背景:
冠動脈疾患の早期診断は常に重要な臨床的課題である。 冠動脈造影は冠動脈疾患診断のゴールドスタンダードであるが.侵襲的な検査であるため.一部の患者にしか適用できない。 臨床におけるほとんどの患者の診断は.依然として非侵襲的検査に頼る必要がある。 従来の心電図や運動負荷試験は偽陽性率や偽陰性率が高く.冠動脈疾患の予測には限界がある。 女性は冠動脈疾患の有病率が低く.ストレス検査での偽陽性の発生率が高いため.女性患者の胸痛の診断は依然として困難である。 女性患者の冠動脈疾患の発見は重要であり.米国では女性の死亡の40％以上が心血管疾患である。 女性における冠動脈疾患の診断はさまざまな理由で問題がある。 中高年の女性は男性に比べて臨床症状の出現率が低く.非典型的な症状が多い傾向があるため.女性ではすぐに評価されにくく.診断が遅れる。 女性は診断時に高齢であるため.高齢に伴う運動不能やその他の障害により.運動負荷試験の精度が男性よりも低くなる。 したがって.女性にとって理想的な診断手段は男性のそれとは異なる。
冠動脈内のカルシウム沈着は内膜アテローム性動脈硬化症の徴候である。 冠動脈石灰化はまた.インターベンション治療の結果を予測する因子でもある。例えば.石灰化病変をバルーンで拡張すると.血管の巻き込みや破裂を引き起こす可能性がある。
1959年.BlankenhornとSternは冠動脈疾患を非侵襲的に検査するために透視法を応用した。 その後.病理学的研究により.CACが冠動脈硬化の存在と範囲に関連することが確認された。 CTは透視検査よりもはるかに高感度にCACを検出することができるが.プレーンCTの使用はモーションアーテファクトにより制限される。 近年.CACの定量的研究にスパイラルCTを用いる人が増えている。
1.患者選択：
対象基準：45歳以上の女性患者で.危険因子を有し.心臓負荷試験が陽性で.典型的または非典型的な胸痛のために冠動脈造影を受ける患者。 また，CTによる冠動脈石灰化像が良好であること。
除外基準：左主幹部.左前下行枝の中央付近を描出できない不良画像の症例は除外した。
2.冠動脈造影：
全例にmultiple projection冠動脈造影を施行した。 その結果は.患者の臨床情報とCT所見を知らない2人の医師によって評価された。 すべての内腔狭窄は3つの血管すべてで測定された。 正常冠動脈は内腔狭窄が全くないものと定義された。 狭窄が50％未満の冠動脈は非閉塞性狭窄とみなされ.50％以上の狭窄は閉塞性冠動脈狭窄と呼ばれた。 患者は2つのグループに分けられ.1つは冠動脈造影で確認された冠動脈が正常な41人の患者からなり.もう1つは血管造影で狭窄を認めた67人の患者からなり.そのうち12人は非閉塞性狭窄.55人は閉塞性狭窄であった。
3.CT検査：
画像取得：Simens社製64-slice spiral CTを使用し.造影剤注入なしで胸部CTを行い.画像は左主幹.近位および中前下行枝.斜め枝.回旋枝血管.または右冠動脈が映るCTレベルを選択した。
冠動脈石灰化の判定：画像による目視判定。
石灰化の範囲は以下のように表される：石灰化の異なる部位の上では.点状石灰化は軽度.分節性石灰化は中等度.びまん性石灰化は重度とみなされる。
A.B
図Aは.冠動脈造影で3枝病変を有する68歳女性のCTスキャンにおける左前下行枝のびまん性石灰化を示す。
図Bは.左冠動脈主幹枝.左前下行枝.斜め枝の3枝病変を有する70歳女性の胸部CTスキャンで.CT上冠動脈の石灰化は認められない。 患者は胸痛があり.板状運動テストが陽性であった。 画像診断では冠動脈は正常であった。
4.統計方法：
連続変数は平均値+-標準偏差で表し.群間の比較はt検定で行った。カテゴリー変数はパーセンテージで表し.カイ二乗
検定で完成した。
5.結果：
2007年1月から2009年6月までに.約1000人の患者が胸部CTの検査のために入院し.症例群は正常冠動脈造影または冠動脈疾患を有する108人の症候性女性（平均年齢50±5歳.範囲45～76歳）から構成された。 患者の臨床的特徴を表1に示す。平均年齢.喫煙歴.糖尿病.運動負荷試験陽性の点で.両群に差はなかった。 の点では両群間に差はなかった。 典型的な胸痛の患者数はCAD群（55/67人.82％）が正常冠動脈群（5/41人.12％）より有意に多かったが.非典型的な胸痛の患者数は比較的少なかった（12/67人.18％対36/41人.87％）41。血管造影で正常冠動脈を認めた患者のうち26人は石灰化を認めず.石灰化を認めた15人の患者では石灰化は軽度であったようである67。 冠動脈狭窄を有する患者のうち.標的病変LADが31例.LCXが18例.RCAが18例であり.軽度の石灰化が7例.中等度の石灰化が39例.びまん性の石灰化が21例であった。
石灰化の重症度は病変血管の分岐数に関連しており.単枝病変19例では軽度の石灰化が4例.中等度の石灰化が15例.二枝病変29例では軽度の石灰化が3例.中等度の石灰化が18例.重度の石灰化が8例.三枝病変19例では中等度の石灰化が6例.重度の石灰化が13例であった）。 <石灰化を伴わないCT検査は.高齢女性において感度＝63.4％.特異度＝100％.誤診率＝0％.見逃し率＝36.6％.総合適合率＝24.1+62％＝86.1％であった。/> 結論：
女性における運動負荷心電図の診断価値は.偽陽性率が高いことから疑問視されており.運動負荷試験陽性患者の40～80％が冠動脈造影で正常または軽度の狭窄を示すというデータが報告されている。 したがって.より正確な非侵襲的手段を用いることが重要である。 病理学的研究では.冠動脈石灰化は冠動脈疾患を伴っていなければならないことが確認されている。
石灰化は従来の胸部X線でも検出可能であるが.小さな石灰化に対する感度が低いため.臨床応用には限界がある。 スパイラルCTのX線検査に対する利点は.感度が向上し.冠動脈石灰化と椎骨.軟骨.心臓弁.大動脈壁などX線検査で冠動脈石灰化と重なる構造上の石灰化を区別できることである。 さらに.スパイラルCTは造影剤を注入する必要がなく.5分以内にスキャンを完了することができる。 呼吸によるアーティファクトを避けるため.患者は1回の息止めで撮影を終えることができる。
女性で冠動脈造影が正常な患者は.血管造影で狭窄がある患者よりも石灰化スコアが有意に低いことがわかった。
CACスコアは冠動脈疾患の程度や重症度.将来の心イベントと明らかに相関する。 過剰な追加検査は避けるべきである。 CACの定量化の経験者の多くは.CACが400以上の無症状の人において.閉塞性冠動脈疾患を検出するための心臓負荷試験のみを考慮している。CAC試験の結果は.心臓病を予防するという抽象的な議論よりも.患者の心臓にCACが可視化されることの方がより説得力があるため.患者が生活習慣改善療法を遵守する動機付けとして役立つ可能性がある。 言うまでもなく.CACは冠動脈疾患を評価する手段としてますます使用されるようになるだろう。 <結論：
本研究では.胸痛および/または運動負荷試験陽性の中高年女性において.スパイラルCTで冠動脈石灰化が検出されない場合.冠動脈造影で狭窄が生じる可能性が低いことを示した。 したがって.これらの患者では冠動脈造影を行う必要はない。