橋本甲状腺炎（HT）は.慢性リンパ性甲状腺炎とも呼ばれ.自己免疫性甲状腺疾患の中で最も多く見られる疾患で.1912年に橋本ハカルが自己免疫性甲状腺炎（AIT）の一種として初めて報告したものである。 甲状腺腫を伴わない萎縮性甲状腺炎（AT）も橋本甲状腺炎に分類されます。
橋本甲状腺炎の有病率は.海外では3～4％と報告されています。 発症率は男性で0.08％.女性で0.35％です。 女性の発症率は男性の3-4倍と言われています。 中国での有病率は1.6％と報告されています。 罹患率は0.69％です。 潜在性甲状腺機能低下症を含めると.女性における有病率は3.3〜10％と高く.年齢とともに有病率は有意に増加します。
I. 病因と病態
橋本甲状腺炎は.遺伝的素因を持つ臓器特異的な自己免疫疾患として知られており.悪性貧血.ドライ症候群.慢性活動性肝炎.全身性エリテマトーデスなどの他の自己免疫疾患と併存する可能性があります。
現在では.橋本甲状腺炎は遺伝的要因と環境要因の組み合わせで発症すると考えられています。 より認知度の高い原因は.自己免疫免疫機能の異常です。 サイログロブリン抗体（TgAb）.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）.甲状腺刺激遮断抗体（TSBAb）など.甲状腺組織に対する特異抗体が患者血清中に存在することです。
橋本甲状腺炎の病態は.まだ完全には解明されていません。 TPOAbは.抗体依存性細胞傷害作用と補体媒介性細胞傷害作用を併せ持つ。
甲状腺細胞のアポトーシスと傷害のプロセスには.細胞傷害性T細胞とヘルパー（Th1）サイトカインも関与している。tsBAbはTSH受容体を占有し.甲状腺の萎縮と機能低下を促進する。 ヨウ素摂取量は橋本甲状腺炎の発症に影響を与える重要な環境因子であり.ヨウ素摂取量の増加に伴い発症率は有意に増加する。 特に.ヨウ素摂取量の増加は.潜在性橋本甲状腺炎患者の臨床的な甲状腺機能低下症の発症を促進する可能性があります。
II.病理学的症状
橋本甲状腺炎の患者さんでは.甲状腺が肥大して硬くなっています。 正常な甲状腺濾胞構造は.リンパ球.形質細胞およびリンパ球造血幹細胞によって広範囲に置き換えられています。 甲状腺濾胞は孤立性で小さく.萎縮した濾胞とまばらなグリオーシスが見られます。 病気が進行すると.毛包は小さく萎縮し.内腔のグリア物質は少なくなり.アスカナジー細胞と呼ばれる細胞質に著しい好酸性染色を持つ上皮細胞が腫れて肥大化します。 甲状腺機能低下症になるまでに.甲状腺濾胞の9割が破壊されています。
橋本甲状腺炎の進行は.劣性期（初期）：甲状腺機能正常.甲状腺腫なしまたは軽度.TPOAb陽性.甲状腺にリンパ球浸潤の3段階に分けられる。 潜在性甲状腺機能低下症：甲状腺への大量のリンパ球浸潤と濾胞破壊。 臨床的甲状腺機能低下症：濾胞の破壊と甲状腺の萎縮。
クリニカルプレゼンテーション
発症年齢は30～50歳です。 発症は閑散としており.ゆっくりと進行する。 初期の臨床症状は非典型的で無症状であり.甲状腺に対する自己抗体陽性のみを示すこともあります。 ほとんどの患者さんは.甲状腺腫または甲状腺機能低下症で初診されます。 末期には臨床的な甲状腺機能低下症が発症する。 寒さへの恐怖.疲労.乾燥肌.徐脈.便秘.あるいは粘液性水腫などの典型的な症状を呈し.しばしば喉の不快感や軽度の嚥下障害を伴うことがあります。 首の圧迫感や局所的な痛みがあることもあります。 徴候としては.甲状腺の中等度の腫大があり.びまん性.小葉状.結節状で.ほとんどが硬い感触で周囲の組織と癒着しておらず.ATの場合は甲状腺の萎縮が認められます。
橋本甲状腺炎は.バセドウ病と併発することがあり.橋本甲状腺中毒症と呼ばれています。 血清中に甲状腺刺激抗体（TSAb）とTPOAbが存在し.組織学的に橋本甲状腺炎とバセドウ病の両方が認められます。 臨床像は.甲状腺機能亢進症（hythyroidism）と甲状腺機能低下症を交互に繰り返すもので.おそらくTSAbまたはTSBAbの優位な役割と関連していると思われます。 甲状腺機能亢進症の症状はバセドウ病と似ており.治療中に甲状腺機能低下症が起こりやすいものの.バセドウ病だけの場合よりも症状が軽く.定期的に抗甲状腺剤を服用する必要がある場合があります。 また.一部の患者では.甲状腺機能亢進症が一過性の漏出性甲状腺中毒症であることもある。
橋本甲状腺炎の患者さんは.他の自己免疫疾患を併発することもあり.内分泌性ポリグランデュラー自己免疫症候群.すなわち甲状腺機能低下症.1型糖尿病.副甲状腺機能低下症.副腎皮質機能低下症の構成要素となり得ます。 近年では.自己免疫性甲状腺炎に伴う脳炎.甲状腺アミロイドーシス.リンパ球性間質性肺炎なども本疾患に関連して確認されています。
ラボラトリーテスト
1.甲状腺機能と自己抗体測定：甲状腺機能が正常な場合.血清TPOAbおよびTgAb価の有意な上昇は.橋本甲状腺炎の潜伏期に属し.最も意味のある唯一の診断指標となる。 甲状腺濾胞が破壊されると.不顕性甲状腺機能低下症（血清TSH上昇.フリーT4正常）が起こり.やがて臨床的甲状腺機能低下症（血清TSH上昇.フリーT4低下）へと進行します。
TgAbはTPOAbと同じ意義を持ち.TPOAbの陽性率は95％以上.TgAbは80％と報告されています。 若年者では抗体陽性率は低い。
2.超音波検査：橋本甲状腺炎は.超音波検査でエコーが不均一な甲状腺腫として示され.複数の低エコーや甲状腺結節を伴うことがあります。
3.甲状腺核スキャンとヨウ素取り込み測定：甲状腺核スキャンでは.甲状腺の核が不均一でまばらな解消や「cold nodular」変化を示すことがあります。 これは非定常的なテストです。 甲状腺のヨウ素取り込み率は.初期には正常あるいは上昇し.甲状腺濾胞細胞が破壊されると減少することがあります。 付随するGDは上昇することが多い。 ほとんどの人は.この検査が診断に役立つとは思っていない。
4.甲状腺の細針吸引細胞診（FNAC）：橋本病甲状腺炎の診断確定に有用です。 通常.橋本甲状腺炎にはルーチンに使用されません。
V. 診断と鑑別診断
現在までのところ.米国のATAやAACEなどでは.甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症の診断基準しか策定されておらず.橋本甲状腺炎に対応するガイドラインは存在しません。
血清TPOAb抗体価およびTgAb抗体価が有意に上昇すれば.HTと診断される。AT患者は甲状腺腫大を認めないが.抗体価は有意に上昇し.甲状腺機能低下症を呈する。 甲状腺の中には硬いものもあり.甲状腺がんとの鑑別が必要です。
治療法
橋本甲状腺炎には.原因に応じた治療法はありません。
2.ヨウ素の摂取を安全な範囲（尿中ヨウ素が100～200μg/L）に制限することで.甲状腺の自己免疫破壊の進行を遅らせることができます。 レボチロキシンは甲状腺抗体値を下げることが報告されていますが.進行を止めることができるという根拠はありません。
3.甲状腺腫のみで.甲状腺機能低下症がない場合は.一般的に治療の必要はありません。
4..治療は主に甲状腺機能低下症の症状と甲状腺腫の圧迫に対して行われます。 臨床的な甲状腺機能低下症患者にはサイロキシン補充療法を実施することがコンセンサスとなっている。 レボサイロキシンが推奨され.T3またはT3/T4混合投与剤を使用する必要はない。
治療の目標は.血清TSHと甲状腺ホルモン値を正常範囲に戻すことであり.生涯にわたる薬物療法が必要です。 治療量は.患者さんの状態.年齢.体重.個人差によって異なります。 成人の平均投与量は125μg/日.体重により1.6-1.8μg/（kg/日）.高齢者は約1.0μg/（kg/日）と低用量が必要です。
用法・用量：朝.空腹時に1回分を服用します。 特に.心血管系疾患.長期経過.重症の高齢者では少量から開始すること。 50歳未満で心臓病の既往がない人は.できるだけ早く完全補充量に達することができます。 50歳以上でレボチロキシン錠を服用している人は.定期的に心臓の状態を確認し.通常1日25〜50μgから始めて完全補充の目標に達するまで1〜2週間ごとに25μgずつ増量していきます。 心臓病の方は.心臓病の引き金や悪化を避けるため.1日12.5〜25μgから始め.2週間ごとに12.5〜25μgずつ増やしていくことをお勧めします。
レボチロキシンの半減期は7日であり.視床下部-下垂体-甲状腺軸のバランスの再確立には4-6週間かかるため.治療目標に達するまで4-6週間ごとに初期投与量を見直し.結果に応じてレボチロキシン投与量を調節することが可能です。 治療が目標に達した後.6～12ヶ月ごとにホルモンパラメーターを確認し.必要に応じて超音波で甲状腺を確認することができます。
薬物療法で緩和されない圧迫症状が著しい場合は手術を検討することもありますが.甲状腺機能低下症やその悪化は手術後に起こることがほとんどです。
5.甲状腺機能低下症を伴う橋本甲状腺炎の治療については.最も議論のあるところである。 治療開始のためのTSH値.治療のメリット・デメリット.治療対象者についてはコンセンサスが得られていない。 レボチロキシンによる治療は.一般的にTSH >10 mIU/Lの人に勧められる。 サイロキシン補充療法の合理性や有効性を判断するためのエビデンスに基づく医学的根拠は不十分であり.過剰な治療は心血管疾患や骨粗鬆症などさまざまな悪影響をもたらすことを考えると.ほとんどの学者は.TSHが4.5〜10mIU/Lの患者.特に高齢者では経過観察で十分だと示唆している。
しかし.アメリカのATA.AACEなどの専門家のコンセンサスでは.軽度の甲状腺機能低下症でも.過剰治療を防ぐために薬の量をコントロールすれば.レボチロキシンの適切な投与が望ましいとされています。 もちろん.症状が著しい患者さん.TPOAb陽性の方.妊娠を希望する方.妊婦さん.小児・青年の甲状腺機能低下症には.レボチロキシンをルーチンに使用する必要があります。