要旨
痛みは腫瘍に関連した最も一般的な症状の一つである。 疼痛は「実際の.または潜在的な組織損傷や類似の傷害に伴う感覚的.感情的な経験」と定義される。 がん性疼痛またはがん関連痛は.非悪性腫瘍関連痛とは異なる影響を患者に与える。 新たに悪性腫瘍と診断された患者の約4分の1.治療中の患者の3分の1.進行腫瘍患者の4分の3が痛みを併発している。 さらに.疼痛は患者にとって最も恐ろしい症状の一つである。 痛みが緩和されないと.不快で.活動.意欲.家族や友人との交流.全体的な生活の質に大きく影響する。 疼痛緩和の重要性と効果的な治療の実際性から.これらの患者を治療する医師や看護師は.がん疼痛の評価と治療に精通している必要がある。 そのためには.がん性疼痛の病態.疼痛評価技術.適切な鎮痛治療を行う上での一般的な障壁.がん性疼痛の管理に関連する薬理学的.麻酔学的.神経外科的.行動学的アプローチなどに精通している必要がある。 世界保健機関（WHO）が制定した癌性疼痛のガイドラインは広く受け入れられている。 このガイドラインでは.癌性疼痛患者の疼痛緩和のための開始治療として.アセトアミノフェンまたは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を推奨している。 これらが十分に有効でない場合は.コデインなどの『弱いオピオイド』.次いでモルヒネなどの『強いオピオイド』へと徐々にグレードアップしていくべきである。 このガイドラインは優れた教育的ツールとして役立っているが.癌性疼痛の管理は「癌性疼痛の3段階治療」の推奨よりもはるかに複雑である。 この臨床実践ガイドラインは.全米包括的がんネットワーク（NCCN）の成人がん疼痛専門家パネルによって作成され.多くの重要な分野において独自の視点を持っている。
● 治療の決定は疼痛スコアの結果に基づいて行われるため.疼痛強度は（可能な限り）定量化されなければならない。
●心理社会的なサポートが提供され.患者が教材を利用できるようにすること。
第二に.本ガイドラインは.これらの患者の治療において直面する可能性のある複雑な意思決定の範囲を明らかにしている。
そのため本ガイドラインでは.NSAIDs.オピオイド.補助鎮痛薬の投与に関するガイドラインを提示している。 また.オピオイドの漸増.切り替え.投与量.オピオイドの副作用の管理.他のがん疼痛治療手技／介入をいつ.どのように進めるべきかについても助言している。
病態生理学的分類
がん患者はさまざまなタイプの疼痛を呈する。 さまざまな基準で分類する試みが現在も続けられている。 がんの痛みを分類する際には.腫瘍に関連した痛み.治療に関連した痛み.どちらにも関連しない痛みを区別すべきである。 急性疼痛と慢性疼痛の違いは.治療法を決定する際にも考慮すべきである。 治療方針は痛みの病態生理学的特徴によって異なり.それは患者の診察と評価によって決定される。 痛みの病態生理学的メカニズムには.主に傷害受容性と神経障害性の2つがある。 傷害受容性疼痛は.体性・内臓構造に対する傷害と.最終的な傷害受容体の活性化によって引き起こされる。 傷害受容器は皮膚.内臓.筋肉.結合組織に存在する。 傷害受容痛はさらに.体性痛と内臓痛に分けられる。 傷害受容器痛は通常.ピンポイントで.切れるような.ズキズキするような.圧迫されるような痛みを訴える。 手術や骨転移によって起こることが多い。 内臓損傷受容性疼痛は.多くの場合.よりびまん性で.疼痛や痙攣性疼痛を呈する。 多くの場合.胸部や腹部の内臓の圧迫.浸潤.引きつれなどの後に起こる。 神経障害性疼痛は.末梢または中枢神経系の損傷によって起こる。 このタイプの痛みは.焼けるような痛み.ナイフのような痛み.電気ショックのような痛みと表現される。 神経障害性疼痛の例としては.脊柱管狭窄症や糖尿病性神経障害による疼痛.化学療法（ビンクリスチンなど）や放射線治療の副反応による疼痛などがある。
包括的な疼痛評価
適切な疼痛管理を決定するためには.包括的な評価が不可欠である。 複数回にわたる痛みの評価が不十分だと.痛みのコントロールがうまくいかないことが多い。 治療方針の決定は.すべてのがん患者が初回評価時.定期的なフォローアップ時.そして新たな治療開始時に痛みのスクリーニングを受けるべきであるという前提に基づいている。 スクリーニングで痛みが確認された場合.患者は（可能であれば）痛みの強さを定量化しなければならない。 痛みは主観的なものであるため.患者の主訴が痛みの強さを評価する標準的な方法である。 現在利用可能な定量的方法は.0～10の数値評価尺度.カテゴリー尺度.絵による尺度（例えば.顔面表情疼痛評価尺度）である。 例えば.小児.高齢者.言語や文化の違い.その他コミュニケーションに困難がある患者など.他の尺度を使用することが困難な患者には.顔面表情疼痛評価尺度がより効果的であろう。 患者が口頭で痛みを訴えることができない場合は.別の方法で痛みを点数化し評価する必要がある。 痛みの強さだけでなく.痛みの性質（痛む.焼けるような痛みなど）についても説明してもらう。 患者が痛みを感じていない場合は.経過観察のたびに.または必要に応じて.再度痛みのスクリーニングを行うべきである。 効果的な疼痛管理を実施するためには.このようなスクリーニングを繰り返して痛みを特定する方法が重要である。 痛みのスコアが0以上の場合は.包括的な痛みの評価を開始する。
包括的な痛みの評価には.痛みの種類と性質.痛みの既往歴（例：発症.期間.経過など）.痛みの強さ（例：安静時.活動時.活動が痛みの強さに及ぼす影響）.痛みの部位.関連痛.放散痛.痛みの増悪または緩和の要因.現在の疼痛管理計画.現在の治療に対する患者の反応.過去の鎮痛薬治療など.多くの要素が含まれます。 重要な心理社会的要因（例：患者のストレス.家族や周囲のサポート.精神科歴.鎮痛薬乱用の危険因子.治療不足の危険因子）；その他の疼痛に関連する問題（例：患者や家族にとっての疼痛の意味.疼痛や疼痛表現に対する社会文化的影響.精神的・宗教的信念.現在の苦痛）。 最後に.快適さや機能的ニーズなど.疼痛管理に対する患者の目標や期待についても話し合う必要がある。 さらに.痛みの完全な評価には.適切な臨床検査と画像検査を伴う身体診察が重要である。
この評価により.医療提供者は疼痛に関連し.特定の治療を必要とする根本的な原因の存在を特定することができる。 例えば.脊髄圧迫の可能性が高い患者には.オピオイドの投与だけでは不十分である。 グルココルチコイドや局所放射線治療を行わなけれ ば.疼痛のコントロールは不十分であり.脊髄損傷のリ スクが高いままである可能性が高い。 包括的な疼痛評価の最終目的は.疼痛の病因と病態生理学的機序（体性.内臓性.神経障害性）を明らかにすることである。 疼痛管理は.臨床状況や患者の希望に応じ.また機能と生活の質を最適化するという目標に従って個別に行われる。
疼痛管理
成人のがん疼痛管理について.本ガイドラインでは.0～10の数値評価スケール（10が最も痛い）に基づく疼痛強度の3段階分類を提示している：重度の疼痛（7～10）.中等度の疼痛（4～6）.軽度の疼痛（1～3）。 重要な点は.腫瘍の緊急事態に伴う疼痛と腫瘍の緊急事態とは無関係の疼痛（例えば.骨折または体重を支える骨折の前駆症状.腫瘍の脳転移.硬膜外転移および軟髄膜転移による疼痛.感染による疼痛.内臓の閉塞または穿孔による疼痛）を区別することである。 腫瘍の緊急事態に伴う疼痛は.原疾患の治療とともに直ちに治療すべきである。
また.本ガイドラインでは.長期的なオピオイド療法を受けていない腫瘍性緊急事態に起因しない疼痛患者を.オピオイド療法を受けている.または現在受けているがん性疼痛患者と区別し.臨床業務に伴う疼痛や不安に対する予防策を講じている。 FDAによると.「オピオイドに耐性のある患者とは.少なくとも以下の用量の薬剤を服用している患者である：モルヒネ60mg/日の経口薬.フェンタニル経皮パッチ25μg/h.オキシコドン30mg/日の経口薬.ヒドロモルフォン8mg/日の経口薬.ヒドロモルフォン25mg/日の経口薬.またはそれに相当する用量の他のオピオイドを1週間以上服用している患者である。 を1週間以上投与すること。 したがって.上記のオピオイド耐性の定義を満たさず.オピオイド用量が上記の基準を満たさず.1週間以上持続する患者は.オピオイド未使用患者として残る。 オピオイドを使用したことがない患者（オピオイドを長期連日投与していない患者）は.疼痛が強い場合（すなわち.疼痛強度スコア7～10）.鎮痛効果が速やかに発現するという利点を有する短時間作用型オピオイドの迅速な漸増投与を受けるべきである（以下のオピオイド投与の原則.処方.漸増.維持の項を参照）。 短時間作用型オピオイドの利点は.鎮痛効果の発現が速いことである。 オピオイドの最も適切な投与経路（経口投与または静脈内投与）は.患者の現在の鎮痛ニーズに応じて選択される。 オピオイド治療には.腸管有害反応の治療と非オピオイド鎮痛薬物療法を併用しなければならない。 腸管有害反応の予防と制吐薬に関するレジメン；オピオイドに対するこれらの一般的な有害反応を管理するための措置は.オピオイド治療の開始と並行して行われるべきである。 例えば.オピオイドによる腸機能障害については事前に考慮し.予防的に下剤を使用して排便を促し.必要に応じて便軟化剤を使用すべきである。 オピオイドを使用したことがなく.来院時の疼痛スコアが4～6の患者に対する治療法は.疼痛強度が7～10の患者に対する治療法（上記）と非常によく似ている。 両者の主な違いは.治療開始時に使用する短時間作用型オピオイドの漸増が緩やかであることなどである。 オピオイドを使用したことがなく.軽い痛み（1～3）のみの患者は.NSAIDまたはアセトアミノフェンで治療するか.短時間作用型オピオイドの漸増を緩やかにすることを考慮すべきである。 どのようなタイプの患者であっても.特定の疼痛症候群を有する患者に対しては.鎮痛補助療法の追加を考慮する必要がある。 鎮痛補助薬はオピオイドや非ステロイド性抗炎症薬の効果を増強するために使用され.すべての疼痛患者に対して.医療従事者は心理社会的サポートを提供し.教育活動に取り組むべきである。 心理社会的支援の必要性は.患者が関連する疼痛管理を行う上で障害（中毒や副作用への恐怖.オピオイドを購入できないなど）に遭遇した場合や.その他の問題（うつ病.機能状態の急速な低下など）に対処する上で支援が必要な場合に.適切な支援を受けられるようにするためである。 患者と家族が疼痛管理とそれに関連する問題について教育を受けることが重要である。 鎮痛薬はがん疼痛治療の要であるが.必ずしも疼痛を完全にコントロールできるわけではなく.多くの副作用を伴うため.しばしば他の薬物や治療法を併用する必要がある。 非薬理学的介入の使用を最適化することは.鎮痛薬を補完する有用な手段となりうる。 非薬理学的介入には身体的介入や認知的介入があり.介入的治療戦略については以下のセクションで述べる。
オピオイドの投与原則.処方.漸増.維持 適切なオピオイドの選択 治療を開始する際には.根本的な疼痛機序を明らかにし.疼痛症候群の存在を診断するよう努めるべきである。 最適な鎮痛薬の選択は.患者の痛みの強さ.現在行っている鎮痛治療.合併疾患によって異なる。 モルヒネ.ヒドロモルフォン.フェンタニル.オキシコドンは.米国で一般的に使用されているオピオイドである。 オピオイドの開始用量.投与頻度.漸増は.鎮痛効果と副作用のバランスを達成するために個別に行う必要がある。 オピオイドを使用したことのない患者には.通常モルヒネが標準的な初期治療となる。 オピオイドを使用したことがない患者には.硫酸モルヒネ経口投与の場合は5～15mgまたは相当量.硫酸モルヒネ静脈内投与の場合は2～5mgまたは相当量から開始することが推奨される。 純粋作動薬（コデイン.オキシコドン.ヒドロモルフォン.フェンタニルなど）は.がん疼痛管理に最もよく使用される薬剤である。 半減期の短いオピオイド受容体作動薬（モルヒネ.ヒドロモルフォン.フェンタニル.オキシコドン）は.半減期の長い鎮痛薬（メタドン.レボモルフォン）よりも漸増が容易であるため.好まれる。 フェンタニル経皮パッチは.オピオイド用量の急速な漸増に使用すべきではなく.他のオピオイドで疼痛をコントロールした後にのみ使用することが推奨される。 フェンタニルの静脈内投与とフェンタニル経皮パッチの換算比は1：1である。モルヒネは.腎疾患および肝不全のある患者では避けるべきである。 腎不全のある患者では.鎮痛作用を有するモルヒネ-6-グルコシノレート（モルヒネの活性代謝物）が蓄積しやすく.副作用を悪化させるためである。
メタドンの薬物動態には個人差が大きく（半減期が8～120時間以上と長い）.がん患者への使用は非常に困難である。 半減期が長いこと.効力が強いこと.薬物動態に個人差があることから.メタドンの開始用量は予定量より少なくし.漸増中にゆっくりと増量し.再燃痛をコントロールするのに十分な短時間作用型の薬剤を併用すべきである。 適用前に疼痛専門医への相談を考慮すべきである。
以下の薬剤はがん患者には推奨されません：
1)混合作動薬-拮抗薬（例：ブプロピオン.ペンタゾシン）.2)プロポキシフェン.ペチジン.3)プラセボ。 重度の疼痛に対しては.混合アゴニスト-アンタゴニストの効果は限定的であり.鎮痛のために純粋なアゴニストを使用している患者では離脱症状を引き起こす可能性がある。 慢性疼痛はプロポキシフェンやペチジンの禁忌であり.特に腎不全や脱水のある患者では.腎臓から排泄される代謝産物が体内に蓄積し.神経毒性や不整脈を引き起こすからである。 痛みに対するプラセボ治療は倫理的でない。 プロポキシフェンは肝酵素CYP2D6の阻害剤である。 CYP2D6阻害薬はタモキシフェンで治療された乳がん患者の再発リスクを増加させることを示唆するデータもあることから.プロポキシフェンにも同様の作用があると考えられる。 したがって.タモキシフェンを服用している患者ではプロポキシフェンは避けるべきである。 一般的に.プロポキシフェンは有益性よりも危険性の方がはるかに高いため.がん性疼痛の治療には避けるべきである。
投与経路の選択
効果的な鎮痛を確実にするためには.侵襲が少なく.最も簡単で安全なオピオイド投与方法を用いるべきである。 経口投与は.慢性疼痛に対する望ましい治療経路である。 迅速な鎮痛が必要な場合や経口投与に有害反応がある場合を除き.経口投与が可能な患者にはまず経口投与を考慮すべきである。 嚥下できない患者やオピオイドの腸管吸収に障害のある患者には.非経口持続注入.静脈内投与.皮下投与が推奨される。 非経口的に投与されたオピオイドは.経口投与や経皮投与に比べ.速やかに有効血中濃度を達成することができる。 注射から作用発現までのタイムラグが短く（鎮痛ピークまで15分）.経口投与では作用発現までのタイムラグが長い（鎮痛ピークまで60分）ため.迅速な鎮痛には静脈内投与が望ましい。 中国では.経皮パッチ投与が非侵襲的な薬物送達経路として一般的に用いられている。
現在.臨床で広く用いられている鎮痛薬の投与方法は.「オンタイム」.「オンデマンド」.「患者管理鎮痛法」である。 「オンタイム」投与は.慢性疼痛患者に継続的な鎮痛を提供するように設計されている。 on-time “レジメンを受けている患者には.フォローアップとして “relief dose “も投与すべきである。 通常の「オンタイム」投与で緩和できない疼痛に対しては.短時間作用型オピオイドを緩和療法として投与すべきである。 オピオイドの “オンデマンド “投与は.痛みのない間隔が断続的にある患者に用いられる。 オンデマンド “投与法は.用量の迅速な漸増が必要な患者にも用いられる。 患者管理鎮痛技術により.患者は “必要なときにすぐ “自分でオピオイドをプッシュすることができる（装置のプッシュ量は医師が設定したパラメーターによって制御される）。
オピオイドの副作用
便秘.悪心・嘔吐.そう痒症.せん妄.呼吸抑制.運動障害.認知障害.過度の鎮静は.特に多剤併用時にはよく見られる。 それぞれの副作用は慎重に評価され.治療される。 鎮痛薬の副作用を回避・軽減するために適切な管理策を講じる。 オピオイド治療ではほとんどの場合.便秘になるため.消化器系の副反応を予防する対策が推奨される。 しかし.最善の予防策を選択するのに役立つエビデンスはほとんどない。 ある研究では.下剤（センナ）と便軟化剤（ドキュセートナトリウム）の併用は.下剤（センナ）単独よりも効果が低いことが示された。 そのため.NCCNの成人がん疼痛診療ガイドラインでは.刺激性下剤と便軟化剤の併用または非併用を推奨している。 消化器系副作用の予防.便秘の追加対策.制吐薬の具体的な内容。
オピオイドの切り替え
単一のオピオイドがすべての患者に適切であるわけではない。 現在使用しているオピオイドに重大な副作用がある場合は.鎮痛作用と副作用のバランスをとるために.同用量の別のオピオイドに切り替えることが可能な場合がある。 このアプローチはオピオイドスイッチングとして知られている。 過量投与や過少投与を避けるため.経口投与と非経口投与を切り替える際には.相対的な有効性を考慮することが重要である。 本ガイドでは.オピオイド等価量（用量比）の換算方法.漸増投与.維持投与の方法.および例を概説する。 オピオイドを使用したことのない患者への短時間作用型オピオイドの初回投与は.患者が選択したオピオイドの投与経路（経口投与または静脈内投与）に基づいて行う。 オピオイドを使用したことのない患者に対する初期投与量は.疼痛スコアが4点以上の場合.または疼痛スコアが4点未満であっても疼痛コントロールと機能目標が達成されていない場合は.硫酸モルヒネ5～15mgを経口投与.または硫酸モルヒネ1～5mgを静脈内投与.またはそれと同等とする。 硫酸モルヒネ経口投与の有効性と副作用は60分ごとに.硫酸モルヒネ静脈内投与の有効性と副作用は15分ごとに評価し.その後の投与量を決定した。 疼痛スコアが変化しないか増加した場合は.良好な鎮痛のためにオピオイド量を50％～100％増量することが推奨される。 疼痛スコアが4～6に低下した場合は.同じ用量を繰り返し.内服60分後.静脈内服15分後に再度評価する。 2～3回投与後の再評価で.中等度から重度の疼痛のコントロール不良が明らかになった場合は.投与経路を経口から静注に変更するか.経過観察の治療方針を検討する。 疼痛スコアが1～3に低下した場合は.最初の24時間は現在の有効用量で必要に応じて投与し.その後経過観察に進む。
オピオイドに耐性のある患者における腫瘍学的緊急事態とは無関係な疼痛の管理
オピオイドに耐性のある患者とは.疼痛緩和のために長期間オピオイドを服用している患者のことである。 米国食品医薬品局（FDA）によると.「オピオイドに耐性のある患者とは.少なくとも次の用量の薬を服用している人である：モルヒネ60mg/日.フェンタニル経皮パッチ25μg/h.オキシコドン30mg/日.ヒドロモルフォン8mg/日.ヒドロモルフォン25mg/日.または同等の用量の他のオピオイドを1週間以上服用している人である。 を1週間以上投与する。 オピオイドに耐性のある患者については.強度4以上の疼痛が発生した場合.または強度4未満の疼痛が発生したが疼痛コントロールと機能的目標が達成されていない場合.過去24時間に投与された経口オピオイドまたは静脈内オピオイドの総量を算出し.良好な疼痛コントロールを達成するために「緩和」用量を10～20％増量する。 硫酸モルヒネ経口投与では60分ごとに.硫酸モルヒネ静注では15分ごとに有効性と副作用を評価し.その後の投与量を決定する。 疼痛スコアが変化しないか上昇した場合は.良好な鎮痛のためにオピオイド緩和用量を50％～100％増量することが推奨される。 疼痛スコアが4～6に低下した場合は.同じ用量を繰り返し.内服60分後.静脈内服15分後に再評価する。 中等度から重度の疼痛を有する患者において.2～3回の投与を繰り返しても疼痛スコアに変化がない場合は.投与経路を経口投与から静脈内投与に変更するか.経過観察の治療方針を検討する。 疼痛スコアが1～3に低下した場合は.フォローアップ治療に進む前に.最初の24時間は現在の有効量（経口または静脈内オピオイド）で必要に応じて投与する。
オピオイドに耐性のある患者に対するフォローアップ疼痛管理
フォローアップ治療は.患者の継続的な疼痛スコアに基づいて決定する。 どのような痛みの強さにも適用できる治療はすべて.心理社会的支援や患者・家族教育とともに行われるべきである。 この時点で痛みが強い.変わらない.または悪化している場合は.現在の診断を再評価し.包括的な疼痛評価を行うべきである。 オピオイドクラスの変更を検討する（オピオイドスイッチ.副作用を経験し.現在のオピオイド用量を増やすことができない患者に対して）。 オピオイドの鎮痛効果を高めるため.またはオピオイドの副作用を軽減するために補助鎮痛薬の追加を再評価する。 がん性疼痛は多面的であるため.良好な疼痛コントロールを達成するためには.特定のがん性疼痛症候群に対して他の介入が適応となる場合があり.疼痛専門医への相談が考慮される。 スコアが4～6の中等度の疼痛の場合.現在のオピオイド用量で疼痛が十分にコントロールされていれば.同じ用量を繰り返すか.または増量する。 さらに.激痛の場合は鎮痛補助薬の追加を検討し.特定のがん性疼痛症候群の場合は他の介入を考慮し.疼痛専門医に相談することを考慮する。 鎮痛効果は良好であるが副作用に耐えられない.または管理できない軽度の疼痛を有するオピオイド耐容性患者に対しては.現在の用量から25％減量する。 鎮痛補助薬の追加を検討する。
継続的なモニタリング
オピオイドの増量の必要性を評価するために.痛みの強さを頻繁に評価する必要があるが.患者の快適さと機能的要件に関する目標は.経過観察のたびに正式に再評価すべきである。 快適さと機能に対する患者の満足が得られ.24時間のオピオイド投与量が安定している場合.NCCN成人がん疼痛パネルは.徐放性経口薬（可能な場合）または他の徐放性剤形（例.フェンタニル経皮パッチ）.または他の長時間作用型薬物（例.メタドン）への切り替えを推奨している。 患者の持続痛スコアに基づいて.フォローアップ治療計画を立てる。 徐放性オピオイドで完全な疼痛緩和が得られない場合.維持療法中の緩和療法として.同じ長時間作用型薬剤の短時間作用型製剤の使用が認められる。 経過観察が推奨される。 外来患者は診察のたびにフォローアップを受けるべきであり.入院患者は病状や病院の規則に応じて少なくとも1日1回フォローアップを受けることができる。 患者には文書によるフォローアップ計画を提供し.投薬計画の遵守.外来受診と医師のフォローアップの遵守.患者の快適さと機能的ニーズが許容レベルに達していない場合は.徹底的なスクリーニングと評価を行い.痛みを和らげるための追加手段を検討することの重要性を伝えるべきである。
臨床手術に伴う痛みと不安の管理
臨床手術に伴う痛みは.急性で一過性の経験であり.大きな不安を伴うことがある。 痛みを引き起こすと報告されている手術には.骨髄穿刺.外傷治療.腰椎穿刺.皮膚・骨髄生検.静注・動脈留置.中心静脈留置・注射などがある。 手術関連痛に関する利用可能な情報のほとんどは.小児がん患者を対象とした研究から得られたものであり.さらに成人患者にも適用されている。 手術関連痛の管理は.手術の種類.予想される痛みの程度.患者の年齢や身体状態などの個々の状況を考慮する必要がある。 治療には.薬理学的治療や非薬理学的治療など.さまざまな方法がある。 手術に関連した痛みに対する局所麻酔薬の治療効果は.説明書に従って使用すれば.十分に長い期間維持することができる。 このような薬剤には.リドカイン.プロパラカイン.ブピバカインなどがある。 皮膚を温める.レーザーやジェット注射.超音波などの物理的な方法は.皮膚麻酔の開始を早めることができる。 鎮静法も使用できますが.深い鎮静や全身麻酔は専門医によってのみ行われます。 さらに.非薬理学的介入の使用は.臨床手術に伴う痛みや不安の管理に有用である。 非薬理学的介入には.主に疼痛管理に対する自信を高め.がん疼痛患者の無力感を軽減するための理学療法や認知療法がある。 何が行われるかを知っていれば.患者は手術に耐えられることが多いので.鎮痛に関する指示書を患者と家族に渡すべきである。 手術の具体的な内容や疼痛管理の戦略など.手術前に患者を教育することが重要である。 患者や家族には.疼痛管理に関する情報を文書で渡すべきである。
介入的治療戦略
薬物療法を受けても痛みが十分にコントロールできない患者や.副作用のためにオピオイドの漸増レジメンに耐えられない患者もいる。 また.長期間の薬物療法よりも介入療法を好む患者もいる。 インターベンショナル療法の主な適応は.神経ブロックによる疼痛緩和が期待できる患者（例：腹腔神経叢ブロックによる膵/胃の疼痛緩和.下腹神経叢ブロックによる下腹部の疼痛緩和.肋間神経ブロックまたは末梢神経ブロック）.および/または忍容できない副作用はないが疼痛のコントロールが不十分な患者である。 例えば.オピオイドに耐えられない膵癌患者や疼痛が十分にコントロールされていない患者は.腹腔神経叢ブロックを選択することができる。 患者が良好な鎮痛効果を得られない場合は.多くの介入戦略が考慮される。鎮痛薬の局所注入（硬膜外.髄腔内.局所神経叢）は一つの選択肢である。 この方法では.鎮痛薬の脳内受容体への結合が最小限に抑えられるため.全身投与による副作用を回避できる可能性がある。 オピオイドの全身投与による過度の鎮静.精神錯乱.および/または不十分な疼痛コントロールに耐えられない患者には.髄腔内投与を考慮すべきである。 この方法は.解剖学的に限局されたさまざまな部位（頭頸部.上肢.下肢.体幹など）の疼痛を有意に改善することができる。 正確に特定できる疼痛症候群（例：椎間関節微小症.仙腸関節症による背部痛.腹部腫瘍や骨盤腫瘍による内臓痛）に対する神経破壊術.経皮的椎体形成術/後方椎体形成術.神経刺激（末梢神経痛）.骨病変の高周波焼灼術は.特に疼痛コントロールが不十分な患者において.耐え難い副作用を伴わずに鎮痛効果が得られることが示されている。 患者 これらの手技により.疼痛が消失するか.疼痛レベルが有意に減少する.および/または鎮痛薬の全身投与量が有意に減少する可能性があることが.多くの症例で示されている。 消極的な患者.感染症や凝固異常のある患者.生存期間が非常に短い患者は.インターベンション治療には適さない。 また.出血のリスクを増加させる可能性のある薬剤［抗凝固薬（ワーファリン.ヘパリン）.抗血小板薬（クロピドグレル.ジピリダモール）.血管新生阻害薬（ベバシズマブ）など］を服用している場合は.その旨をインターベンション専門医に伝える必要がある。 このような場合.患者は疼痛介入を開始する前に一定期間これらの薬剤の使用を中止し.疼痛介入後一定期間が経過してから使用を再開すべきである。 医師が熟練していない場合は.インターベンション治療を行うべきではない。
その他の治療法
特定の痛みの症状に対しては.その他の治療法を考慮することもある。 炎症性疼痛.骨痛.神経圧迫や炎症.神経障害性疼痛.腸閉塞による疼痛.抗悪性腫瘍療法に反応する可能性のある疼痛などが挙げられる。 全般的に.神経障害性疼痛は.他の病態生理学的原因による疼痛に比べて.オピオイドに対する反応性が低い。 神経障害性疼痛症候群の治療には.特定の非伝統的鎮痛薬を含む他の治療法がしばしば適応となる。 例えば.オピオイドで十分な鎮痛効果が得られない神経障害性疼痛患者に対しては.補助的鎮痛薬が試されることがある。 臨床的には.抗けいれん薬（ガバペンチン.プレガバリンなど）.抗うつ薬（三環系抗うつ薬など）.コルチコステロイド.局所麻酔薬（局所リドカインパッチなど）など.さまざまな鎮痛補助薬がある。 一部の抗うつ薬は.チトクロームP450酵素.特にCYP2D6を阻害することにより.肝臓での薬物代謝を阻害することが知られている。 タモキシフェンはエストロゲン受容体遮断薬であり.ホルモン受容体陽性乳がん患者によく使用される。 タモキシフェンは主に肝臓で代謝されるため.CYP2D6阻害薬はタモキシフェンの活性代謝物の生成を減少させ.その効力に影響を及ぼす可能性がある。 選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）抗うつ薬を併用しながらタモキシフェンを投与されている患者は.タモキシフェンのみを投与されている患者と比較して.乳癌再発リスクが高いことが臨床研究で示されている。 タモキシフェンを使用している患者にSSRIが必要な場合は.中等度～強力なCYP2D6阻害薬（パロキセチン.フルオキセチン.フルボキサミン.ブプロピオン.デュロキセチン）よりも.弱いCYP2D6阻害薬（セルトラリン.シタロプラム.ベンラファキシン.エディプラム）を選択すべきである。補助鎮痛薬は.骨痛.神経障害性疼痛.内臓痛の治療の補助として.オピオイドの全身投与を減らすために一般的に使用され.オピオイド抵抗性の神経障害性疼痛には特に重要である。 アセトアミノフェン.選択的COX-2阻害薬を含む非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.三環系抗うつ薬（TCA）.抗けいれん薬.ビスフォスフォネート.ホルモン剤が.最も一般的に使用される補助鎮痛薬である。 消化性潰瘍疾患の既往歴.高齢（60歳以上）.男性.コルチコステロイドの継続使用は.上部消化管出血や穿孔を予防するために.NSAIDsの使用前に考慮すべきである。 NSAIDによる消化管の副作用を軽減するために.忍容性の高いプロトンポンプ阻害薬が推奨される。 NSAIDsは.腎毒性を避けるために.60歳以上の高齢の患者.体液のバランスが崩れている患者.腎不全の患者.他の腎毒性のある薬剤を併用している患者.化学療法剤の経腎排泄を使用している患者には慎重に使用すべきである。 理学療法（マッサージ.理学療法など）や認知療法（催眠.リラクゼーションなど）などの非薬理学的専門療法は.薬理学的介入と併用することで実りあるものとなる可能性がある。 また.心理社会的支援.患者とその家族への教育.オピオイド鎮痛薬の副作用軽減にも特別な注意を払うべきである。 患者の疼痛が常に良好にコントロールされ.治療目標が達成されていることを確認するために.継続的な疼痛スコアを症例に記録すべきである。 さらに.専門医の診察は.困難ながん性疼痛の問題に対する介入を提供する上で有用である。 専門医への紹介の主な適応は.これらの専門的治療によって疼痛緩和が得られるか.患者の日常生活能力の改善に役立つ場合である。 これらの治療は専門医によって行われる必要があり.まず個々の治療目標を特定し.次に患者さんに的を絞った治療と患者教育を行う。 これらの専門的治療には.理学療法.作業療法.心理社会的支援.介入療法などが含まれる。
まとめ
ほとんどの患者において.がんの痛みは適切な方法と安全な薬物で効果的に管理できる。 本ガイドラインで扱う疼痛管理のアプローチは包括的である。 NCCN Expert Panel on Clinical Practice Guidelines for Adult Cancer Pain（成人のがん疼痛に関する臨床実践ガイドラインに関するNCCN専門家パネル）は.ガイドラインが体系的に適用され.注意深くモニタリングされ.個々の患者のニーズが十分に考慮されれば.ほとんどの患者においてがん疼痛はうまくコントロールできると推奨している。