動脈瘤は.正常な血管径の50％を超える動脈壁の永久的かつ限定的な拡張と定義される。 したがって.腹部大動脈瘤（AAA）を正確に定義するには.年齢.性別.人種.体表面積などの影響因子で補正した同一人物の腹部大動脈の正常と拡張の比率を算出することが必要です。 通常.腹部大動脈の直径が3cmを超えると.AAAと診断されることがあります。
1.病気の自然経過
動脈瘤の自然経過は.動脈瘤腔内の血液の連続的な乱流により.動脈瘤が徐々に拡大し.付属器血栓が形成されることである。 そのため.動脈瘤の破裂.遠位臓器の塞栓.隣接臓器の圧迫などが主な合併症として挙げられます。
1.1 AAA の自然経過
疫学的データによると.AAAが直径4cm未満の場合.年間成長率は1mmから4mm程度.腫瘍が直径4cmから5cmの場合.年間成長率は4mmから5mm程度.腫瘍が直径5cm以上の場合.年間成長率は5mm以上.腫瘍の最終破裂率は20％に達する.腫瘍が直径6cm以上の場合.腫瘍の年間成長率は7mmから8mmであると報告されています また.最終的に破裂する率も40%に増加します。 AAA破裂のリスクは極めて高く.死亡率は最大90％にも達します。 そのため.現在では.AAAが直径5cmを超えたら手術が必要であると一般的に考えられています。 女性の場合.腹部大動脈の直径が細いため.動脈瘤が4.5cm以上の場合は手術を検討する必要があります。 動脈瘤破裂のリスクは.高血圧.慢性閉塞性肺疾患.長期喫煙.女性.家族歴など.動脈瘤径以外の要因によって上昇します。
1.2 総腸骨動脈瘤の自然経過
AAAを伴わない孤立した総腸骨動脈瘤は稀であるため.これに関する疫学的情報は乏しい。 総腸骨動脈瘤の約1/2～1/3は両側性であり.診断時にはほとんどの患者さんが無症状である。 直径5cm以上の一般的な腸骨動脈瘤は破裂しやすく.外科的な治療が必要です。 直径3cm未満の総腸骨動脈瘤の破裂はほとんど報告されていない。 そのため.一般的には直径3cm未満の総腸骨動脈瘤は.注意深く観察し.定期的に見直す程度でよいとされています。
1.3 AAA動脈瘤の局所的な圧迫または侵食
大きなAAA動脈瘤では.十二指腸を圧迫することで食事困難などの上部消化管閉塞を起こし.重症化すると十二指腸を破って十二指腸瘻を形成して消化管出血を起こし.AAAで最も致命的な合併症の一つとされています。 さらに.AAAは下大静脈や腎静脈を圧迫したり.腹部大動脈-下大静脈や腹部大動脈-腎静脈瘻を引き起こし.急性心不全や死亡に至ることもあります。
2.保存的治療
2.1 密着モニタリング
スクリーニング後にAAAが見つかった場合.腫瘍の直径が4cm未満であれば.カラードップラー超音波検査が2～3年ごとに推奨され.腫瘍の直径が4cm以上5cm未満であれば.綿密なモニタリングが必要で.カラードップラー超音波検査またはCTアンギオが少なくとも年に1回推奨されます。 腫瘍の大きさが5cmを超える場合や.経過観察中に腫瘍が急激に大きくなった場合は.早急に手術が必要です。
2.2 薬物治療
AAAと診断された後は.観察期間中は血圧や心拍数のコントロールに注意するとともに.厳重な禁煙が必要です。 経口β遮断薬は.動脈硬化に起因するAAA の拡大率を低下させ.破裂率や周術期の有害心疾患による死亡率を効果的に低下させることが確認されており.AAA の保存的治療において唯一有効性が確認されている薬剤である。 その根拠は.心拍数を遅くすることで大動脈内圧を下げ.それによって血流が大動脈壁に与える影響を軽減し.動脈瘤の拡大速度を遅くするためと思われます。
3.AAAに対する開腹手術
最も初期のAAA切除術と人工血管移植は1960年代に生まれた。 40年以上の開発期間を経て.進化と成熟を遂げ.今では定番の施術の一つとなっています。 しかし.近年.EVARは急速に発展し.開腹手術の優位性に大きな影響を及ぼしています。 しかし.全身状態が良好で危険因子が少なく.手術に耐えられるAAA患者さんに対しては.即時および長期の結果が確定的であることから.依然として開腹手術が標準的な治療法となっています。
3.1 切開法の選択
AAAに対する古典的な開腹手術は.腹部正中切開で.腹腔内に層ごとに入り.後腹膜を開いてAAAを露出させる方法である。 しかし.周術期の合併症や長期予後については.この2つのアプローチに大きな差があるという決定的な証拠はありません。
3.2 術前評価
また.AAA患者は心血管系疾患のリスクが高いため.術前の心臓の評価は特に重要である。 AAAに対する開腹手術の周術期死亡率は.術前の患者の心機能と有意に関連し.術前の患者の心機能が悪いと死亡率が有意に増加することが研究で証明されています。 したがって.冠動脈の狭窄の程度を適切に評価するためには.心電図や心臓超音波検査による詳細な心臓の評価と.必要に応じて冠動脈造影が必要となります。 これに加えて.肺機能や肝・腎機能についても術前に慎重に評価する必要があります。
3.3 周術期の転帰
包括的な文献によると.AAAに対する選択的開腹手術の死亡率は2％から8％であり.経験の差により施設間で結果が異なる。 AAA破裂手術の死亡率ははるかに高く.全施設で40％から70％である。 患者の年齢が高いほど周術期死亡率は高く.女性患者の死亡率は男性より有意に高い。 術前の患者の心機能，肺機能，腎機能は，いずれも周術期死亡率に影響を与える独立した因子であった．
3.4 長期生存率と合併症
AAAに対する選択的手術の5年生存率は60％から75％で.10年生存率は40％から50％である。 腎動脈を含むAAAは.腎動脈グラフトが必要なため.一般的な腎臓内AAAに比べて予後および長期生存率が低く.5年生存率は50％未満である。AAAに対する開腹手術の合併症としては.吻合部出血.偽膜瘤.大腸虚血.グラフト閉塞.グラフト感染.十二指腸瘻との合併などがあり.発生率は0.5～5％と様々である。
4.血管内動脈瘤修復術(EVAR)
4.1 はじめに
Parodiらは.開腹手術の適応とならない高リスクの患者に適用しようと.経大腿動脈AAA EVARを初めて使用した。 その後10年の間に.インターベンション機器や関連する手術手技は急速に発展し.改良と成熟が進みました。 EVARは長い腹部切開を必要としないため.手術の侵襲性はかなり低く.局所ブロック麻酔または局所麻酔で行うことができ.特に重度の心肺機能不全やその他のハイリスク要因を持つ患者さんに適しています。 EVARは低侵襲であることから.一部の国や医療機関ではその適応が急速に拡大しており.危険因子の少ないAAA患者においては.従来の開腹手術に取って代わり始めているほどです。
現在EVARで使用されているステントグラフトは.金属製のステントの内側に人工血管を縫合し.歪みや外形を防止し.安定性を保つように作られています。 大動脈分岐構造に対応し.ステント留置血管の安定性を高めるため.現在のステントグラフト製品の多くは.本体と一方の腸骨枝を一方の大腿動脈から.他方の腸骨枝を対側の大腿動脈から配置し.ドッキングさせたパターン化設計になっています。 この手技を実施するための重要な前提条件は.遠位側への異所性ステントグラフトを防ぎ.術後のエンドリークの発生を防ぐために.ステントの近位固定域として使用できる正常大動脈が腎動脈以下に十分存在することである。
4.2 術前評価
AAA EVARは.患者の全身状態への影響が少なく.中等度から低度の外科的外傷に相当する程度で.従来の開腹手術に比べて周術期の死亡率や合併症率が有意に低くなります。 しかし.急性心筋梗塞や心不全の既往があるかどうかを判断するために.術前の心機能評価は依然として必要である。 また.術後の造影剤腎症の発症を防ぐため.特に腎機能に注意して他の臓器機能を評価する必要がある。
4.3 周術期の転帰
AAA開腹手術とEVARの周術期死亡率を比較したデータの多くは，EVARが高リスクの患者に多く選択されていることから，非ランダム化比較試験である。 とはいえ.EVAR後の周術期死亡率は3％以下であり.開腹手術に比べれば低い。 また.EVARは開腹手術に比べて致命的な周術期合併症の発生率が低く.術後の患者さんの回復も早く.ICUでの治療期間や全入院日数も大幅に短くなります。
4.4 長期生存率と術後合併症
EVAR後の長期生存率は術前のハイリスク要因に大きく依存する。包括的な文献によると.EVAR後の3年生存率はハイリスク患者と一般患者で有意差があり.それぞれ68％と83％である。EVAR後の合併症には主にエンドリーク.ステントグラフトエクタジア.捻転.グラフト閉塞.感染などがある。 術前のAAA腫瘍径が大きいほど.術後のエンドリーク.ステントエクタジアなどの合併症の発生率が高いことが示されている。
4.5 EVARの問題点
インターベンション機器や手技の絶え間ない改良により.AAAEVARはますます成熟してきましたが.この手技にはまだいくつかの問題があり.さらなる開発・改良が必要とされています。
血管の解剖学的制限。
従来の開腹手術に比べ.EVARはより多くの血管の解剖学的条件を必要とします。 まず.近位固定部として腎動脈下の長さ1.5cm以上の正常大動脈.すなわち動脈瘤のネックが1.5cm以上あること.同時にネック部の直径が28mm以下であること.しかも角張らないことが要求されます。 また.外腸骨動脈と大腿動脈は.ステントグラフトを運ぶコンベアの通過を可能にする十分な直径が必要である。 女性の外腸骨動脈は細いため.アクセス不良を理由に内膜治療を見送る割合は男性に比べてかなり高く.文献上では男性の2.1％に対し女性は約17％と報告されています。
エンドリークス
エンドリークとは.AAAEVAR後に閉鎖した内腔に血液が持続的に侵入することと定義され.以下の4つのタイプに分けられる。タイプIエンドリークは.近位または遠位の固定部の閉鎖不全による内腔への血液侵入を指し.一般に高い内腔圧に伴い.容易に内腔の破裂を引き起こすことが知られている。 発見されたら.近位または遠位にエクステンションを追加して修正する必要があります。 分岐動脈（腰部動脈.下腸間膜動脈など）から腫瘍腔内に血液が戻るII型エンドリークが約40％に発生する。 その多くは.自己血栓症が長引けば閉鎖されるか.カテーテルによる選択的枝動脈塞栓術が行われてきました。
しかし.現在のエビデンスでは.タイプIIのエンドリークは腫瘍の近位または遠位の破裂の発生率を増加させない。タイプIIIのエンドリークは.ステント血管の破損または変形による界面でのリークであり.発生したら直ちに介入するか外科的修正を要する。タイプIVのエンドリークは.ステント血管の高い透過性により腫瘍内腔に血液が入ることによって起こり.通常ステント血管装着後30日以内に発生する。 また.AAAEVAR後に内腔拡大が持続する患者の中には.CTスキャンで有意な内腔拡大が確認されず.endotensionと表現されているものもある。 結論として，AAAEVAR後の患者を定期的にフォローアップする必要があるのは，内膜症などの不正確な因子が存在するためである。 フォローアップの間隔は.通常.術後3.6.12ヶ月で.その後は1年に1回です。 画像診断で腫瘍の拡大が進行している場合.原因を特定するためにさらなる検査が必要です。
ステントグラフト閉塞。
早期AAAEVAR後のステントグラフト閉塞の発生率は高い。 閉塞の重要な原因はグラフトが斜めにねじれることですが.金属製のステントを外部支持として使用することでグラフトのねじれを抑え.グラフト血栓閉塞の発生を大幅に抑制できることが分かっています。
腫瘍の首の拡大。
AAAEVAR後.近位固定部の大動脈は時間とともにさらに拡張し.遠位側のステントグラフトに外反を起こす可能性があります。 現在.EVARを行う場合.将来の大動脈拡張に対応するため.一般にステント本体の直径は近位動脈瘤のネック径を10～20％上回るように選ばれますが.これでもステントグラフトの後期外反を完全に防ぐことはできません。