これにより.肛門失禁.肛門狭窄.肛門変形などの一般的な合併症を回避することができます。 1回の治癒率は92％以上.平均治癒時間は22日である[11,13]。クローン病瘻孔やHIV関連瘻孔の患者さんでは.長期間のドレナージで症状を抑え.肛門機能を維持することが可能です。 直腸粘膜フラップ／肛門フラップを用いて内孔を閉鎖する。 直腸粘膜フラッププッシュは複雑な瘻孔の治療に最もよく用いられる方法の一つである[14]： 麻酔後.瘻孔の経路と内孔を探索する。 半月状または台形状の舌側粘膜フラップを内口から約0.5cm下に作成し.粘膜.粘膜下層.輪状筋層の一部を含み.血液供給と緊張がないように.底部は上部の2倍の幅で作成する必要があります。粘膜フラップの下縁を切除し.残った粘膜フラップを引き下げ.肛門縁の皮膚に縫合し.断続的に縫合して内括約筋を修復します。外部開口部は排水のために空けてあります。Uribeら[15]は60個の痔瘻に対して直腸粘膜フラッププレスを行い.43.8ヶ月の追跡調査を行った。 再発率は7.1%.軽度肛門失禁12.5%.高度肛門失禁9%であった。 2回目の手術では.肛門の機能障害は増えなかった。van der Hagenら[17]は直腸粘膜フラップ咀嚼の長期再発率を63%としている。 大きな違いは.皮下脂肪と肛門管内括約筋の一部を含む肛門周囲皮膚のフラップを作り.そのフラップを無張力縫合糸で引き上げて内開口部を閉鎖することです。Jun ら[18]は 40 例の高位肛門瘻を肛門周囲フラップ形成術で治療し.Hossack ら[19]の報告 と同様に 95％の回復率で.治癒期間は 2～3 週間.肛門失禁もなかった[20] 。Zimmermanら[21]は.肛門瘻孔に対する肛門周囲フラップナッジングの治癒率は78％であり.30％の患者が肛門の脱落を経験していると報告しています。この方法は歯状線に内開口を持つ高位経括約筋瘻孔や括約筋上瘻孔.女性の前側瘻孔に適しており.腸管炎症のコントロールが良好なクローン病瘻孔では成功率70～75％.失敗した患者には再手術を行う[22,23]。Hossackら[19]は.会陰部フラップによる内開口部閉鎖が患者のQOLを有意に改善し.肛門失禁の症状を改善すると結論づけた。 複雑な肛門瘻孔に対する直腸粘膜フラップ吻合術や会陰フラップ吻合術は.感染部位の除去.外括約筋を傷つけずに内孔を閉鎖し.失禁のリスクが低く.外傷が少なく.ロックアイ変形の回避.再現性に優れています[24]。手術の成功の鍵は.粘膜フラップやフラップへの血液供給を確保することであり.血液供給の不備は失敗の大きな原因となる。この2つと比較すると.会陰フラップニックはより多くの利点がある：(1)直腸粘膜.粘膜下.筋の欠損を起こさないので.感染性死腔の形成やフラップの損傷を避けることができる.(2)より伸展性があり緊張縫合を避けられる.(3)成功率が高く.実施しやすい [25]. 従来の瘻孔手術に比べ.フィブリン接着剤による閉鎖の主な利点は.括約筋を傷つけず.肛門機能に影響を与えないということである。瘻孔の炎症が治まり.ストラップ周囲の肉芽が埋まった後.ストラップを外し.管内に傷をつけ.瘻孔の長さを測り.3-0吸収性縫合糸で内部開口部を閉鎖します。測定した長さの外開口部にフィブリン糊の細いチューブを導入し.外開口部が閉じるまでフィブリン糊を後退させながら注入する[14]。Zmoraら[28]は60個の痔瘻をこの方法で治療し.6ヶ月後のフォローアップで治癒率は53％であり.Witteら[29]やde Paradesら[30]が報告した55％と50％に一致する。肛門瘻孔の治療にフィブリン糊が有効であるにもかかわらず.長期的な有効性は時間の経過とともに16%に低下した[31,32]。肛門瘻孔の治療におけるフィブリン糊の失敗の主な原因は.フィブリン糊の消失と炎症組織の不完全な除去による瘻孔の再発である[33]。 肛門フィスチュラープラグ（AFP）は.ブタ小腸粘膜下層由来の吸収性生体材料で.ヒトの細胞外マトリックスと類似した構造を持ち.損傷部位の組織修復や再建を助ける足場として刺激し作用します。方法は以下の通りである[34]：瘻孔の内外の開口部と管路・枝の経過を調べ.瘻孔とその枝が十分に排出され炎症が治まるように8wk間潅流を行った。麻酔後.過酸化水素で洗い流し.瘻孔に傷をつけ.外開口部を切除する。AFPを内部開口部から確実に固定されるまで挿入し.肛門括約筋に間欠的に縫合し.内部開口部を閉鎖する。余分なAFPは外部開口部の周囲で切り取られ.外部開口部に固定する必要がなく.排水のために開放された状態になっています。炎症組織が.損傷組織の修復や再建を促す足場として機能するAFPの障害となり.治療の失敗につながるため.AFPの成功の鍵は瘻孔の炎症を効果的にコントロールすることである。Schwandnerら[34]は60の経括約筋瘻孔をAFPで治療し.62％の回復率で.他の報告[35]と一致し.肛門失禁のリスクはなかった。Johnsonら[36]は.AFPとfibrin glueの有効性を比較し.AFPが高い治癒率を持つことを示した。複合肛門瘻孔25例（Fibrin Glue群10例，AFP群15例，追跡期間13.8週）において，治癒率はFibrin Glue群20％，AFP群86.7％であった．しかし.最近の研究では.AFPの長期治癒率は15％から40％であることが示されている[37-39]。AFPのコストは高く.その効果は長期的にはまだ研究されておらず.術後の食事要因が治療失敗に寄与しているかどうかについては.さらなる研究が必要である[40]。 括約筋間瘻孔路の結紮術（LIFT）はタイのRojanasakulによって初めて提唱され［41］.Matosら［42］が述べた方法とは異なるものである。Matos法では.括約筋間の瘻孔の切除.内肛門括約筋の開口部の縫合.瘻孔の切除.瘻孔の修復が行われます。従来の瘻孔切開術やカットアンドリンク術とは異なり.LIFTは肛門括約筋を切断しないため.術後の肛門機能はそのまま維持されます。その方法は次の通りです。 患者は通常の腸の準備を行い.麻酔後に伏臥位で折りたたんだ状態になります。瘻孔を括約筋の間で分離し.内括約筋と外括約筋の近くで両側を縫合して瘻孔を断絶する。瘻孔を切断端から外部開口部までヘラで掻き出し.外部開口部を開放してドレナージする。術後は抗炎症治療としてシプロフロキサシンとメトロニダゾールを投与し.排便後は速やかに創部を洗浄する[43]。瘻孔が自然治癒しない主な理由は.内口から糞便のカスが瘻孔に入り感染を起こすことと.内括約筋と外括約筋の収縮により瘻孔間が圧迫されて排液不良となり感染を繰り返すことである[41]。LIFTは.内孔の閉鎖と感染した肛門腺の除去に基づいており.主に経括約筋瘻孔と括約筋上瘻孔に適応されるが.ほぼすべての瘻孔に拡張可能で.初期の不完全な瘻孔を持つ患者には適応されない［43］。Rojanasakulら[41]は18の経括約筋瘻孔をLIFTで治療し.回復率94.4%.治癒までの平均時間4週で肛門失禁はなかったが.長期再発については楽観的であった。Shanwaniら[44]は.LIFTで治療した45例の複雑な肛門瘻孔について.肛門失禁のない治癒率82.2％.術後3～8ヶ月後の再発率17.7％と報告しています。Aboulianら［46］は最近.LIFTで治療した経括約筋瘻孔25例を報告し.68％の回復率で肛門失禁はなかった；失敗した8例のうち1例は再度LIFTで治療された。この研究の結果.LIFTは複雑な肛門瘻孔の治療において他の手術方法と比較して.（1）肛門括約筋を完全に保存できる.（2）組織損傷が少なく治癒時間が短い.（3）侵襲性が低い.（4）単純で安価.（5）再発後の二次外科的処置に支障がない.という大きな利点を持っています［41，44-46］。新しい技術であるため.経括約筋瘻孔結紮術の長期臨床効果や術後の肛門括約筋の機能については.さらなる検討が必要である。 ドレナージによる肛門失禁のリスクは低いが.再発率が高く.脂肪のヒステリシスがない。 直腸粘膜フラップ.肛門周囲フラップ.フィブリン・グルー.AFPによる痔瘻のリスクは低いが.再発率が比較的高く.術者に求められる技術的要件も高い。LIFTはこれらの問題を解決する良い方法ですが.その長期的な臨床効果はまだ研究されていません。複雑な肛門瘻を治すには.単一の技術では不可能ですが.肛門括約筋の機能を温存しながら瘻孔を治したり.症状を軽減するためには.複雑な瘻孔を治し.肛門の機能を最適に保てるよう.総合的にアプローチすることが必要なのです。