ホルミウムレーザーは.イットリウム・アルミニウム・ガーネットを活性化媒質とし.増感されたクロム.ツリウム.ホルミウムを活性化イオンとしてドープしたレーザー結晶からなるパルス固体レーザー装置によって発生する新しいタイプのレーザーである。 泌尿器科.眼科.皮膚科.婦人科などの手術に応用できる。 レーザー手術は非侵襲的または低侵襲で.患者の治療痛は非常に少ない。 当科では.2010年6月よりホルミウムレーザーを用いた小児泌尿器科疾患の治療を10例試み.満足のいく治療効果を得ている。 1.データと方法 1.1一般データ：膀胱結石5例.女性2例.男性3例.年齢14ヶ月から11歳。 後尿道結石3例.男性.2-4歳。 尿管嚢胞2例；女性1例.3歳.男性1例.7歳。 結石症例はすべて術前に超音波検査とX線検査を受け.臨床症状として頻尿.排尿痛.血尿.排尿困難がみられた。 尿管嚢胞の患者は頻尿と切迫感を訴えた。 術前に超音波検査.MRU.膀胱造影を行い.いずれも重複腎を除く右側で.尿管の拡張は軽度.膀胱径は1.2cm～1.5cmであった。 1.2 器械と治療方法：6～11Fの小児用膀胱鏡とイスラエル産科-内科用ホルミウムレーザー装置を用いた。 すべての小児は静脈内複合麻酔下で手術された。 手術はテレビモニター下で行われた。 患者は結石切開の姿勢をとった。 結石を有する患者に対する手術アプローチ：後部尿道結石をプローブで膀胱内に押し込み.膀胱結石を形成した。 直視下で膀胱鏡を尿道から膀胱に挿入し.尿道と膀胱に異常な病変がないか観察した。 ホルミウムレーザーのエネルギーを10～30Wに調整し.光ファイバーを挿入して結石表面に到達させ.結石の端から破砕し.直視下でホルミウムレーザーにより結石を直径2mm以下に破砕し.大きな破砕片は異物鉗子で除去できた。 膀胱鏡を抜去した後.通常のカテーテルを膀胱に挿入し.膀胱内を生理食塩水で洗浄して小さな破片を完全に洗い流した。 手術後も尿道カテーテルは留置するのが一般的である。 尿膜膀胱の手術法：直視下で尿道から膀胱鏡を膀胱内に挿入し.尿膜膀胱を観察する。 ホルミウムレーザーのエネルギーを14～30Wに調整し.光ファイバーを挿入して嚢胞の表面に到達させ.ホルミウムレーザーで嚢胞の底部を約1cm切開し.嚢胞内の尿を排出する。 術後は尿道カテーテルをルーチンに留置した。 結果とフォローアップ 全例1回の手術で成功した。 手術時間は全例20～40分であった。 術中.術後とも出血.膀胱穿孔.水中毒などの合併症はなかった。 経過観察期間は3ヵ月から2年であった。 結石症例では術後検討の結果.結石の残存はなかった。 尿管嚢胞症例は術後検討で嚢胞が萎縮し.尿管拡張も消失していた。 3.考察 ホルミウムレーザーは.数ある手術用レーザーの中で最も新しく.パルスレーザーである。 ホルミウムレーザー技術は長年成人泌尿器科で使用され.多くの成功経験を蓄積しているが.小児泌尿器科領域での応用報告は少なく.対応する技術仕様やホルミウムレーザーに適合する小児用手術器具がまだ不足している。2007年.Wang Xianglinら[1]は小児膀胱結石に対する尿管鏡下ホルミウムレーザー治療を行い.満足のいく結果が得られたと報告している。 われわれは2010年からホルミウムレーザーによる小児泌尿器疾患の治療を試み始め.症例数は多くないが.ある程度の予備知識を持っている。 3.1.ホルミウムレーザーの結石破砕原理は.レーザーによって生じる光熱反応であり.瞬間的な高エネルギーが結石に吸収されると同時に.そのエネルギーによって局部発信器が蒸気泡を発生させて結石に衝突し.結石表面の温度変化と結石の化学反応による高温と相まって.最終的に結石が破砕される。 ホルミウムレーザーは指向性がよく.エネルギーの95％は周囲の5mmの水媒体に吸収されるので.安全に使用でき.周囲の組織に損傷を与えにくい。 ホルミウムレーザー結石破砕術の効果は結石の成分とは関係ありません。 ホルミウムレーザーは結石の変位を引き起こす可能性があるため.実際には結石を尿管や尿道口から離して相対的に固定し.光ファイバーを結石に近づけて破砕する必要がある。 3.2 結石破砕法では.10～20Hz.1.0～1.5Jという高い周波数と低いエネルギーを用いる。 小児患者では尿道の直径が小さいため.大きな結石片は自力では体外に排出されにくいので.結石片を2mm以下に破砕する必要がある。 大きな結石片は異物鉗子でクランプし.膀胱鏡とともに摘出することもできる。 しかし.膀胱鏡の挿入を繰り返すと尿道を損傷する可能性が高く.術後はカテーテルを留置するのが一般的である。 3.3 小児尿管嚢胞の治療にはホルミウムレーザーも使用する。 ホルミウムレーザーは.14～20Hz.1.0～1.5Jのパラメーターで.より高いエネルギーレベルに調整する。ホルミウムレーザーで嚢胞の根元を約1cmの大きさで切開する。 排尿が起こると.膀胱圧が上昇して嚢胞壁を圧迫し.嚢胞切開部が自力で閉じるため.尿管逆流が起こりにくくなる。 尿管嚢胞の原因や種類が異なるため.治療方法も異なります。 術前に詳細な検査を行い.尿管嚢胞の種類を見極める必要があります。 単純な単発性の尿管嚢胞であれば.レーザー技術を使って尿管嚢胞の窓を開け.嚢胞内の尿の排出をスムーズにし.逆流が起こらないようにするホルミウムレーザー治療を試みることができると考えています。 術後に症状が消失し.X線検査で異常がなければ.それ以上の治療は必要ないかもしれないが.効果が不十分であったり.逆流が起こったりする場合は.嚢胞の切除と逆流防止尿管膀胱吻合術が必要である。 3.4 ホルミウムレーザー技術は.小児泌尿器科疾患の治療において.尿道弁.狭窄.膀胱憩室.その他の奇形を除外し.尿路感染症や膿尿のある場合は.まず抗感染療法を行い.感染がコントロールされた後に実施すべきである。 感染時の感染拡大や手術による出血を避けるためである。 3.5 ホルミウムレーザーの国内報告では尿管鏡との併用が多いが.尿管鏡の機種は一つであり.小児の年齢によって尿道の太さが異なるため.一つの機種では治療のニーズに応えられない。 私たちは.ホルミウムレーザー技術を搭載したさまざまなタイプの小児用膀胱鏡を使用し.良好な結果を得ています。 光ファイバーは膀胱鏡の開口部から挿入されるが.この開口部は細くて折れやすい。 光ファイバーが折れないよう.挿入時には細心の注意が必要です。 実際には.まず光ファイバーからの照準赤色光を観察し.照準赤色光が最も明るくなるように照準赤色光を調整し.照準赤色光のない光ファイバーの頭部が.光ファイバーが破損.破断していることを示すように見えるようにします。 我々は.初期の頃に膀胱鏡チャンネルで壊れた光ファイバーを持っていた.レーザーはレッスンを通して膀胱鏡になります。 3.6近年.湖南省趙耀王らと昆明市周文博らは.ホルミウムレーザー技術を小児上部尿路結石および経皮的腎穿刺によるUPJOの治療に使用し.満足のいく結果を得ている。 小児泌尿器疾患の治療にホルミウムレーザー技術を使用するための貴重な経験を蓄積している。 現在のところ.症例数はまだ少ないが.ホルミウムレーザー技術は尿道や膀胱の粘膜へのダメージが少なく.手術が簡単で.確実な効果があり.外傷が少なく.小児の回復が早く.合併症が少なく.小児泌尿器科疾患の治療において幅広い展望があると考えている。