経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は.狭心症を緩和し.冠動脈の血流をより早く増加させることができる急性冠症候群の有効な治療法である。 しかし.PCI後の再狭窄.心機能の回復.情緒障害などは依然として臨床上の大きな問題であり.冠動脈疾患患者.特にPCI後の患者のリハビリテーションは.患者のQOLと予後に関わる重要な施策として.国内外の学者から広く注目されています。
PCI後の冠動脈疾患患者のリハビリテーションに中医学と西洋医学を応用することは.二つの異なる理論体系の医学が相互に浸透し.互いの長所を補完する医療行為であり.治療効果を著しく高め.治療期間を短縮できるだけでなく.冠動脈疾患患者の運動能力を高め.心理社会的健康を促進し.生活の質を高め.冠動脈疾患患者の再入院率を下げ.この結果.冠動脈疾患患者の 入院費の削減など 冠動脈疾患に関する中西医学の理解から.冠動脈疾患に対するPCI後の中西医学併用リハビリ治療モデルを.先生方の臨床経験や個人の実践経験と合わせて考察している。
1.漢方・西洋医学による冠動脈疾患リハビリテーションの新しい理解
過去30年間.心臓リハビリテーション運動と心理療法による冠動脈疾患のリハビリテーションは多くの経験を積み重ね.入院日数の短縮.入院費の削減.死亡率と障害率の低下などで大きな成果を上げ.次第に包括的な心臓リハビリテーション治療プログラムを形成し.心血管疾患治療の不可欠な一部となりました。 リハビリテーションには.冠動脈疾患の患者さんが総合的な心臓リハビリテーションを通じて.通常またはそれに近い生活を実現できるように.所定の運動療法.心理的.栄養的.教育的.職業的.社会的カウンセリングを含みます。 同時に心臓リハビリテーションは心臓病に限らず.高血圧.肥満.高脂血症.糖尿病などの危険因子の治療もリハビリテーションプログラムに含める必要があります。 冠状動脈性心臓病は.漢方医学では「胸脇苦満」に属し.その基本的な病態は.臓腑.気.血.陰.陽の不足と機能障害に基づくとされています。 PCIは侵襲的な治療法であり.「破血」と同様の効果があり.生命エネルギーを消耗して虚証の症状を悪化させる傾向がある。
ハートチャクラの栄光が失われる兆しがより鮮明になる。 したがって.冠動脈疾患PCI術後のリハビリテーションの基本的な目的は.血管の主人である心臓の機能を回復させることである。 主な対策としては.薬物療法によるリハビリテーション.運動療法によるリハビリテーション.情緒的リハビリテーション.食事療法によるリハビリテーション.家庭療法によるリハビリテーション.薬膳によるリハビリテーションを行い.総合的なリハビリテーションを目指します。 漢方医学における冠動脈疾患のリハビリテーションは.身体と精神の両面を養い.症状と根本原因の両方を治療し.多標的.多経路.多リンクの介入.個別治療の利点を持っています。
2.再狭窄の予防と治療における漢方薬と西洋薬の併用
インターベンション技術の普及発展に伴い.経皮経管冠動脈形成術（PTCA）後の再狭窄の発生率は30～40％と高く.ステント留置後でも15～20％であり.術後3～6カ月以内にほとんどの再狭窄が起こることが臨床的に判明しています。 冠動脈疾患に対するインターベンション治療では.冠動脈ステント留置後の再狭窄が注目され.問題視されています。 冠動脈ステント留置後の再狭窄のメカニズムは未だ不明であり.臨床報告も様々である。 ほとんどの学者は.インターベンション後の再狭窄は.局所的な血管損傷に対する過剰な修復反応であり.最終的には内膜の肥厚とインターベンション後の再狭窄形成につながると考えており.危険因子として.貧しい生活習慣.高血圧.高脂血.糖尿病.寒冷刺激.感情の興奮.感染.労作が深く関わっているとしている。 主な予防・治療手段としては.薬物予防.遺伝子治療.血管内放射線治療.薬剤コーティングされたステントなどがあります。
近年.西洋医学では冠動脈疾患に対するステント留置後の再狭窄の予防と治療が大きく進歩し.特に再狭窄率や血管再建率を低減できることが特長の薬剤コーティングステントの登場により.再狭窄率を5～10％.血管の閉塞を2～3％低減できると文献に報告されています。 しかし.薬剤をコーティングしたステントは.冠動脈インターベンションの予後を改善する一方で.コーティングが平滑筋細胞の増殖を抑制する一方で.正常な内皮細胞の再生を抑制するため.ステント留置後の内皮化過程の遅延や晩期血栓症のリスクを高めるという新たな問題も多く抱えています。また.血管壁の薄肉化などにより.動脈瘤のリスクも高まります。
そのため.ステント留置後の再狭窄は.冠動脈疾患の治療において.依然として大きな臨床問題となっています。 漢方医学におけるPCI後の再狭窄の理解と予防は.冠動脈疾患治療における現代漢方医学の新しい分野であり.新しいトピックである。 鄧庭涛.陳可吉.張民州などの著名な学者もすでに有益な議論と実践を行っており.その成果は期待されている。
冠動脈疾患の病態メカニズムは.全経過を通じて「根本に不足.症状に堅実」という特徴があり.PCI法は「邪気を取り除く」漢方治療法に分類され.「血を活性化し.うっ血を断つ」機能があると考え.以下のようなことが可能であると考えます。 そのため.拡張した靭帯が損傷し.損傷部からの気血が散逸して心気不足となり.心気不足を悪化させ.血流が悪くなって靭帯に栄養が行かなくなり.滞った血が内部で停滞し.痰が内生して冠状動脈の再狭窄を招きやすくなるのである。 したがって.術後患者の病態メカニズムは.気虚と陽虚に瘀血と痰が重なったもの.すなわち「元虚が主因で実悪が重なる」ことが特徴で.冠動脈ステント留置後にクロピドグレルやアスピリンなどの抗血小板凝集剤を使用したことが相まって.漢方では寒性で血の滞りを活性化して.陽性気のダメージを悪化させたことは間違いありません。 臨床の現場では.患者さんが疲れやすく.心房部が冷える.あるいは「心臓から冷える」「背中から冷える」.暑い日に厚手の綿の服を着て掛け布団を何枚もかける.少し動くと汗が出る.食欲不振などの症状を伴うことが多いようです。 臨床では.中医学の全体観と弁証論治に基づき.PCI術後の固有の病態変化に応じて.患者の体質や全身の機能状態の違いと組み合わせ.エビデンスに基づく医学と現代薬学の研究成果を活用して.「益気活血.強脾養心」の治療方針を立て.黄耆四君子湯を基本処方として.血行活性化.瘀血解消の製品を加えて.中西医学の有機的結合を行っています。 瘀血が軽い場合は.血を調和させ.血を活性化させ.血を動かす紅芍.丹参.紅花.当帰.郁金で補い.瘀血が重い場合は.血を壊し血を動かす三気.血水.亀虫で補い.心陽が不足している場合は.桂枝.根茎.多宝樹で補います。 臨床効果は顕著で.一般に治療後.患者さんの臨床症状は著しく軽減され.長期観察により再狭窄率も大幅に減少することが確認されています。 そのため.漢方薬と西洋医学の併用は.お互いを補い合い.治療効果を高めることができるのです。
PCI後.虚血関連血管は再疎通し.心筋組織は効果的に再灌流され.梗塞部に残存する生存心筋.停滞心筋.冬眠心筋は救われ.これら生存するが機能低下した心筋の収縮機能は虚血現象が解除されると徐々に回復し.局所心室壁運動の改善.心室リモデリングの抑制.左心室全体の収縮機能改善などが期待されます。 PCI後に修復された冠動脈は.他の疾患血管の側副血行路となり.いずれも左室機能を改善する可能性があります。 しかし.再灌流療法は.no-reflowの合併症.急性血栓症.再狭窄.再灌流障害.LVリモデリングによる心機能障害の増加など.新たな治療上の課題と混乱をもたらすものである。
さらに.心筋虚血は.造影剤による心室コンプライアンスの低下.造影剤の高浸透圧効果による血管内液量の増加.左心室造影剤の高圧注入による心筋への直接的な機械的衝撃によって悪化し.機能障害を増大させる。 臨床では.PCI後に心機能がさらに低下し.動悸.息切れ.自汗などの心気・心陽虚証.咳喘鳴.浮腫.腹部膨満などの肺・脾・腎の三臓の機能障害がさらに進行し.痰飲水滞を伴う患者も見受けられます。 臨床では.現代医学の研究成果を駆使し.心筋梗塞後の心不全の病因・病態を深く理解した上で.中西医学の理論を分析・考察し.根拠を明らかにし.組み合わせを求め.薬の使い方を指導しています。 術後のPCIは.漢方でいう「気虚血瘀」に属し.主な治療は気を益し.血を元気にすることであると考え.高麗人参.紅参やアメリカ人参.ロディオラ.ハトムギ.五加皮.玉金などの漢方薬を使って症状を改善し.同時に生脈注射や人参とハトムギの婦形注射を投与しています。
別の例では.ジギタリスの化学療法が必要な患者もいるが.ジギタリス中毒が起こり.伝導ブロックが発生する。 この時.基本的な同定を前提に.Epimedium.Xianmao.Panax notoginsengなどの薬物を加えることで.しばしば伝導ブロックの改善.ジギタリス中毒の予防と治療につながり.ジギタリスなどの西洋薬との良い相乗効果を反映し.西洋薬単独使用よりかなり優れています。 また.時間の経過とともに.狭心症の再発や心筋梗塞.場合によっては再狭窄を起こす冠動脈疾患患者が多数存在し.再狭窄のない患者は冠微小循環障害に関係していると考えられています。 冠微小循環の完全性と十分な組織灌流が再灌流成功の真の基準であり.微小循環機能不全は心臓死および複合イベント（心臓死.再感染.心不全）の独立した予測因子であることが臨床的に証明されている。 中医学では.冠状動脈の微小循環障害は.心脉の損傷と瘀血・閉塞に起因すると考え.全体の気血・臓腑・経絡の機能不全は.心脉の停滞につながるとしている。 その結果.局所的な血液の滞留と損傷が.全体的な血液の滞留の証拠の再病原性因子である。 冠動脈疾患や慢性心不全の患者さんの狭心症発作を大幅に減らし.心機能を改善するとともに.再入院率を下げ.QOLを向上させることができました。 これにより.副作用や薬剤耐性が軽減されます。
現代の薬理学的研究でも.そのことが明らかになっています。
(1) マスクハートピルは.冠動脈疾患患者における心筋虚血および虚血性細胞内アシドーシスを軽減し.ミトコンドリアの機能を保護し.心筋の収縮力を高め.心機能を改善することが可能である。
(2) マスクハートピルは.フリーラジカルやエンドセリンの放出を抑え.内皮機能を保護し.心筋細胞の損傷を軽減し.心筋機能の回復を促進することができます。
(3) マスカットハートピルは.虚血心筋組織における血管成長因子およびその受容体の発現を上昇させ.微小血管内皮細胞の増殖および管腔構造の形成を促進し.血管新生を促進し.心機能の回復に寄与することができます。 つまり.漢方と西洋医学の併用.薬剤の柔軟な使用.漢方と西洋医学の統合的治療法の選択により.単純な漢方や西洋医学の治療よりも良い結果を得ることができるのです。
4.西洋医学と漢方医学が一緒になった「ダブルハート」治療法
感情障害の術後冠状動脈性心臓病PCIは.主に品質.精神的刺激と過度の心理的負担に患者の感受性に関連している.タイムリーかつ効果的なコントロールでない場合は.感情障害は徐々に.元の病気の悪化につながる.患者の心理的負担を増加させ.その感情障害より明らかに.最終的に悪循環を形成し.真剣に冠状動脈性心臓病の患者の回復と予後に影響を与えます。 近年.循環器専門医として著名な胡適教授が「ダブルハート医学」を提唱し.循環器専門医は「ダブルハート医」となり.心臓と心の問題を一緒に治療するという概念を確立しています。 現在.西洋医学における循環器神経疾患の治療は.医師の指導のもと.抗うつ薬や抗不安薬を使用するとともに.患者さんが規則正しい生活を確立し.心理的ストレスを軽減して良い精神状態を維持できるように支援することが一般的です。 しかし.欧米の抗うつ薬の心毒性.肝毒性.腎毒性.薬物間相互作用.高価格が.患者の治療へのコンプライアンスを低下させている。 中国医学は伝統的に心身一如とし.その「形意拳」理論が情意論の基礎となっています。
中医学では.心は精神の主人であり.精神.意識.思考活動を司るとされています。 同時に.外部からの刺激によって内部の感情が変化したり.心臓.肝臓.脾臓を代表とする内臓を直接傷つけて気血の流れが乱れ.気血の動きが悪くなり.やがて身体症状が現れたり.既存の身体症状を悪化させることもあります。 臨床では.チャイフー.ユージン.スイカズラ.ムラサキ.チュアンシオンなどの漢方薬を用いて.肝と気のストレスを取り除き.心と脳を落ち着かせ.脾と胃を強化することで.西洋薬の肝・腎毒性の副作用なく.冠動脈疾患の患者さんの気分障害の症状を大幅に改善することが可能です。
5.健康教育・診断
健康教育は.冠動脈疾患のリハビリテーションを促進し.冠動脈疾患患者の健康を改善するための強力な手段です。 その目的は.患者が健康増進の知識を理解し.最終的には健康的な行動を確立できるようにすることです。 を.治療に最適な心身状態にすることで.冠動脈疾患の再発率や死亡率を低減し.冠動脈疾患患者のQOL（生活の質）を向上させます。 西洋医学では一般的に.冠動脈疾患の患者さんに対して.基礎知識.食事.運動.心理.薬物療法などの健康教育を.単独指導と集団指導の両方で行っています。 一方.中国医学では.心身を養うための食餌療法も重視されています。 冠動脈疾患の患者さんには弁証論治の原則に従って治療を行い.個人差に応じて食事の処方を使い分けています。
原則的には.淡白で.厚く脂っこいものを避け.五味の調和に気をつけ.魚を多く食べ.動物の内臓を食べないようにし.野菜や果物を多く食べるようにするとよいでしょう。例えば.痰が滞るタイプには茸桃核湯（茸と桃核）.気陰虚のタイプには人参冬粥（人参と舞茸）.心の気虚のタイプには人参呉鶏湯（人参と蓮と五鶏）.心の陰虚のタイプには志母白河薄味（志母と蓮）などが出されるようです。 高脂血症の方にはサンザシと菊のお茶.サンザシとハスの葉のお粥.糖尿病の方には葛根と冬瓜のスープなど.さまざまな病気の組み合わせによって治療食が提供されます。 健康教育や治療食を通じて.患者さんの冠動脈疾患に対する知識.生活習慣の乱れ.無理なダイエットなどが大きく変化・改善し.セルフケアへの意識が高まり.治療への協力意欲が高まりました。