尿路結石症は泌尿器科領域でよくみられる疾患で.泌尿器系に異常な鉱化現象が現れるものである。 結石が留まる泌尿器系の部位によって.臨床的には腎臓や尿管などの上部尿路結石と.膀胱や尿道などの下部尿路結石に分けられる。 尿路結石症の予防と治療は.腎機能の保護.結石の除去.合併症の治療.原因究明.再発予防を目的としています。
尿路結石症は.漢方では「結石症」と「腰痛症」に分類され.その病因は腎虚.膀胱気の失調.下焦の湿熱です。
1.腎結石と尿管結石
腎結石と尿管結石は.一般的に上部尿路結石として知られています。 尿管結石は通常腎臓に由来し.腎盂尿管接合部.尿管経腸管血管.尿管膀胱壁部などの尿管の生理的狭窄部に留まる傾向があります。
1.1 診断基準
1.1.1 痛みと血尿
腎盂と膀胱の大きな結石は無症状である。 巨大な結石や二次的な閉塞.水腎症では.腰に鈍い膨張痛を伴うことがある。
1.1.2 腎の圧痛と圧痛
圧痛と圧痛は.疝痛発作時に病側の脊髄角に見られる。
腎疝痛の休息期には.理学的検査で陽性徴候がないか.腎領域の軽い打診痛がある。
1.1.3 合併症のある感染症
頻尿.排尿痛.膿尿などの症状がみられることがあり.二次性急性腎盂腎炎や腎臓に膿が貯留している場合は.発熱.悪寒.寒気などの全身症状がみられることがある。
1.1.4 無尿
両側尿管結石による完全閉塞性水腎症や.片側の尿管結石閉塞.膀胱が空洞状態のため反対側の腎臓がない.または機能していないことが多く.急性腎不全を合併する。
1.1.5 Urine routine
ほとんどの患者で赤血球を見ることができ.感染症患者では膿細胞を見ることができます。
1.1.6 尿細菌培養
感染がある場合は尿細菌培養を行う。
1.1.7 24時間尿の定量分析
カルシウム.リン.尿酸.シュウ酸などの測定は結石の原因分析に役立つ。
1.1.8血液検査
血清カルシウム.リン.尿酸.尿素窒素.クレアチニンなど.必要に応じて副甲状腺ホルモン（PTH）を測定する。
1.1.9 泌尿器X線フィルム（腎尿管膀胱.KUB）
90％以上の患者がX線フィルム上に結石影を認め.純粋な尿酸結石は認められなかった。
1.1.10 IVU（Intravenous urography）
結石の位置.腎萼と腎盂の形態.水腎症の有無.対側の腎機能の状態を理解することは.治療方法を決定するための重要な基礎である。
X線写真上の陰性の結石は.X線写真上の腎盂の充填欠損として見られることがある。
レントゲン写真で陰性の結石は.レントゲン写真で腎盂の充填欠損として認められる。 クレアチニンが正常値の1倍以上ある場合は.実施できない。
1.1.11 逆行性腎盂造影（RPG）
逆行性腎盂造影はルーチンの検査ではないが.KUBやIVUで診断が確定できず.尿管結石の疑いが強い場合は.尿管カテーテルを挿入して腹部のX線プレーンフィルムを作成し.結石下の尿管の狭窄の有無や尿管の開存度などを調べることができる。
1.1.12 超音波検査
腎臓結石のスクリーニング検査として使用できます。 2mm以上のX線陽性結石と陰性結石を示すことができ.腎実質や集尿系の形態.体液の貯留状態を把握することができる。 X線フィルムで確認できない音響陰影のない “強いエコー源性腫瘤 “は結石と同定できません。
1.1.13CT
一般に結石検査の第一選択には適さないが.結石検出の感度はKUBやIVUよりも高く.特に腎疝痛患者の診断には重要な補助となるため.X線陰性の結石や腎腫瘍の合併が疑われる場合には重要な診断価値を持つ。
1.1.14 ネフログラム
腎障害の程度を把握し.閉塞の存在を示唆することができる。
1.1.15 結石の化学組成の定性分析
予防・治療法開発の基礎として利用できる。
上記(1).(2)の陽性は病気の診断に提案することができ.(9)+(10).(11)または(12)の陽性は病気の診断を確認することができ.(13)は使用される陰性の石の診断のために。
1.2 鑑別診断
慢性虫垂炎.胆嚢炎.胆道結石症.腎結核.腎腫瘍.腸間膜リンパ節石灰化症などとの鑑別に注意する。
1.3漢方における症状の分類
1.3.1湿熱浸潤
腰痛や腹痛.頻尿や排尿痛.血尿や排尿困難.排便時の刺すような耐え難い痛み.便の乾燥や節々の痛み。 舌は黄色っぽく脂っぽく.脈は筋っぽいか数が少ない。
1.3.2気滞・瘀血
腰痛・腹部膨満感.腹部の疼き.血の塊が尿に混じる.または尿が暗赤色.消化不良.舌が暗赤色.苔が乏しい.または黄色っぽく脂っぽい.脈が細渋い。
1.3.3腎気虚
腰腹部の隠れた痛み.排尿の弱さ.腹部膨満感.疲労感.顔さえも弱く.寒さを恐れ.手足が冷たく.舌が青白く.苔が白く.脈が弱い。
1.3.4 腎陰虚
腰や腹部の隠れた痛み.便や尿の乾燥.めまい.耳鳴り.胸焼けや喉の乾燥.腰や膝の痛みや脱力感.毛の少ない赤い舌.細い脈。
1.4 治療プログラム
主な目的は.結石を除去し.炎症と閉塞を緩和し.腎機能を保護し.可能な限り病気の原因を見つけて取り除くことです。 各患者の全身状態.結石の大きさ.結石の成分.閉塞.感染.体液貯留の有無.腎機能障害の程度.結石の再発傾向などに応じて.プログラムを作成する。
1.4.1 腎疝痛の治療
(1) 静脈補液：水分.電解質.酸塩基平衡のバランスを保つため.一般的な補液量は1日2,000mL以上とし.そのうち生理食塩水の場合は1,000mL以上が推奨され.少量の5％炭酸水素塩を加えることもある。
（2）鍼灸鎮痛法：一般的に使用されるツボは腎臓ゆう.膀胱ゆう.Sanyinjiao.はいポイント.痛みは非常に良いですが.プラス足三里.Jingmen強い刺激.20〜30分間針を残すために.毎回です。
（4）アトロピン.スコポラミン.dulcolax.モルヒネ.ipecacなどの鎮痙鎮痛薬の適用.など。
(5) 緊急ESWL治療：薬物でコントロールできない腎疝痛に使用できる。
(6)尿管鏡下結石破砕術.結石除去術.ダブルJチューブ留置術。 (7) 経皮的腎結石除去術。
1.4.2 結石破砕術
直径が0.6cm以下で.尿路閉塞や感染がなく.外観が滑らかで.腎機能が良好なものに適している。 伝統的な中国医学と西洋医学の組み合わせにより.結石除去の促進.感染の制御.症状の改善.腎機能の保護を目的とした4種類の治療に分けられます。
(1)清熱除湿.清リンパ：結石の移動に相当する湿熱注射のタイプ.または感染を伴う下部尿管結石と下部尿路結石に使用されます。
（2）瘀血の停滞を解消して気を動かし.湿を滲み出させて結石を排出する：気の停滞と瘀血があり.結石の停滞が長く.腎疝痛が頻発したり.水腎症を伴う場合に用いる。 気滞と瘀血を取り除く処方である。
(3)腎を補い.活力を益してリンパの流れを良くし.結石を排出する：腎気虚のタイプで.腎疝痛や水腎症が頻発する場合に用いる。 腎の水。
(4)滋陰補腎：腎陰虚のタイプで.腎疝痛や水腎症が頻発する場合に用いる。
治療の過程では.患者のさまざまな状態に応じて.「邪の排除は正を傷つけず.正を支えて邪を残さず.第一に石を排除し.正を支え.症状と病気の根本原因の両方を考慮する」ことに従います。 漢方医学の原則は.「まず石を取り除き.正を支え.症状と根本原因の両方に配慮する」ことである。
1.4.3 体外衝撃波結石破砕術（ESWL）
（1）適応：直径2cm以下の腎結石.直径1cm以下の尿管結石で.結石遠位端に尿路閉塞がなく.腎機能が良好な場合。 結石の遠位端に尿路閉塞のない方.妊娠中の方.出血性疾患のある方.重篤な心血管・脳血管疾患のある方.ペースメーカーを装着している方.重篤な腎機能障害のある方.急性尿路感染症のある方などには適しません。また.肥満でピントが合わない方.重度の変形性関節症で体位に影響のある方には適しません。
結石が長時間尿管内に留まる場合.結石が大きい場合.同じ側の腎機能が著しく低下している場合は.この方法を使用するのは適していません。
ESWL治療後は.姿勢結石破砕術を重視すると同時に.尿を希釈して結石通りの形成や閉塞を防ぐために.水分を多めに摂取してもらうか.点滴で水分を補給してもらう必要があります。
(2) ESWLの合併症：血尿.疝痛.結石通り形成.発熱.皮膚損傷.腎周囲血腫。 術後.KUBフィルムを定期的に撮影し.結石が破砕され排出されたかどうか.結石破砕治療後に結石が残存していないかどうか.結石部位が変化していないかどうか.”石通り “が形成されていないかどうかなどを確認する。”石通り “が形成されたら.KUBフィルムを撮影してもらう。 もし “石通り “が形成されたら.早急な治療が必要である。
「蛇口」内の大きな結石粒子は.蘇生術によって砕くことで排出を促進し.腎機能の損傷を防ぐことができる。
孤立腎や2cm以上の結石のある患者では.”stone street “を防ぐために.結石破砕術の前にダブルJチューブを留置することが推奨される。 効果がない場合は.速やかに閉塞を解除し.経皮経管的腎瘻造設術.または経皮的腎結石除去術（PCNL）.経尿道鏡的結石破砕術.結石破砕術（URL）の併用治療が可能である。
1.4.4 尿管鏡下結石破砕術(URL)は下部および中部の尿管結石に適応があり.一部の上部尿管結石は熟練者であれば治療可能である。 上部尿管結石の一部や.体外衝撃波結石破砕術で結石の位置確認が困難な結石.癒着結石や陥入結石.体外衝撃波結石破砕術後に結石通りを形成した結石などにも使用できる。
1.4.5 経皮的腎結石除去術（PCNL）および経皮的腎結石除去術MPCNLは.2cmを超える腎盂結石に対して適応となる。 腎盂内の直径2cmを超える結石.完全な脱石灰結石.大きな腎結石.直径1cmを超える下部穎粒結石.ESWL後に残存または破砕されない結石.および第3腰椎より上に位置する上部尿管結石が対象である。 MPCNLはPCNLよりも合併症が少ない。
1.4.6 開腹手術 現在.一般的に用いられている治療法は.主に体外衝撃波結石破砕術と泌尿器内視鏡手術であるが.開腹手術は依然として極めて重要な臨床的価値を有している。 ESWL,URL,PCNLに禁忌のある方.上記の治療がうまくいかず合併症のために開腹手術が必要な方.同時に開腹手術が必要な疾患をお持ちの方に適しています。
1.4.6.1 一般的な手術方法
(1) 特に腎盂外結石に対する腎盂切開術と結石破砕術。
(2)腎洞内腎盂切開術は腎洞内結石や腎盂切開術で腎盂が破れやすい大きな結石に適している。 腎盂切開で大きな結石を摘出することは困難であり.手術中に空気圧弾道砕石術を併用することで結石を摘出することができる。
(3)腎実質切開結石除去術は.腎盂切開で膀胱結石が除去できない場合や.膀胱結石の大部分や石角結石が除去できない場合に適しています。
(4)腎部分切除術は.腎極や腎萼の拡張が著しく.実質が萎縮し.明らかな再発因子を有する結石に適している。
(5)腎摘除術は.結石が腎臓の重度の破壊.機能喪失を引き起こす場合.または腎臓の膿を併発し.反対側の腎臓の機能は良好である場合。
(6)尿管切開術と結石破砕術は.結石嵌頓が長期化し.尿管の閉塞が高度で上部尿路感染症があり.尿管憩室の結石があり.内腔手術が無効な場合や合併症がある場合に適しています。
1.4.6.2 両側上部尿路結石に対する手術治療の原則
(1) 両側尿管結石の場合.総腎機能が正常または腎不全の代償期にあり.血中クレアチニン値が178μmol/L未満であれば.重度の閉塞側を先に治療する。 総腎機能が低下している場合.高窒素血症や尿毒症の段階では.腎機能の良好な側を先に治療すべきである。 条件が許せば.両側の結石を同時に治療することもできる。
（2）片側が尿管結石.反対側が腎結石の場合は.尿管結石を先に治療する。
（3）両側の腎結石は.結石と腎機能に応じて治療する。 腎臓はできるだけ温存するのが原則です。 一般的には.取り出しやすく安全な側を先に処理する。 腎機能が低い場合.閉塞が深刻な場合.全身状態が悪い場合は.まず膀胱鏡や尿管鏡による逆行性チューブドレナージや経皮的腎瘻造設術を行うことが望ましい。 結石は状態が改善してから治療する。
(4)両側性尿路結石症や孤立性腎上尿路結石症で急性閉塞性尿路結石症の場合.明確な診断の後.全身状態が許せば.適時に手術を行う。 全身状態が悪く手術に耐えられない場合は.尿管挿管を試み.結石を通過させることができれば.カテーテルによるドレナージを残すことができる。 あるいは経皮的腎瘻造設術を行い.状態が改善してから治療を行うこともできる。
1.4.7 結石治療の注意点
(1) 感染症。 結石治療を行うすべての患者は細菌学的尿検査を受けなければならず.臨床的に感染が確認され.閉塞している患者は治療前に必要な治療.すなわち抗感染およびドレナージを受ける必要がある。
（2）出血。 出血性疾患のある患者や抗凝固薬を服用している患者は.治療前に内科医の補助が必要である。 凝固障害は結石治療の禁忌です。
（3）妊娠。 妊娠中の結石症例では.尿流を維持することが治療の主目的であり.瘻孔や二重J管ドレナージは選択的治療であり.ESWL.PCNL.URL治療は相対的禁忌である。
（4）心臓ペースメーカーの装着。 原則としてESWLは可能であり.治療前に循環器内科の受診を勧める。
1.5 治療効果の判定基準
1.5.1 治癒
残留結石がなく.尿路閉塞がなく.腎機能が回復しており.体外衝撃波結石破砕術後に結石のほとんどが排出される。 (残留0.4cm以下は臨床的に重要でない残留片.0.5cm以上を残留結石と定義する）。
1.5.2 改善
(1) 水腎症の軽減.腎機能の改善.残存小結石（12.5px以上）。
(2)ESWLまたはURL後.結石は破砕され排出される。
2.膀胱結石
2.1 診断基準
(1) 突然の排尿中断で.陰茎頭部や尿道遠位部に放散痛がある。
(2) 膀胱炎：尿路感染症を合併することが多く.頻尿.尿意切迫感.疼痛などの症状を伴う。
(3)X線検査：プレーンフィルムでほとんどの結石を確認できます。 大きな結石は透視下で確認することができる。
(4)超音波検査：結石の音響影を示すことができ.同時に前立腺肥大症も発見できます。
(5)膀胱鏡検査：結石を直接見ることができ.膀胱出口閉塞.膀胱憩室.炎症性変化などの結石の原因を見つけることができます。 (1).(3).(4).(5)の要件を満たすことで診断が確定する1。
2.2 治療
膀胱結石の治療は.結石の摘出と結石を形成した原因の改善という2つの原則に基づいている。
2.2.1 一般的な治療
感染を抑え.症状を改善し.小さな結石の排出を促す。 清熱除湿（せいねつじょしつ）：柴胡加竜骨牡蛎湯（さいこかりゅうこつぼれいとう）を加減する。
2.2.2体外衝撃波結石破砕術（ESWL）
一次結石や直径2cm未満の結石に使用できますが.好ましくはありません。
2.2.3 腔内泌尿器科
膀胱結石は.膀胱鏡下結石破砕装置.または超音波.電気水圧.レーザー.空気圧バリスティック結石破砕装置で破砕し.フロッサーで吸い出す。
2.2.4 手術
恥骨上経膀胱切開術：大きな膀胱結石や多発性の膀胱結石に適しており.方法もシンプルで簡単です。 ただし.手術前に原因を特定する必要があり.結石の再発を防ぐために二次結石も同時に解決する必要がある。
2.3 効果の基準
(1) 治癒：結石が排出または除去され.排尿がスムーズで.尿路の炎症が消失し.尿の日課が正常である。
(2) 改善：
①結石は消失するが.尿路感染の徴候が残っている.
②小さな結石が残っている。
3.尿道結石症
3.1 診断基準
(1)主な症状は.排尿困難.排尿努力（垂れ流しのような形になることもある）.時には尿流の中断.急性尿閉です。 排尿時には明らかな排尿痛があり.陰茎頭部に放散することもある。 後部尿道結石は会陰部および陰嚢の痛みを伴う。
(2)男性の場合.前尿道結石は陰茎または会陰部.後尿道結石は直腸.女性の尿道結石は膣前壁で触診できます。
(3)X線検査：尿道X線フィルムで結石陰影が陽性になることがあります。
(4) 尿道鏡検査で結石が見つかることがあります。
(5) 金属製の尿道プローブで結石に触れることができます。
(6) まれに尿道造影が行われることがあります。
3.2 治療法
(1) 前方尿道結石は麻酔薬やパラフィンオイルを尿道に注入して押し出すか.ペンチや鉗子で結石を切り取るか.尿道鏡で摘出する。 尿道を傷つけないことが重要で.そうしないと尿道狭窄の発生率が非常に高くなります。
(2)後尿道に埋まった結石を金属製の尿道プローブや膀胱鏡.尿道鏡で膀胱まで押し出し.膀胱結石として治療する。
（3）開腹手術による結石の摘出：結石が大きい場合.結石が長期間埋没している場合.上記の治療が無効な場合.尿道狭窄や憩室があり.手術による治療が必要な場合に適しています。
3.3 効果の基準
(1) 治癒：結石が排出または除去され.排尿がスムーズになり.尿路の炎症が消失し.尿の状態が正常になる。
(2) 改善：尿道結石は消失したが.尿路刺激症状が残っている。