胆管切開術は.ここ10年ほどの間に登場した技術です。 その発足以来.学界では広範かつ激しい議論が交わされてきました。 主に術後の結石再発率.手術の適応.結石再発の原因などに焦点が当てられてきた。 胆汁保存」対「胆汁切断」の議論には.高度なエビデンスに基づく答えはありません。 胆嚢温存」とは.解剖学的に胆嚢を温存することだけではなく.胆嚢が正常に機能するように機能的に温存することがより重要であることは明らかであろう。 胆嚢が正常な機能を失えば.盲目的な「胆嚢温存」は結石の再発や他の胆嚢の病気という遺産を残すことになるのだ。
1882年にドイツの医師ランゲンブーフが初めて胆嚢摘出術を行い.”胆嚢は石が入っているから取り除くのではなく.石が生えるから取り除く “という有名な胆嚢結石治療の「温床理論」が紹介されたのである。 それ以来.胆嚢結石の治療には胆嚢摘出術が標準的な方法となりました。 1985年にEric Muheが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を行って以来.LCは低侵襲で回復が早いことから.世界中の患者さんに普及するようになりました。 1990年代初頭.中国本土に腹腔鏡の技術が導入され.すぐに盛んになりました。 1994年に中医協胆道外科部会が行った全国調査の結果によると.同時期の一般外科入院患者のうち.胆嚢結石患者は11.5％を占めていた。 これは.中国におけるLC手術のボリュームが膨大であることを示しています。 LCの急速な発展と並行して.軽度あるいは無症状の胆嚢結石患者の多くが胆嚢を摘出され.LCによる医原性の胆道障害が発生しています。
近年.専門家の間では.胆嚢摘出術の合併症を回避しながら胆嚢結石を除去するために.特に光ファイバー胆嚢鏡を用いた胆嚢結石摘出術が提唱されています。 本稿では.読者の参考のために.胆管結石除去術のいくつかの焦点について簡単に説明する。
1.胆道結石破砕術の開発
胆道結石破砕術は新しい技術ではありません。 当初.胆石破砕術は主に急性石灰性胆嚢炎で全身状態が悪く.手術のリスクが高い患者や.胆嚢摘出術の結果.胆道損傷や出血などの重大な合併症が予想される患者に使用されていました。 このような患者さんでは.胆嚢を切開して結石を除去することにより.手術の簡略化.低侵襲化が可能であり.胆嚢結石の外科治療における「ダメージコントロール」の概念の早期適用とも言える。
ここ10年ほどの間に.内視鏡技術の成熟と普及に伴い.一部の病院では「新しい」胆道鏡補助下結石摘出術が採用され始め.徐々に学会でも注目されるようになってきました。 初期の胆石破砕術は.胆嚢摘出術に適さない患者を救うために無理やり胆嚢を温存したので「消極的胆道手術」と呼ばれ.現在の胆石破砕術は.胆嚢の機能を維持したまま結石を取り除くので「積極的胆道手術」と呼ぶことができると考える学者もいます。 「1980年.Burhenneは総胆管に残存する結石をT字管洞から経皮的に除去することを報告した。 この技術に触発され.1988年にKellettらが経皮的胆石摘出術8例を報告した。 これが最初の「積極的胆道手術」とされている。
手術技術の発展時期によって.「積極的胆道手術」は「昔ながらの胆石摘出術」と「低侵襲な内視鏡的胆石摘出術」に分けられます。 その違いは.「旧来型」の手術では.結石を取り出すために抜石鉗子.スクレーパー.硬性鏡などの器具や機材が主に使用されるのに対し.「内視鏡的除石術」では.胆嚢の中に入って検査・治療するために.光ファイバー式の胆嚢スコープを使用し.ある程度.「新型」除石の必要性を回避することに重点を置いている点にある。 内視鏡的結石破砕術」は.光ファイバー式の胆道スコープを使って胆嚢内に入り.検査や治療を行うもので.「古い」結石破砕術のデメリットをある程度は回避することができるのが特徴です。
結論として.「内視鏡的低侵襲胆道砕石術」は従来の胆道砕石術を改良・発展させたものであり.従来の術式とは概念も実践も大きく異なるが.「機能を温存しながら病気を治す」というよき願いを実現できるかどうかは.まだ学会で広く熱く議論されている問題である。 しかし.「機能を守りながら病気を治す」という望ましい目標を達成できるかどうかについては.いまだに学会で広く激しい論争があり.「胆道温存派」と「胆道切除派」という対立する見解さえある。
2.胆道結石破砕術における結石の再発率について
初期の胆嚢摘出術における結石の再発率は高く.Kellettらは36年間に23の論文で発表された2053例の結果をまとめ.胆嚢摘出術後1〜19年の追跡調査を行っている。 総再発率は31.0％であった。 Zouらは.胆管切除術を受けた439人の患者の10年後の再発率は41.46％と報告している。 Chen Peiらは.上海で胆道結石破砕術を受けた患者1058人の5年以上での再発率を39.3％と39.7％と報告した。 Liu Jingshan et al.
は.10年後と15年後の結石の再発率が10.1％であることを示しました。 Shi Jianzhong et al.
は.胆管結石摘出術後の97人の患者において.4年後の再発率がわずか3.1％であったと報告している。
このことは.著者によって報告された結石再発率の結果がかなり異なることを示しています。 これらの臨床研究は.使用する手術手技や適応症がある程度異なりますが.著者にバイアスはかかっていないのでしょうか？ 欠損データの扱いに違いはあるか？ これらの疑問には.統一された研究基準を前提とした多施設共同大標本臨床試験で答える必要がある。
3.結石再発の原因
胆道結石除去術後の胆嚢結石の再発の主な原因は「術中残石」とする学者もおり.これは旧来の結石除去法の欠点でもある。新しい胆道結石除去術は胆管鏡下で手術を行うため.旧来の方法の盲点を克服し.再発防止に多くの工夫を凝らしている。 結石除去
石の回収が完了しました。 このように.術後5～10年の結石の再発率を30～40％から2～4％以下に低減することができました。胆のう炎などの術後治療と組み合わせることで.さらに再発率を低減することができます。
一方.結石の再発は「結石の滞留だけでは説明できない」とも言われています。 720例の胆石摘出術を対象としたケースコントロール研究の結果.結石の再発の原因として.肥満度.胆嚢結石の家族歴.胆嚢の狭窄の発生率が挙げられた。 この結果から.結石の再発は胆嚢結石の病因や胆嚢結石摘出術の手術適応に関連している可能性が示唆された。 理論的には.胆石の発生に寄与するいかなる要因も.抜石後の結石の再発につながる可能性があり.胆嚢抜石の結果としての胆石の病態を変えるものではありません。 したがって.結石の原因究明を重視すべきであり.原因がわからないからと治療を停滞させたり.結石の再発を引き起こす全身的な要因に目をつぶって二次手術に踏み切ったりしてはならないのです。
肥満と家族性脂質代謝異常がメタボリックシンドロームの範疇に属することは.最近の医学では疑う余地がない。 この2つの要因は結石の再発に重要であることが示されており.疫学的な観点からもランゲンブッフの「温床説」を裏付けている。 したがって.「温床説」は今日でも完全に廃れたものではなく.胆嚢結石治療の理論的根拠の一つとなっている。 Han Tianquan et al.
再発率低減の観点から.胆石摘出の適応は.胆汁性コレステロール過飽和の全身的要因がないこと.胆嚢内に核がないこと.胆嚢胆汁うっ滞の要因がないことである。
4.胆管結石除去術の適応症
Lu Qi-pingは.2014年3月時点で中国で発表された胆道結石破砕術に関する317件の臨床研究をまとめ.その適応がユニットによって大きく異なることを明らかにしました。 胆石摘出術の適応として「身体検査」「無症状胆嚢結石」を挙げる単位が多かった。 他のユニットでは.胆石摘出の適応として.胆嚢の収縮・集中が良好であること.術前の超音波・CT検査で胆嚢壁の厚さが3mm未満で滑らかであること<とされている。
span=””>.胆嚢の萎縮などがないこと。 また.術後合併症や結石の再発の発生を抑える重要な要素であると考えられています。 この適応によれば.文献上報告されている胆嚢結石の4年再発率はわずか3.09％である。
他の著者は.「充填された胆嚢結石」も手術の適応となる可能性を示唆し.467個の胆嚢結石が摘出された症例を報告している。 文献上.過去に胆嚢の運動障害があった場合は禁忌とされている。 しかし.胆嚢の収縮が悪い患者の中には.術中の腹腔鏡検査で.胆嚢の炎症がひどくなく.多少の癒着があっても.癒着を解除して石を取り除き.膀胱管から胆汁を流すことで胆嚢を温存できることが判明する場合もある。
上記の「適応症」の2つの分類は.胆石除去装置に対する2つの好みを表しています。 最初の患者さんについては.手術を省略して経過観察だけということは可能なのでしょうか？ これは議論の余地がある質問です。 2番目の患者群では.胆嚢収縮機能の評価は厳密なのでしょうか？ 術後の定期的な経過観察と胆嚢機能の再評価は行われているか？ 結果はどうなったのでしょうか？ 結石の再発に影響はありますか？ これらはいずれも.さらなるフォローアップと慎重な分析が必要な課題です。
胆嚢を温存しながら胆嚢炎を治すことができるようになったことは.医学の大きな進歩であることは間違いありません。 しかし.「胆嚢温存」とは解剖学的に胆嚢を温存するだけでなく.胆嚢が正常に機能するように機能的に温存することが重要であることを理解する必要があります。 胆嚢が正常な機能を失えば.盲目的な「胆嚢温存」は結石の再発や他の胆嚢の病気という遺産を残すことになるのです。
5.まとめ
胆嚢結石の治療については.2011年に中国医学会胆道外科グループが発表した「良性胆嚢疾患治療における意思決定に関する専門家コンセンサス」において.良性胆嚢疾患の標準術式は胆嚢摘出術であり.LCを第一選択とすることが明言されています。 しかし.近年.胆嚢摘出手術の普及が進み.学会ではこの手術の科学的な評価を迫られています。 まとめると.「胆道温存派」と「胆嚢摘出派」の間には長年にわたる論争があり.両者とも自分の意見を支持する文献を引用していることは明らかである。 既存の臨床研究の多くはレトロスペクティブで経験的なものであるため.交絡因子やバイアスが多く.客観的に評価することが困難である。 メタアナリシスの論文があったとしても.元データのエビデンスレベルが低いため.確定的で信頼性の高い結論を出すことは難しい。 中国医師会胆道外科グループは.胆嚢結石症に対する腹腔鏡下胆嚢結石除去術の多施設共同前向きコホート研究を開始し.これまでの症例報告より高いレベルのエビデンスが期待されます。
実際.「胆汁保存派」のエビデンスが科学的に正しいかどうかは別として.「胆汁切派」にとっては反省すべき点がある。 LCの適応が広すぎて.機能している胆嚢の一部を切除しているのでは？ LCの手術件数が増えるにつれ.LCの「軽視」が起こり.医療的な胆管損傷が起こるということはないのでしょうか？ これらの疑問は.「胆道温存派」によるものであり.「胆道切除派」にとってはまさに警鐘となるものです。 学術的な見解にかかわらず.外科医は科学的なアプローチをとり.手術の適応を厳密に管理し.低侵襲手術のコアバリュー.すなわち病変の除去.機能の保護.損傷の制御を実行する必要があります。