尿路結石症は泌尿器科の一般的な疾患で.有病率は5～10％と高く.中国では尿路結石症患者が泌尿器科入院患者の4分の1近くを占め.人々の健康に深刻な影響を与えている。 近年.中国の泌尿器科は急速に発展し.結石に対する各種治療法は基本的に国際標準に合わせるようになったが.治療法の選択はまだ標準化されておらず.一部の病院が気まぐれに治療法を選択したり.病状に応じて治療法を選択したりするという問題が生じている。 そこで.結石治療の標準化を図るため.2005年ヨーロッパ泌尿器科学会で発表された尿路結石症の診断と治療に関するガイドラインを編集・照合し.中国における尿路結石症治療の標準化の一助となることを期待している。 1,はじめに 尿石症は常に臨床において重要な位置を占めている。 結石の生涯リスクは5〜10％である。 発症率は女性より男性の方が高く.その比率は約3：1で.発症年齢のピークは40〜50歳である。 どのようなタイプの結石でも再発する可能性があり.臨床の現場では再発結石がよく見られ.治療と予防の焦点となっている。 2.結石患者の分類 結石の化学組成と重症度から.結石患者をさまざまなタイプに分類することができる（表1参照）。 表1：結石患者の分類 説明 略語 感染性結石 INF 非カルシウム結石 尿酸/尿酸ナトリウム/尿酸アンモニウム UR シスチン結石 CY 初発結石患者.残存結石なし S0 初発結石患者.残存結石あり Sres カルシウム結石 再発結石患者.軽症.残存結石なし Sm-0 再発結石患者.軽症.残存結石あり Sm-res 再発結石患者.重症 重度.残存結石の有無 Rs 特別な危険因子を有する結石患者.他の定義されたカテゴリーに関係なし リスク3.結石形成の危険因子 多くの特別な危険因子が存在するため.特別な注意が必要な患者もいる（表2参照）。 表2：結石形成の特別な危険因子 結石の発生年齢が早い（25歳未満） 結石がリン酸カルシウム二水和物を含む 片方の腎臓のみが機能している 結石形成に関連する疾患：副甲状腺機能亢進症.腎尿細管性アシドーシス.回腸空腸バイパス.クローン病.腸切除.吸収不良.サルコイドーシス.甲状腺機能亢進症 結石形成に関連する薬理学的治療：カルシウムとビタミンDの補給.ビタミンCの大量投与（4g/日）.スルホンアミド。 結石形成に関連する解剖学的異常：腎尿細管拡張症（MSK）.腎盂尿管接合部（UPJ）狭窄.穎粒憩室／穎粒嚢胞.尿管狭窄.膀胱尿管逆流.馬蹄形腎.尿管嚢胞 4, DIAGNOSIS 4.1 画像診断 腎結石患者では.腎疝痛が発症すると.通常.特徴的な背部痛として現れる. 嘔吐や微熱は結石症の既往と関連することがある。 臨床診断は適切な画像診断法にかかっている。 発熱のある患者や腎臓が孤立している患者.あるいは尿路結石の診断が不確かな場合には.画像診断が不可欠である。 ルーチン検査としては.腹部単純撮影（KUB）＋超音波検査.排泄性尿路造影（IVU）または非強調スパイラルCTがある。 IVUの禁忌は以下の通り： ●造影剤に対するアレルギー ●血清クレアチニン値＞200μmol/L ●メフロキンの使用 ●骨髄性白血病 この時点で実施される可能性のある特殊検査は以下の通り： ●逆行性または経皮的シス胆管造影 ●放射性核種スキャン 4.2 検査施設 表3：合併症のない結石患者における分析 結石分析 血液分析 尿分析 すべての患者は結石分析を受けるべきである（少なくとも1つの結石を分析） カルシウム アルブミン クレアチニン 尿検査b 空腹時.朝採尿 ストリップテスト：PH 白血球/細菌 シスチン検査d a カルシウム+アルブミンまたは遊離カルシウム濃度検査 b 任意分析 c 細菌尿がある場合は尿培養 d 他の方法でシスチンを除外できない場合は尿培養が必要な場合がある。 表4：複雑結石患者における分析 結石分析 血液分析 尿分析 各患者の結石分析（少なくとも1つの結石を分析） カルシウム アルブミンクレアチニン 尿中カリウムb 絶食.朝の尿検体 ストリップテスト：PH 白血球/バクテリア シスチン検査d 24回消失した尿の採取c 尿中カルシウム.尿中シュウ酸塩.尿中クエン酸塩.尿中尿酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クエン酸塩 クエン酸塩.尿中クエン酸塩.尿中クレアチニン.尿量.尿中マグネシウムb,e.尿中リンb,e,f.尿中尿素b,f.尿中ナトリウムb,f.尿中塩素b,f.尿中カリウムアッセイb,f a カルシウム+アルブミンまたは遊離カルシウムイオン濃度アッセイ b 任意分析 c 24時間尿を日中の特定の時間帯の尿に置き換えることができる d 酸性化されていない尿検体 e 尿中マグネシウムアッセイおよび尿中リンアッセイは.それぞれ以下の評価に使用される。 シュウ酸カルシウムおよびリン酸カルシウム生成物のイオン活性 f 食餌因子に対応した尿中尿酸.尿中リン.尿中ナトリウムおよび尿中カリウム測定 表5：結石分類に関連した患者の代謝評価を適時に行うための分析 分類 血液分析 尿分析 予防的フォローアップ 感染性結石 血液クレアチニン 尿培養.PH要 尿酸結石 血液尿酸.血液クレアチニン 尿中尿酸.PH要 シスチン結石 血液クレアチニン シスチン.PH要 そう必要( 表3参照） 部分尿検査（表3参照） 不要 Sres 要（表4参照） 要（表4参照） 要 Rm-o 要（表3参照） 部分尿検査（表3参照） 不要 Rm-res 要（表4参照） 要（表4参照） 要 Rs 要（表4参照） 要（表4参照） 要（表4参照） 要リスク 要（表4参照） 要（表4参照） 要 5, 治療 5.1 ジクロフェナクナトリウム（ホタラビン）.インドメタシン（消炎鎮痛剤）.ジヒドロモルフィノン塩酸塩＋アトロピン硫酸塩（ジヒドロモルフィノンアトロピン塩酸塩）.アナンダミド.ペンタゾシン.トラマドール。 治療は非ステロイド性抗炎症薬から開始し.痛みが続く場合は他の薬に切り替える。 ヒドロモルフォンや他のオピオイドは.アトロピンが同時に投与されない場合は単独で使用してはならない。 ジクロフェナクナトリウムは腎機能障害のある患者では糸球体濾過量に影響を与えますが.腎機能が正常な患者では影響を与えません。 自然排石が期待できる場合.ジクロフェナクナトリウム50mgの錠剤または坐剤を1日2回.3～10日間使用すると.尿管水腫を軽減し.痛みを伴う再発率を低下させる効果があります。 結石の排出を確認し.適切な方法で腎機能を評価する。 回収された結石は速やかに分析する。 薬物療法で痛みが緩和されない場合は.ステントや経皮的腎瘻を留置し.結石破砕術を行って尿の排出を図る。 5.2 結石破砕術 5.2.1 術前評価： ● 尿路感染の有無：結石破砕術を受けるすべての患者において.細菌尿のスクリーニングは必須である。 細菌尿検査が陽性の場合.尿培養が細菌の増殖を示唆する場合.または細菌感染が疑われる場合は.結石摘出前に抗生物質による治療を行うべきである。 凝固障害：凝固障害は.体外衝撃波結石破砕術（ESWL）.経皮的腎結石破砕術（PNL）.尿管鏡検査（URS）.開腹手術の禁忌である。 妊娠の有無：妊婦はESWL.PNL.URSの禁忌である。 5.2.2 治療法の選択 結石の大きさ.位置.性質は.結石摘出の戦略に影響する。 直径4mm以下の結石であれば.80％の症例で自己抜去が可能である。 直径7mm以上の結石は自己排出の可能性がほとんどないため.通常は抜石術または結石破砕術が必要となる。 近位尿管.中間尿管.遠位尿管の結石の場合.全体の排出率はそれぞれ25％.45％.70％である。直径6～7mm以上の結石は通常.結石破砕術が必要である。 抜石または結石破砕術の明確な適応には.薬物療法で回復しない疼痛.腎機能障害を伴う持続的閉塞.尿路感染.水腎症.膿尿のリスク.両側閉塞.単独機能腎の閉塞が含まれる。 5.2.3 尿管結石の治療原則 尿管のさまざまな部位の結石.およびさまざまな組成の結石に対して.最も適切な結石摘出法を表6に示す。 ステップ1が優先され.通し番号は優先順である。通し番号が同じ場合は.2つの方法が同等に重要であることを意味し.どちらの方法を選択してもよい。 in situ ESWL治療は.しばしば繰り返し行う必要がある。 繰り返しの治療率は.大きくて密度の高い結石の場合に最も高くなる。 後腹腔鏡手術は開腹手術に比べて低侵襲な選択肢である。 5.2.4 腎結石摘出の基本原則 ESWLの成功率は結石の大きさに関係する。 結石が大きいほど.より多くの治療回数を必要とする。 より大きな腎結石に対しては.PNLとESWLのどちらが最良の方法であるか.現在も議論が続いている。 腎結石に対するESWL後に結石片（いわゆる臨床的に重要でない残存結石）が残ることはよくある。 直径20mm以上の結石に対しては.結石の蓄積と尿管の閉塞を防ぐため.すなわち「ストーンストリート」の形成を防ぐために.ESWLの前に二重のJ字管ステントを留置することが推奨される。 ESWL抵抗性の大きな結石に対しては.経皮的腎結石破砕術が最良の選択肢である。 膀胱稜にある小さな結石が激しい痛みや不快感を引き起こすこともある。 近位尿管 中間尿管 遠位尿管 不透過性結石 （1）ESWL （1）ESWL in situ （1）ESWL in situ, 腹臥位 （1）ESWL in situ （2）ESWL after “push up” （1）URS+lithotripsy （1）URS+lithotripsy （3）URS+lithotripsy （2）UC/IV 造影+ESWL （2）UC+ESWL （4） 経皮的バイパス尿管鏡検査 (2)「プッシュアップ」後のESWL (3)経皮的バイパス尿管鏡検査 感染結石.感染結石 (1)腹腔鏡下AB+ESWL (1)腹腔鏡下AB+ESWL+腹臥位 (1)腹腔鏡下AB+ESWL (2)腹腔鏡下AB+「プッシュアップ」後 (1)腹腔鏡下AB+URS+結石破砕術ESWL (1)腹腔鏡下AB+URS+結石破砕術ESWL (2)UC/静脈造影+ESWL (3)UC/静脈造影+ESWL (4)URS + 結石破砕術 結石破砕術 ESWL (1) AB + URS + 結石破砕術 (2) AB + PN + ESWL in situ (3) AB + URS + 結石破砕術 (2) AB + UC/IV 造影 (2) AB + UC + ESWL (4) AB + 経皮的バイパス尿管鏡 + ESWL カテーテル内視鏡 (2) AB + “プッシュアップ” + ESWL (3) AB + 経皮的バイパス尿管鏡 尿酸結石 結石 (1) ステント+経口結石破砕術 (1) 腹臥位でのESWL (1) 腹臥位でのESWL.造影剤静注 (2) 腹臥位でのESWL+経口 (1) URS+結石破砕術 (1) URS+結石破砕術 (2) UC/IV造影+ESWL (2) UC+造影+ESWL (3) URS+結石破砕術 (2) “プッシュアップ “+ESWL (3) PN+結石破砕術 造影＋ESWL (4) 経皮的バイパス尿管鏡検査 (2) ステント＋経口結石破砕装置 (3) 経皮的バイパス尿管鏡検査 シスチン結石 (1) in situ ESWL (1) in situ ESWL (1) in situ ESWL (2) “プッシュアップ “後ESWL (1) URS＋結石破砕装置 (3) URS＋結石破砕装置 (2) UC/IV造影＋ESWL (2) URS＋結石破砕装置 (4) 経皮的バイパスURS (2) “push up “後にESWL (2) UC + ESWL (3) 経皮的バイパス尿管鏡検査 ピエゾ式結石破砕術を含むESWL URS = 尿管鏡検査 UC = 尿管カテーテル AB = 抗生物質 PN = 経皮的腎瘻造設術 5.3 カルシウム結石の予防 ●カルシウム結石患者の予防は保存的治療から始める。 保存的治療に失敗した場合は薬物療法を考慮する。 保存的治療：24時間の尿量が2000mlを超えるように水分を十分に摂取し.尿の過飽和度によって必要な尿希釈の程度を決める。 バランスのとれた食事：偏食を避け.適切な繊維質を含む食品を食べ.シュウ酸塩を多く含む食品を制限し.各患者の生化学的異常に応じて食事構成を調整する。 5.4 カルシウム結石の薬物療法 表8は.カルシウム結石の薬物療法について推奨されるレジメンをまとめたものである。 表7：腎結石に対する結石除去の基本原則 腎結石≦20mm 腎結石≧20mm 完全または部分的な石角結石 透水性のない結石 (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (2) PNL (2) ESWL (2) PNL + ESWL (3) PNL + ESWL (3) ESWL + PNL (4) 開腹手術 感染結石.感染を伴う結石 (1) AB + ESWL (1) AB + PNL (1) PNL (2) AB+PNL (2) AB+ESWL留置 (2) PNL+ESWLまたはステントなし (3) PNL/ESWL+経口砕石器 (3) AB+PNL+ESWL (4) ESWL+PNL (5) AB+ESWL+砕石器 尿酸結石 (1) 経口砕石器 (1) 経口砕石器 (1) PNL (2) ステント+ESWL (2) ステント+ESWL + (2) PNL+ESWL 経口砕石器 経口結石破砕器 (2) PNL/ESWL + 経口結石破砕器 (3) ESWL + PN (4) 開腹手術 シスチン結石 (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (2) PNL + ESWL (2) PNL + ESWL (3) 開腹または腹腔鏡 (3) PNL + 軟性腎結石破砕術 (3) ESWL + PNL手術 (4) 開腹手術 PNL = 経皮的腎結石破砕術: ESWLにはピエゾ電気結石破砕術を含む。 表8：尿組成異常に対する推奨薬 薬効群 サイアザイド系利尿薬1 サイアザイド系利尿薬＋マグネシウム1 (1) 高カルシウム尿症 (2) リン酸カルシウム二水和物含有結石 (3) その他の異常 アルカリ性クエン酸塩 (1) 尿細管性アシドーシス (2) 腸管性高酸素尿症 (3) 結晶成長抑制活性低下2 (4) その他の異常 アロプリノール (1) 高尿酸血症 ビタミンB6（ピリドキシン） (1) 原発性高尿酸尿症I型 (2) 軽度の高尿酸尿症 カルシウム補給 (1) 腸性高尿酸尿症 オルトリン酸塩3 (1) 高カルシウム尿症 結晶成長阻害活性がある場合.低カリウム血症および低 細胞内アシドーシスに続発する低硝酸尿症を予防するためにカリウム補給が必要である。 オルトリン酸塩は第一選択薬ではないが.サイアザイド系利尿薬に不耐容の患者に使用されることがある 5.5 尿酸結石の薬理学的管理 24時間の尿量が2000ml以上になるように水分を多く摂取することで予防できる。 尿酸結石の形成は.24時間の尿量が2000mlを超えるように水分を多く摂取することで予防できる。 尿酸結石の予防には尿のアルカリ化が重要であり.1日2～3回.3～7mmolのクエン酸カリウムまたは9mmolのクエン酸カリウムナトリウムを投与する。 血清中または尿中の尿酸濃度が高い場合は.アロプリノール300mgを1日1回投与する。 結石溶解を達成するためには.多量水分摂取療法にクエン酸カリウム6～10mmolまたはクエン酸カリウムナトリウム9～18mmolを1日3回追加し.血中および尿中尿酸が正常でもアロプリノール300mgを毎日投与する必要がある。 5.6 シスチン結石の薬物療法 24時間の水分摂取量は3,000ml以上とし.1時間あたり少なくとも150mlの水分を摂取する。 炭酸塩またはクエン酸カリウムで尿をアルカリ化し.尿のpHを7.5以上にする。 24時間に3mmol以上のシスチンが排泄される患者には.メルカプトプロピオニルグリシン（チオプロニン）250～2000mg/日またはカプトプリル75～150mg/日を投与しなければならない。 5.7 感染結石の薬物療法 ウレアーゼ産生菌感染によるリン酸アンモニウムマグネシウム結石および炭酸アパタイト結石に対しては.可能な限り外科的に結石を完全に除去する。 抗生物質療法は薬剤感受性試験に基づいて選択され.感染を根絶するために投与サイクルの延長が推奨される。 6, 結論 尿路結石形成は病的状態である。 尿路結石は世界人口のほとんどが罹患しており.有病率も高い。 尿路結石は医療システムに大きな負担をかける。 再発性の疾患であるため.尿路結石破砕術の施行や自然排石の補助に加え.これらの患者に適切な代謝的介入を行うことがより重要である。 低侵襲的な手段により.結石治療は比較的安全で日常的なものとなった。