腹部大動脈瘤は.腹部大動脈の壁が拡張して膨らんだものです。 大きくなり.やがて破裂して出血し.死に至ることもある。 腹部大動脈瘤は主に60歳以上の高齢者に発生し.男女比は10：3で.高血圧や心疾患に伴うことが多いですが.若年者にも時々見られます。 女性よりも男性に多く見られる。 その他.先天性大動脈形成不全.梅毒.外傷.感染症.大動脈炎.マルファン症候群などがまれに原因として挙げられます。 腹部大動脈瘤の多くは動脈硬化が原因で.通常腎動脈の遠位に位置し.腹部大動脈の分岐部まで伸び.しばしば腸骨動脈を巻き込み.時に腎動脈の上にも発生し.胸腹部大動脈瘤としても知られています。 患者さんによっては.破裂するまで.あるいは破裂寸前まで無症状である場合もあります。 一般的な原因は.動脈硬化.動脈中層の嚢胞性変性.梅毒.先天性.外傷性.感染性などである。 このうち.動脈硬化は最も一般的な原因です。 動脈に動脈硬化が起こると.中弾性線維が破壊されて壁が弱くなり.大動脈の血流の圧力に耐えられず局所的に肥大化し.大動脈瘤が発生するのです。 動脈瘤は高血圧を受けると徐々に拡大し.隣接する臓器を圧迫したり.胸骨や肋骨を侵食したり.体表に向かって膨らんで脈打つ塊となることもあります。 拡大した動脈瘤では.血流が遅くなり.渦が発生し.付着した血栓ができることがある。 患者さんは.重要な臓器がひどく圧迫されたり.動脈瘤自体の破裂によって死亡することがありますが.嚢胞性動脈瘤は紡錘形よりも破裂しやすいと言われています。 臨床症状 50歳以前に見られることはまれで.60歳～80歳の男性に多く見られる。 1.ほとんどの患者さんは無症状で.他の理由で身体検査で偶然発見されることが多い。 典型的な腹部大動脈瘤は.側方と前方に脈打つ膨隆した塊で.約50％の患者で血管雑音を伴います。 2.痛み：破裂前によく見られる症状で.主に臍の周りや中・上腹部にある。 動脈瘤が腰椎に浸潤している場合は.腰仙部に痛みが生じます。 最近.腹部や腰部に強い痛みがある場合は.動脈瘤が破裂寸前のサインであることが多いので.注意が必要です。 腹部腫瘤：最も重要な徴候は.臍の周囲または腹部上部中央の膨張性脈動腫瘤で.肥満でなければ通常触知可能で.圧迫痛と細動.収縮期雑音をともないます。 大腿動脈や足背動脈の脈動は減少するか消失する。 破裂：致命的な合併症の初期症状で.腫瘍の破裂が最も多く.そこから腹腔内.幸いにも出血が少ない後腹膜腔内に破裂することがあります。 腹痛や出血性ショックは数時間から数日続き.患者は医療機関を受診します。 時には出血が限定的で.腹痛.発熱.軽度から中等度の出血があり.しばしば再破裂を起こすことがあります。 また.下大静脈に破裂し.連続性雑音.高心拍出量.心不全を伴う大動脈-静脈瘻を生じることもあります。 時には.十二指腸に入り.消化管出血を起こすこともあります。 4.その他の重篤な合併症：動脈瘤内に急性血栓が形成されることがある。 腹部大動脈瘤血栓症や動脈硬化性デブリが下肢塞栓症の原因となることがあります。 十二指腸の圧迫により腸閉塞が起こり.下大静脈の閉塞により末梢水腫が起こることがあります。 細菌の二次感染はまれです。 鑑別診断 腹痛.ショック.腰痛は腹部大動脈瘤破裂の代表的な症状であり.当然ながら誤診の大半はこれに伴うものである。 誤診の中でも特に多いのが腎疝痛で.誤診の20％以上を占めることもあります。 ショック症状を伴わない場合.激しい背部痛.腎部の著しい打診痛.顕微鏡的血尿などの症状は.医師の心を尿路結石や腎疝痛に誤導するが.これらの症状は.大量の血液に浸された腎臓や尿管の刺激.あるいは腎動脈開口部の破裂とその波紋によって起こることを理解していない場合がある。 また.腹痛などの症状は.消化管出血や破裂.S状結腸憩室炎.腸閉塞.胆嚢炎.胆石症.膵炎などの腹部疾患と誤って判断されることが少なくありません。 これらの疾患に類似した症状を呈する腹部大動脈瘤の破裂には.腹部大動脈消化管瘻.動脈瘤内付属器血栓の脱落.下腸間膜動脈の急性虚血などの因子が関与している可能性があります。 腹部大動脈瘤の破裂は鼠径ヘルニアに隠蔽されやすく.診断が見落とされることがあります。 腹部大動脈瘤と鼠径ヘルニアおよび/または肺気腫.全身性結合組織異形成・変性の組み合わせは.両者に共通する病的基盤である可能性があります。 腹部大動脈瘤が破裂すると.大きな後腹膜血腫によって鼠径部弱点の圧力が急激に上昇し.ヘルニア内容物の圧入が起こり.医師は腹部大動脈瘤の表在性を容易に見抜くことができます。 その他.鑑別診断が必要な疾患としては.急性心筋梗塞（心臓発作）.鈍的腹部外傷など.あまり一般的でないものがあります。 大動脈瘤の患者さんでは.冠状動脈への血液供給に影響を及ぼす重度の動脈硬化があることが多く.心筋虚血や心電図変化をもたらす低血圧が急性梗塞の誤診の主な原因となっています。 しかし.急性梗塞の患者の多くは狭心症の再発歴があり.痛みは主に胸骨の後ろや首.左腕に放散し.硝酸薬やモルヒネで緩和されるのに対し.腹部大動脈瘤破裂の痛みは部位が広く.モルヒネなどの鎮痛剤が効かないのが特徴である。 急性梗塞の心電図では.一連の梗塞パターンの変遷と.血清心筋酵素プロファイルの上昇という特異な曲線が見られ.これらはすべて腹部大動脈瘤破裂との鑑別点となるものである。 診断検査 腹部大動脈瘤を発見し.その大きさや範囲を推定する方法として.現在以下の6つの方法がある：1.腹部触診.これは最も正確ではない。 2.腹部X線：典型的な楕円形の石灰化した影があれば診断がつくが.少なくとも4分の1の患者にはこの徴候はない。 3.二次元超音波検査：腹部大動脈瘤の診断に有用で.検査が容易で.動脈瘤の検出精度が高く.その形状や付着血栓などを明確に示すことができ.現在優先的に用いられている診断方法です。 4.腹部大動脈造影：半透明の壁血栓により動脈瘤の幅が不明瞭になることがあるため.精度は高くない。 しかし.その所見から貴重な情報が得られることが多いため.術前検査として必須の検査であることに変わりはありません。 5.DSA：腹部大動脈造影と同様の結果が得られ.動脈内造影剤注入を必要としない診断の経験が蓄積されつつある。 6.CT：2次元超音波検査と比較して.腹部大動脈瘤とその周囲の腎動脈.後腹膜.脊椎などの組織構造との関係や後腹膜血腫をより明確に表示することができます。 しかし.価格が高く.実行に時間がかかる。MRI：診断価値は超音波やCTと同等で.検査費用が高く時間がかかるというデメリットがありますが.新世代の製品では撮影時間が大幅に短縮されます。 最も深刻な局所的影響は破裂と出血による死亡である。 破裂の割合は.小さな専門医の動脈瘤であっても直径4cm以上の動脈瘤で有意に高い。 また.心臓の急性破裂の可能性もあります。 したがって.腹部大動脈瘤は選択的に切実に手術することが原則である。 手術によく耐えられない人は.積極的に治療して手術ができる条件を整える必要があります。 小口径の動脈瘤は.画像診断技術（Bモード超音波など）を用いて定期的に検査し.増大する傾向がある場合は外科的治療の適応となります。 腹部大動脈瘤が破裂した場合は.早急な緊急手術が必要です。 手術の選択肢としては.アテレクトミーがあります。 動脈瘤温存手術と動脈瘤開存型人工血管移植術。 現在.最も多く使われているのは.3番目の方法です。 動脈瘤と腎動脈との関係により.手術の基本方針は以下の通りである。 1.腎動脈レベル以下の腹部大動脈瘤に対しては.腹部または後腹膜ルートで腎動脈下の腹部大動脈と両側腸骨動脈を顕在化させる。 動脈瘤の内腔から血栓や粥腫の破片を除去し.動脈瘤の形態や仕様に応じて直線状やY字状の人工リハビリテーション血管を留置し.吻合完了後.先に切開した動脈瘤壁に人工血管を巻きつけて縫合します。 下腸間膜動脈は左結腸への血液供給に応じて人工血管の側壁に縫合するか.結紮する。 遠位吻合を総腸骨動脈分岐面より遠位で行う場合.少なくとも1本の内腸骨動脈からの血流は保存する必要がある。 2.腎動脈以上の腹部大動脈瘤は胸腹部切開を併用して胸部大動脈を露出.遮断する必要がある。人工血管留置後.上記手順と同様の一時的手順を迅速に行い.腹部回旋動脈.上腸間膜動脈.腎動脈を順に人工血管で吻合し.内臓虚血時間をできる限り短縮し虚血による障害を軽減させる必要がある。 3.1930年代初頭.人工血管用の金属製ステントが開発された。 専用のデリバリー装置で大腿動脈から動脈瘤の空洞に送り込み.バルーンカテーテルを用いてステントを拡張させた。 ステントは.金属製のステントの弾性と頭部のフック状のアタッチメントにより.動脈壁に固定されます。 腹部大動脈瘤に対する内腔ステントバイパス術と呼ばれるこの方法は.特に手術に耐えられない高リスクの患者さんにおいて.侵襲が少なく回復が早いというメリットがありますが.まだ臨床試験の段階であり.経験を積み.長期間の結果を検証することが必要です。