な手技であり.現在では小型・微小ポリープに広く用いられている。 簡単に説明すると.内視鏡医は腸内の適切な位置にストラングラーを挿入し.ポリープを囲むようにストラングラーを開き.ポリープ周囲の正常組織を1～2mm捕捉する目的でゆっくりとストラングラーを閉じ.ストラングラーが完全に閉じた後にポリープを切除する。 ポリープは組織学的評価のために送られる。
最近の比較研究では.低温絞扼式ポリープ切除術は.組織学的完全切除率や手術時間にかかわらず.生検鉗子による切除術より有意に優れており.特に4mm以上のポリープに有効で.それ以下のポリープの切除には有意差は認められなかった。 検出器は生検鉗子と比較して高価であり.回収率も低いが.統計的な差はない。
小さなポリープや顕微鏡的なポリープの切除では.低温絞扼術と高温絞扼術を比較した研究がある。 切除率や回復率を考慮しなければ.2つの方法に有意差は認められなかった。 術中出血は冷鉗子群で多かったが.特に介入することなく自然に消失し.即時または遅発性出血は温鉗子群で多かった。 高温鉗子によるポリープ切除は時間がかかり.術後の腹部症状も大きかった。
すべての研究で.低温鉗子切除術は高温鉗子切除術より優れており.小さなポリープや微細なポリープの切除には低温鉗子切除術を選択すべきであると結論づけられている。 しかし.無茎性ポリープは熱絞扼術の方がより有効である可能性がある。
ポリープの回収
ほとんどの研究では.絞扼によるポリープ回収の失敗率の増加には焦点が当てられていない。 最近の大規模なレトロスペクティブ研究では.小さなポリープ.無柄性ポリープ.右側結腸の位置.低温絞扼はすべてポリープ回収に影響を与えた。
マイクロポリープ切除が必要かどうかについては.まだ議論がある。 米国消化器内視鏡学会は.2つの生体内手術法を規定した声明を発表している。 ひとつは.切除・破棄法と呼ばれるもので.内視鏡医がリアルタイムでポリープを良性と評価すれば.それ以上の病理学的評価は必要ないというものである。 もうひとつは捨象法と呼ばれるもので.直腸S状結腸に存在する微小ポリープは.内視鏡的に大きくなりすぎていると思われる場合には.切除したり検査に出したりする必要はなく.そのままにしておくというものである。
これらの推奨は主にフローデータに基づいている。なぜなら.マイクロポリープが進行性の腺腫に発展する可能性は非常に低く.直腸S状結腸におけるマイクロポリープの発生は一般的であり.in vivoでのポリープの組織学的評価は現在では非常に正確であることが研究で確認されているからである。 コスト分析によると.断端切除法と断端切除法はともにコストと時間を大幅に削減し.大腸癌のリスクを増加させないことが判明しており.これらの方法が鋸歯状ポリープに使用できるかどうかはまだ不明である。
しかし.声明で用いられている方法は.ポリープを完全に切除できることを前提としており.現実には常に当てはまるとは考えにくい仮定であること.また.一部の研究では.小さなポリープや顕微鏡的ポリープでは組織学的変化が進行する頻度が高いことも報告されていることに留意すべきである。
不完全なポリープ切除は.わずか1/3の異種癌と関連しており.理想的な研究における小型・微小ポリープの不完全切除率は10～60％と高くても.実際の臨床では不完全切除率はさらに高くなるはずである。 生検鉗子による切除は.不完全切除の独立した危険因子であり.再発のリスクを高めることが繰り返し報告されている。 より大きなポリープ.鋸歯状腺腫.内視鏡医の経験はすべて不完全切除と関連している。 不完全切除の可能性を減らし.異時性癌を減らすために.ポリペクトミーを行う際にはこれらの因子を十分に考慮する必要がある。
結論として.コールドストラングラーポリペクトミーは小型・微小ポリープに対する術式として最良の選択であると思われるが.不完全切除の存在に関する客観的事実を知るだけでなく.切除技術や設備を継続的に改善し.完全切除率を高めるためのさらなる努力が必要である。
大腸ポリープと病変
一般原則
大腸病変の内視鏡治療は非常に複雑である。 形態学的評価には現在Parisian分類が用いられており.突出病変やポリープ状病変(0-I).非突出病変(0-Is)や偽突出病変(0-Ip).半仮突出病変(0-Isp).陥凹病変(0-III).非突出.非陥凹.非ポリープ状病変(0-II).軽度突出病変(0-IIa)平滑病変(0-IIb)などがある。 やや陥凹した病変(0-IIc).または3つの病変を併存する病変(0-Iia+IIcまたは(0-Iic+IIa))。
0-IIaの大きな病変は側方進展型腫瘍（LST）としても知られ.表面形態に基づいて顆粒状LSTと非顆粒状LSTにさらに分類された。
In vivoでのリアルタイム微小染色の特徴付けと血管パターンの特徴付けは.大腸癌病変の評価における重要なステップである。 近年.内視鏡マイクロプローブ超音波診断装置により病変の深達度が高い精度で評価できることが報告されており.このような症例に超音波を使用する必要がある。
大きなポリープに対しては.歴史的に手術が治療の中心であったが.合併症.死亡率.コストが高いため.手術が進まないのが現状であり.EMRやESDは合併症やコストが低く.手術に代わる有効な治療法である。
病変の肉眼的.顕微鏡的外観を注意深く評価することは.治療法の選択に極めて重要である。 例えば.大きさに関係なく.非ポリポイド病変はポリポイド病変よりも癌化リスクが高く.非顆粒状LST病変は顆粒状LSTよりも粘膜下浸潤の可能性が高い。 これらの因子は.外科的切除を行うか内視鏡的切除を行うかの決定だけでなく.内視鏡的治療法の選択にも影響する。
顕微鏡的評価.特に狭スペクトル画像は.病変が内視鏡的切除に適しているかどうか（病変が粘膜のみに浸潤しているか.粘膜下層が1mm以下であるか）を判断するために.生体内の組織型（過形成.腺腫様.超表在性.深部浸潤）を評価するのに役立つ情報を提供することもできる。 もちろん.病変がV染色パターンや陥凹病変のように.より深い浸潤を強く示唆するようであれば.手術を考慮すべきである。
EMR法およびEMD法
EMR法またはEMD法では.表層または中間の粘膜下層も切除するため.粘膜レベルのみを切除する従来のポリペクトミーとは異なる。
EMRまたはEMDでは.生理食塩水.高張液.またはコロイド液を粘膜下に注入した後.スクレロトームで切除します。 粘膜を増強できない場合は.間接浸潤の徴候を考慮すべきであり.内視鏡的切除の適応とはならない。
Inject-and-excise techniqueは.保護層を形成するために液体を粘膜下に動的に注入する方法であり.EMR法において最も一般的に用いられている。 簡単に言えば.粘膜下層を分離し.液体を注入する。 病変が2cm以下であれば.硬性絞扼器を用いて包囲することができる。 絞扼器を壁に沿って持ち上げ.ゆっくりと少し緩めて.巻き込まれた可能性のある粘膜下層を解放し.切除する。
病変が大きい場合は分割切除が必要である。
最初の切除で病変の自由端をアンカーポイントとして次の切除を行い.病変全体を切除する。 切除された腫瘤はすべて組織学的評価に回されるべきである。
ESDには様々な方法があり.単純に病変の近位に粘膜下注入を行い.次に半回転切除を行い.次に様々な内視鏡用ナイフを用いて粘膜下層を直接切除し.病変の対側半分を同様に切除し.最後に病変全体を切除する方法がある。 もう1つの方法は少し異なり.病変の端で円周切除を行い.次に病変の基部で部分切除を行い.ストラングラーを使用して完全に切除するか.病変が完全に切除されるまでさらに深く円周切除を行う。
内視鏡的粘膜切除術
EMRは通常2cmの病変に使用されるが.この手技ではそれ以上の病変を一度に切除することは困難であるためであるが.もちろんfractional EMRで大きな病変を治療することも可能である。 Swanはfractional EMR手技による2cm以上の非突起性ポリープの切除成功率は95％であり.90％の患者がさらなる外科的処置を回避でき.その結果.合併症や合併症が有意に少なく.費用も抑えられると報告している。
最近では.EMR法が2cm以上のポリープの切除に成功していることが報告されている。
最近では.2cm以上の大腸病変の90～96％が1回または複数回の内視鏡パスで効果的に切除できることが報告されており.85％の患者で手術を回避でき.費用も大幅に削減できる。
EMRはまた.早期大腸癌の治療.特に癌が粘膜に限局している場合や.標準的な絞扼ポリペクトミーが適応とならないポリープの治療にも成功した。
まとめとして.患者が肛門内癌に罹患している場合.癌の性質をよく理解することが重要である。
要約すると.EMRは内視鏡医によって行われた場合.大腸病変の大部分を治療することに成功し.病変の半数近くは一括切除され.残りは分割切除で取り除くことができ.手術を必要とする患者は3～10％に過ぎない。
しかし.大きな病変や巨大な病変に対するEMR後の腺腫の平均再発率は25％である。 EMR後の再発の予測因子としては.4cm以上の病変.アルゴンイオン凝固療法の必要性.および6分割以上の切除の必要性が報告されている。 ほとんどの腺腫再発はこの期間に発見できるため.最初の内視鏡的経過観察は通常EMR後3～6ヵ月である。 晩期再発腺腫とは.最初の経過観察後に内視鏡結果が陰性であった腺腫のことであり.頻度は低く.症例の約4％を占める。
生検陰性で正常に見える瘢痕は.病変が完全に除去されたことを示す。 EMR後の再発を減少させる方法には.切除断端または切除領域に残存する糸にアルゴンイオン電気凝固を使用する方法や.3cm以上の病変を円周方向に前切除した後に病変全体を完全切除するハイブリッドEMR法などがある。 いずれにせよ.腺腫は再発しにくく.通常は良性であり.内視鏡的治療が容易である。
EMRは大きな病変の切除や治癒にはあまり効果がなく.切除の失敗や不完全切除につながる要因としては.過去の切除歴.近位結腸や回盲弁の位置.分割切除.0-IIa+cからの形態の変化.非粒状LST.染色パターンV.粘膜下癌などがあることは以前にも述べた。
不完全治癒に関連する因子としては.subcompact lesion（0-III）があり.これらは粘膜下浸潤が深いことが多いからである。 内視鏡的粘膜切除をEMRに追加することは.以前に不完全な病期分類を受けたEMRや腺腫再発の救済治療に用いられてきた。
最も一般的に使用される切除法はEMRであり.その他のEMRの種類にはキャップアシストEMR.断片結紮EMR.水中EMRなどがある。キャップアシストEMRと断片結紮EMRは大腸穿孔のリスクが高いため.直腸病変にのみ使用すべきである。
水中EMRは粘膜下注入を用いない新しいフラクショナル切除法である。 初期の臨床試験では.水中EMRは安全で効果的であり.遅発性出血の発生率も低く.穿孔もないことが示されている。 早期腺腫組織の再発はみられなかった（1年）。 この手技は習得が容易であり.従来のEMRやEMDに代わるものと思われる。
EMRの分割切除は局所再発を比較的増加させ.沈着部にさらなる形態変化があれば病理学的に不満足と評価される。 全切除は.水平面と深部断端の両方を評価でき.すべての結果が陰性であれば完全切除と確定診断できるため.十分な組織学的評価を行うには好ましい方法である。 治癒切除の他の特徴としては.粘膜下浸潤が1mm以下であること.リンパ管浸潤がないこと.低分化成分がないことなどが挙げられる。 分割切除では複数の組織ブロックができるため.組織学的評価は非常に困難である。
内視鏡的粘膜下層剥離術
ESDは新しい手技であり.施行はより困難で時間もかかるが.EMRの欠点を克服するのに有効である。 ESDには標準的な適応がないため.通常.2cmを超えるような困難な病変.非粒状LSTやV染色.特に高悪性度の異形成.癌.粘膜下層表在性病変が疑われる場合.他の内視鏡的手技が無効または無効となる運命にある場合.潰瘍性大腸炎における病変の播種などに用いられる。
最近の系統的評価とメタアナリシスでは.ESDは2cm以上の病変とEMR後の再発に対して非常に有効であり.R0切除率は最大88％.R0 ESD切除後の再発はゼロであった。 さらに.R0切除率はヨーロッパよりもアジアの方が高いが.これはおそらく文化的.技術的な違いを反映していると思われる。
EMR vs ESD
大腸病変に対するEMRとESDを比較した研究が2つある。 最初の研究では.ESDの方がブロック切除率と治癒率が高く.再発率は低かったが.治療時間が長く.穿孔の発生率が増加した可能性がある。ESD群で再発率が低かったのは.ブロック切除率が高かったことと関連しており.ブロック切除を行わなかった症例では再発率は13%であり.EMRのfractional resectionと同程度であった。EMR群ではブロック切除に対してfractional resectionで再発率の増加がみられたが.大腸の温存に対するブロック切除とfractional resectionの効果は同じであった。
2番目の試験はEMR群であった。
2番目の試験は大規模多施設前向き観察研究であり.特に4cm以上の病変ではESD群の方が肉眼的切除率が高く.大きな病変.特に平坦病変や混合形態病変ではESDが望ましいことが確認された。
その他の症例
EMR/EMDは.歯状線.回盲弁.虫垂入口付近など.操作が困難な大腸内に病変があっても安全に切除することができ.病変が回盲弁を通って回腸や虫垂に及んでいる場合は外科的治療を考慮すべきである。 大きなペダンサイト型ポリープは.従来の温熱治療器でも切除可能である。
深部に位置する大きなポリープの内視鏡的切除は.切除位置で完全縫合する組織沈着システムにより腹腔鏡下に行うことができ.これは現在検討中の新しい手技である。 最近.腹腔鏡と内視鏡を併用した術式が大腸病変の切除に選択的に用いられている。 その他のハイブリッド法やフルレイヤー法も動物モデルで試験中である。 これらの開発は治療機器の急速な進歩と関連している。
合併症
一般原則
大腸内視鏡検査や大腸ポリープ切除術は一般的に安全であるが.いくつかのリスクや合併症があり.例えば出血.穿孔.切除後症候群などがある。 これらの合併症のほとんどは自己制限的で.保存的治療や内視鏡的治療が容易です。 まれに生命を脅かしたり.手術が必要になることもある。
診断用大腸内視鏡検査の合併症発生率は極めて低く.すべての合併症は大腸内視鏡検査.特にポリープ切除術に関連している。 ポリープ切除時の合併症の大部分は電気凝固に関連するもので.これは大きなポリープを切除するすべての手技に含まれる。 粘膜下注入液は.温度による副傷害を防ぐための保護層を形成するが.電気凝固は.小ポリープや微小ポリープの切除には必要ない。
実際.熱生検鉗子や熱絞扼術の時代には.穿孔や出血などの傷害がよくありました。 最近の研究では.低温生検鉗子や低温絞扼式ポリープ切除術の方が合併症が少ないという結論が得られており.安全性や切除の質の観点から.この2つの方法を小型・微小ポリープ切除術に標準化すべきである。 危険因子としては.複数回のポリペクトミー.大きな病変.右側結腸.高齢.内視鏡医の経験の浅さなどが挙げられる。
大腸ポリープ切除後.患者の1/3近くが腹痛.腹部膨満感.下痢.吐き気などの軽度の消化器症状を経験するが.通常は24～48時間以内に消失する。 その他のまれではあるがリスクの高い合併症としては.息切れにつながる脾臓血管腫断裂.急性虫垂炎.憩室炎.ヘルニア.粘膜内血腫.菌血症.大腸破裂などがある。
出血
出血は即時性（ポリープ切除時）または遅発性（術後1週間以内.場合によっては3～4週間後）があり.最も一般的な合併症である。
小さいポリープとマイクロポリープ
小さいポリープとマイクロポリープの即時出血率は0.5～2.2％で.遅発性出血は0.3～0.6％とそれほど多くありません。 ほとんどの出血は自己制限的であり.内視鏡的に.あるいは止血鉗子やエピネフリンを用いて容易に管理できる。 止血鉗子の予防的使用やアルゴンイオン電気凝固の予防的使用など.いくつかの出血予防法が提案されているが.切除瘢痕における遅発性出血の予防には効果がないようである。
ほとんどの研究では.アスピリンや非ステロイド性抗炎症薬の投与開始など.抗血小板薬の効果は考慮されていないため.国際的なガイドラインでは.大腸内視鏡検査や小さなポリープやマイクロポリープの切除前のルーチンの中止は推奨されていない。 クロピドグレルは術後出血の発生率が高いようである。
抗凝固療法は診断的大腸内視鏡検査や治療的大腸内視鏡検査における出血の危険因子であることが報告されているが.最近の研究では.抗凝固療法を継続しても.低温絞扼術による小さなポリープや微小ポリープの切除後の出血は増加しないことが示されており.特に血栓症のリスクが高い患者では中止する必要はない。 ポリープの大きさは出血の独立した予測因子であるが.位置と出血の関係についてはまだ議論の余地がある。
大きな病変
EMR/ESDの術中および遅発性出血の割合は同程度で.1～10％である。 最近の解析では.ESDにおける全出血率は2％であり.内視鏡的にうまく治療できることが判明している。 病変の大きさ.右側結腸.アスピリン使用は遅発性出血の危険因子であった。 分割切除や過去の切除歴は出血遅延の危険因子ではなく.EMR後に止血クリップを留置することはある程度の予防効果があるようであった。
Pedunculated polypの血管供給は通常多発性であるため.出血のリスクが高まる。 ポリープの根元と頭部にエピネフリンを注入し.リングクランプ法を併用することで.熱拡張ポリープ切除術後の出血リスクを減らすことができる。 エピネフリン注射でさえ.即時出血を防ぐだけで.遅発性出血には効果がない。
エピネフリンの注射は出血を予防する最も広く用いられている方法であり.多くの著者はリスクの高い患者のみに他の方法を用いることを好んでいる。 ポリープが大きい.年齢が高い.現在のポリープの種類.ポリープの組織型.茎の直径.抗凝固薬を使用しているかどうかなどのいくつかの予測因子は.出血のリスクを増加させる。
穿孔
穿孔は.即時または遅発性のいずれにせよ.ポリープ切除術の2番目に多い合併症である。 穿孔のリスクは.小さなポリープや微小なポリープに対してコールドポリペクトミーを使用する場合には.ほとんどありません。 穿孔のほとんどは電気凝固に関連したものであるため.現在ではこの方法は用いられていない。
穿孔のリスクは.予想通り.EMRまたはEMDで大きな病変を切除する場合に高くなる。 2つの方法のうち.EMRはやや安全で.穿孔率は0-1.5％である。 最近の研究では.ESD後の穿孔率は約4％であり.その範囲は1.5～10％である。ESDにおける穿孔発生の最も重要な要因は.外科医の経験不足である。 様々な著者が.すべての合併症.特に穿孔は経験と技術的設備の向上とともに減少することを観察している。
5cm以上の病変や粒状でないLSTがESDで穿孔を起こす2つの主な変化であり.近位結腸.特に回腸は結腸壁が薄いため穿孔を起こしやすいが.直腸は壁が厚く.後腹膜があるため穿孔を起こしにくい。
最近.リスク層別化スコアリングシステムが.2cm以上の病変に対するEMR切除後の手術の成功率や合併症の可能性などを予測するのに有効であることが示されている。 このスコアリングシステムをさらに検証するための今後の研究が必要である。 EMRまたはEMD穿孔のほとんどは.内視鏡的に止血クリップを留置することでうまく治療でき.手術を必要とするのはごく一部である。 ESD関連穿孔の治療における止血クリップと内視鏡的縫合術の使用についても.さらなる評価が必要である。
ポリペクトミー後電気凝固症候群
ポリペクトミー後電気凝固症候群は非常にまれな合併症であり.主に電気凝固による腹部過敏症を呈するが.穿孔のCT所見はない。 大規模なポリペクトミー手術の1.35～3.7%で発生し.入院を必要とするのはわずか0.07%である。 発熱.腹痛.炎症マーカー（CRPと白血球）の増加が特徴で.予後は良好であり.薬剤による保存的治療しか必要としない。
死亡と狭窄形成
ポリペクトミーに伴う死亡率は.EMRやESDのような手術でもほとんどない。 非常に大きな病変ではEMRやESDで狭窄が誘発されることはほとんどない。 狭窄は.術後の組織配置や脱細胞化生体足場によって予防することができ.現在動物実験が行われている。 要するに.小さなポリープや微小ポリープの切除は非常に安全であり.大きな病変の切除は.特に手術とそれに伴う合併症や死亡を回避し.コストを削減するという点で.許容できる合併症と関連している。
ポリープ切除後のサーベイランス
ポリープの見逃しや不完全な切除は.不均一な大腸がんと関連しており.適切なサーベイランスの重要な役割を示唆している。 世界中の臨床実践に影響を与えている2つの原則が.ESEGとMSTFによって発表された。
1.ポリープや腺腫が見つからない場合.あるいは小さな遠位過増殖ポリープしか見つからない場合は.10年後に大腸内視鏡検査を行う必要がある（MSTF）。
2.低リスク腺腫（LRA.1-2個の管状腺腫.10mm.低悪性度の不均一な過形成）が見つかった場合は.10年後（ESGE）または5年後（MSTF）に大腸内視鏡検査を行う必要がある。
3.高リスク腺腫（HRA.3個以上または10mm以上.絨毛組織学的変化または高悪性度異型過形成）が検出された場合は.3年後（ESGE.MSTF）に大腸内視鏡検査を実施し.大きな病変を分割切除した場合は.1年以内（MSFT）または6ヶ月後（ESGE）に大腸内視鏡検査を実施する。
4.腺腫が10個以上見つかった場合はHRA群とし.3年以内に大腸内視鏡検査を行い（MSFT）.遺伝カウンセリングを受ける（ESGE）。
5.鋸歯状で先端が尖っていないポリープが10mmで異質な過形成がない場合は.5年後（MSTF）または10年後（ESGE）に大腸内視鏡検査を行う。 鋸歯状ポリポーシス過形成症候群がある場合は.1年後に大腸内視鏡検査を行い（MSTF）.遺伝的カウンセリングを行うべきである（ESGE）。
そのため.サーベイランス内視鏡検査の推奨は.最初のサーベイランス内視鏡検査の結果に基づいており.推奨は以下のように要約される：
1.スクリーニング大腸内視鏡検査でLRAが検出され.最初のサーベイランス大腸内視鏡検査は陰性で.10年後に対照大腸内視鏡検査を行う（MSTF）
2.スクリーニング大腸内視鏡検査と最初のサーベイランス大腸内視鏡検査でLRAが検出され.5年後に対照大腸内視鏡検査を行う（MSTF）
3. または10年（ESGE）
3.スクリーニング大腸内視鏡検査でLRAが検出され.初回サーベイランス大腸内視鏡検査でHRAが検出され.3年後に対照大腸内視鏡検査（MSTF）
4.スクリーニング大腸内視鏡検査でHRAが検出され.初回サーベイランス大腸内視鏡検査で陰性.5年後に対照大腸内視鏡検査（ESGE.MSTF）
5. スクリーニング大腸内視鏡検査でHRAが検出され.初回サーベイランス大腸内視鏡検査でLRAが検出され.5年後に対照大腸内視鏡検査（MSTF）
6.スクリーニング大腸内視鏡検査と初回サーベイランス大腸内視鏡検査でHRAが検出され.3年後に対照大腸内視鏡検査（ESGE.MSTF）
いずれのガイドラインも中断FOBTの使用を示唆しておらず.これらの推奨は臨床実践と一致すべきであるという点で両ガイドラインは一致している。 両ガイドラインとも.これらの推奨は臨床実践と一致すべきであるという点で一致している。 最終的な推奨は.高品質の大腸内視鏡検査とベースラインレベルからのすべての悪性組織の完全切除が有効であるという仮説に基づいている。 スクリーニング大腸内視鏡検査の質が低い場合は.他の大腸内視鏡検査の間隔を短くすべきである。
まとめ
大腸内視鏡的ポリープ切除術は過去数十年にわたり大腸癌の阻止に成功しており.コールドストラングラーポリープ切除術は小ポリープや微小ポリープに対する最適な治療法と思われ.ホットバイオプシー鉗子切除術はもはや用いるべきではない。 ポリープの漏出率が比較的高く.ポリープ切除が不完全であることは.内視鏡医が直面しなければならない最も重要な問題である。EMRやESD.あるいはその変種による大腸ポリープの内視鏡的切除は.高い成功率と許容できる合併症で実現可能であり.手術の可能性を減らすことができるため.このタイプの治療を優先すべきである。
大腸内視鏡の質を向上させ.腺腫の検出率を高め.病変の肉眼的・顕微鏡的評価を改善し.小さなポリープや顕微鏡的なポリープの完全切除率を向上させるために.指導手技や内視鏡器具.付帯設備を開発する努力が必要である。
EMRやESDは技術的に比較的困難であり.すでにある切除法を改良して新しい切除法を開発することは.内視鏡的切除の適応を拡大する上で有益であろう。 大腸癌予防のために手術の必要性を減らすことは現実のものとなっているが.さらなる導入が必要である。