下肢静脈瘤は4大外科疾患のひとつで.長時間の立ち仕事や重い肉体労働をする人に最も多く見られます。 若いうちから発症することもありますが.一般的には中高年に多くみられます。 欧米では20〜40％という高い有病率ですが.熱帯アフリカでは0.1％に過ぎません。 Zhang Peihuaらは.中国における有病率は15歳以上で8.6％.45歳以上で16.4％であることを明らかにした。 そのため.外科医は.人々の生活水準が向上し.社会がより工業化され.高齢化が進むにつれて.この病気の発生率が増加する可能性があると考えています。
下肢静脈瘤の治療は.従来は手術が基本であり.良好な結果が得られています。 しかし.手術の切開が過剰で長く.外傷が多く.術後の回復も遅いため.患者さんに満足のいく結果をもたらすことができません。 近年.外科医による下肢静脈瘤の病因・病態.特に伏在静脈の病態の研究に伴い.多くの新しい治療法が登場しています。 硬化療法.ループ縫合.電気凝固.レーザー治療.高周波焼灼.経皮的棘突起切除術など.病変の発生段階に応じて対応する低侵襲手術が選択されます。 このように下肢静脈瘤の外科治療は.従来の一長一短から近代的な一長一短へと発展し.低侵襲性・美容性を重視した手術が外科医の選択の新しいトレンドになっています。 今回は.下肢静脈瘤の手術療法に焦点を当て.以下にまとめました。
1.従来の手術
ストリッピングを伴う伏在静脈結紮術は.下肢静脈瘤治療の古典的な手術で.今日まで行われ続けている。 大腿静脈と合流する部分で伏在静脈の本幹を結紮し.5本の主要な枝をそれぞれ結紮し.下部の伏在静脈瘤を剥離する方法です。 近年では.伏在静脈瘤の治療に3大枝や5大枝を温存するハイライゲーション＋ストリッピング法を採用し.より長期的な効果を得る方もいらっしゃいます。 Wu Kaizhuは94肢の65例について.3大枝の高位結紮とストリッピングを行い.術後の再発を認めなかったと報告した。 Liu Weifanは.臨床症状や徴候が下腿または大腿中下肢に限られ.5大枝に静脈瘤がない場合には.5大枝を温存した二次高位結紮術は可能であると考えています。
長期の臨床実践により.高位結紮術とストリッピング術による静脈瘤の外科治療は有効であり.あらゆるレベルの病院に適応できることが確認されています。 しかし.複数かつ長い切開.外傷.出血.長期入院.患肢の形態への重大な影響.最大23%～60%の症例で伏在神経の永久的または一時的な損傷.リンパ管損傷水腫などの欠点があります。 High ligation + strippingの短期効率は94％と海外で報告されていますが.長期成績は悪く.再発率も高いです。 最近の研究では.伏在神経損傷の患者の58％が鼠径部から足首レベルまでの伏在静脈ストリッピングを行い.40％の患者が伏在神経損傷の自覚症状を持ち.伏在神経損傷がQOLに影響を及ぼす患者はわずか6.7％であることが示されています。
2.硬化療法注射
硬化療法は.1853年にカセーネスによって初めて紹介された。 この方法は.静脈瘤に5％タラ肝油酸ナトリウムやフェノールグリセリンなどの硬化剤を注入し.内皮細胞に無菌的な炎症性変化を起こさせるものである。 細胞は酵素代謝の障害や栄養障害によって潰され.やがて線維性結合組織に置き換わり.静脈の線維性閉塞や静脈瘤の萎縮をもたらす。 硬化療法の利点は.施行が簡単で.患者さんの苦痛が少なく.入院の必要がなく.安価で.特に限局性静脈瘤の治療に適しており.手術を希望せず.手足の「美容」治療を検討されている患者さんの心理的ニーズに応えることができることです。 デメリットは.幹静脈や交通静脈の逆流を高度に遮断することができず.再発率が高く.深部静脈血栓症や肺塞栓症などの重篤な合併症があることです。
半世紀前に.注入療法と高位結紮療法を併用し.両者を補完することを提案し.多くの学者がこれを受け入れている。 現在.中国では多くの学者が静脈瘤硬化療法注射を実施し.さらに圧迫包帯で静脈の内膜を直接接触させて閉塞させることで.より良い結果を得ています。 筆者は.硬化療法の治療効果は.症状のみを治療する一時的な方法であり.根本的な原因には至らず.局所的な血管炎症反応により皮膚病変が生じ.患者に生涯の後悔をもたらすと考えています。
3.円形縫合結紮法
縫合結紮術は.伏在静脈を高位で結紮し.静脈瘤（伏在静脈の静脈分枝を含む）を皮膚全体で縫合する方法です。 これは.静脈の片側から皮膚に入り.静脈の深部側を迂回して反対側から出ることで通常の結紮を行うもので.静脈瘤の程度や密度に応じて1～2cm間隔で結紮を繰り返し.術後弾性包帯はせず.21日目に抜糸を行います。 Lv Pengfeiらは.経皮的表在静脈円周縫合術で治療した下肢静脈瘤83例について満足のいく結果を報告しました。 Cai Qiangらは.220例の下肢表在静脈瘤に対して.表在性経皮静脈の周回縫合を行い.追跡調査においても再発のない非常に良好な結果を得ました。
縫合結紮法を提唱する学者は.静脈瘤は停滞した血液の圧力によって巻き込まれたものであり.血液還流の障害を解消した後は.これらの巻き込まれた血管を掘る必要はなく.拡張した血管は体内に残すことができる.手術後の静脈瘤の再発は患肢の深部静脈弁または交通枝弁の機能不全と深部静脈血栓症の後遺症によるものがほとんどで.これらの表層静脈の存在によるものではない.と信じている。 高位結紮術＋縫合術は.低侵襲治療の原則に沿い.外傷を軽減し.術後の回復も早いが.再発・再疎通のため.外科医にとって長期的な有効性を評価することが困難である。
4.スポット剥離
伏在静脈を結紮して幹を剥がし.静脈瘤の分枝静脈に複数の点状切開（約5mm）を行い.蚊鉗子で病変静脈を切除・剥離するのが定石です。 切開部を縫合しないため.術中の出血が少なく.手術時間が短く.局所再発率が低いため.早期に離床することが可能です。
近年.中国では多くの学者が.この方法が下肢の表在性静脈瘤の治療に最適であると報告している。 外国のベルガンの研究では.ポイントストリッピングは表在静脈系の病変を修正するだけでなく.深部静脈系の機能改善にも役立つことが分かっています。
5.電気凝固
電気凝固療法は.静脈瘤の内皮を破壊し.局所的な圧迫を補助して内腔を閉塞させ.血栓塞栓症や線維化により内腔を閉塞させて静脈瘤を解消するものである。 伏在静脈の本幹は剥離しませんが.閉塞の効果は剥離と同じで.その枝や交通枝へのダメージが少なく.剥離時にしばしば起こる皮下血腫や打撲を回避することができます。 Feng Lixinらは.電気凝固法で治療した30人の患者の平均追跡期間が10ヶ月以上であり.元の症状が消失し.再発することなく潰瘍が治癒したことを報告した。 Zhang Deshouらは電気凝固法で治療した72例を2ヶ月から4年間追跡調査し.ふくらはぎの表在性静脈瘤の局所再発は5例のみであった。
中国では電気凝固が頻繁に行われており.現在.ほとんどの学者が伏在静脈幹の治療に連続電気凝固法（電気凝固出力40～50W.電気凝固器のゆっくりとした均一な引き込み.約1cm/s）を採用しています。また.一部の学者は伏在静脈幹の治療に間欠電気凝固法（1cm間隔で約1秒間電気凝固）を提唱し.この方法が伏在神経の損傷や静脈周囲組織の火傷を軽減できると考えているそうです。 この方法は.伏在神経の損傷や静脈周囲組織の焼失の程度を軽減することができると考えられています。
6.ラジオ波焼灼療法（Radiofrequency ablation
腔内高周波焼灼術は1996年にVNUSメディカルセンター研究所によって導入されました。 原理は.高周波プローブから放出される熱によって静脈が崩壊し.構造が崩れて炭化するというものです。 高周波プローブから放出される熱は主に静脈の内腔に閉じ込められ.壁を通して周囲の組織に熱損傷を与えることなく.ごくわずかな熱が放出されます。
Weissらは120例140本の下肢静脈瘤に対して高周波焼灼術を行い.術後1週間で98％（137/140本）が閉塞し.術後6ヶ月で伏在静脈の再疎通は3例のみでした。 Merchantらは高周波治療後5年で伏在静脈の閉塞率が90％と報告しています。 現在では.術中の痛み.あざ.血腫.術後早期の臨床指標やQOLは.高位結紮術やストリッピング術よりも高周波焼灼術の方が有意に良好であると一般に認められています。
Sallesらは.高周波焼灼時に伏在静脈を結紮しなかった場合.術後の伏在静脈の再疎通率が上昇し.再発率の上昇につながることから.高周波焼灼時には伏在静脈を高位に結紮する必要があることを明らかにした。 中国の多くの医療機関では.平均4.7ヶ月の経過観察が報告されており.静脈の再疎通率は10％.そのうち高周波アブレーション単独での再疎通率は13％.伏在静脈結紮術の併用は5％とされています。
7.レーザー治療
レーザー治療は.1998年にスペインの静脈学者カルロスによって開発されました。 原理は.レーザーが血管内で熱効果を発揮し.沸騰した血液から発生する蒸気泡が静脈壁に熱損傷を与え.熱損傷により血液凝固の上昇状態が起こり静脈に広範囲の血栓が生じ.損傷した静脈壁は線維化.収縮.閉鎖により修復され.最終的に静脈が閉塞して治療に使用されるというものである。 現在.海外の学者は.主に12Wにレーザー発光パワー.1秒にパルス時間.間隔1秒.レーザーファイバーの後方速度約2〜6ミリメートル/秒に設定します。
下肢表在静脈のレーザー治療は有効で.海外の報告ではレーザー治療後1週間で97％.術後6カ月で99％の静脈が閉塞し.治療後3年間の再疎通率は5～7％となっています。 中国では.Mei Jiacaiらが下肢静脈瘤450例（606肢）に静脈内レーザー治療を行い.平均16ヶ月の経過観察で.再発率はわずか0.8％と非常に満足のいく結果でした。レーザー治療は従来のstripの合併症を減らし.外傷が少なく.痛みが少なく.治療後の傷跡が残らず.手術時間が短く.手術後も通常の活動が可能という利点があります。 副作用は.局所的な皮膚のしびれ.皮下の打撲.皮下の硬結.血栓性静脈炎などがまれに認められます。
8.トライベックス経皮棘突起切開術
トライベックス法は.欧米で最初に行われ.現在では下肢静脈瘤治療の決定版となっている手術法です。
(1) 冷光源ガイド下での直視下操作により.プレーナー先端が病変静脈を残さず直接プレーニング.吸引し.治療が完了します。
湿疹.皮膚炎.色素沈着.潰瘍などの疾患組織への直接操作を避け.切開部の治癒遅延を回避 ②正常組織からの微妙な挿入。
トライベックスは.プレーナーの先端を血栓組織に直接挿入することで.病変部を完全に紡ぎ出し.治療目標を達成することができます。
伏在静脈は全体的に剥がす必要があるため.付随する伏在神経を傷つけ.目視で静脈瘤を除去することもありますが.それでも付随する伏在神経の枝は傷つくため.患者様によっては下腿の感覚異常やしびれなどを感じることがあります。 また.皮下打撲や皮下結節があっても.下肢深部静脈血栓症などの合併症がない人もいます。
Aremuらによる透過型静脈スピニングと従来のストリッピングを比較した前向き研究では.小切開で手術時間も短く.術後の痛みや出血に有意な差は見られなかったという。 中日友好病院では.この方法で2,000人近くの患者さんが治療を受けており.満足のいく結果を得ています。 術後の皮下あざの発生率は約30％で.通常.術後3～10週間で完全に吸収されます。
まとめると.伏在静脈の体幹逆流が主体の静脈瘤には.レーザー.高周波.電気凝固（体幹）.エンドレセクションが適していますが.静脈径が大きすぎるとレーザー.高周波.電気凝固は効果が低く.静脈血栓症のリスクもあります。 透視下直接視準は.静脈瘤の治療に適応され.特に重症で広範囲の静脈瘤の治療に適しています。 小さな.あるいは限られた静脈瘤の管理には.直接手術による切除.経皮的な円周縫合.電気凝固（ブランチング）.硬化療法注射などが用いられることがあります。 外科医は.最良の治療結果を得るために.特定の静脈瘤病変に最も適した手順を選択する必要があります。